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Fecha y Hora de Impresin: 19/02/2015 - 08:40
Certificado de Ingresos y Retenciones para Personas Naturales Empleados Ao Gravable 2013
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 4. Nmero de formulario
Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): DV: Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Otros Nombres
Razn Social
Cod Tipo dede documento
Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres
Periodo de la Certificacin Fecha de Expedicin Lugar donde se practic la retencin Cd Dpto. Cd. Ciudad/ Municipio
Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:
Nombre del pagador o agente retenedor
Certifico que durante el ao gravable de 2013 : Firma del empleado1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil quinientas (4.500) UVT ($120.785.000).2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.3. Mis ingresos brutos fueron inferiores a mil cuatrocientas (1.400) UVT ($37.577.000).4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de dos mil ochocientas (2.800) UVT ($75.155.000).5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($75.155.000)6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron los cuatro mil quinientas (4.500) UVT ($120.785.000).Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2013
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para el empleado que lo firme.
Pagos al empleado
Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo
Gastos de representacin
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidezOtros ingresos como empleado
Aportes obligatorios por salud
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales
Arrendamientos
Honorarios, comisiones y servicios
Intereses y rendimientos financieros
Enajenacin de activos fijosLoterias, rifas, apuestas y similares
Otros
Total de ingresos brutos
Concepto de los Ingresos Valor
Concepto de los aportes Valor
Datos a cargo del empleado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Totales:
Total retenciones ao gravable 2013
Item Identificacin de los bienes posedos Valor Patrimonial
1
2
3
4
5
6
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2013
Identificacin de las personas legalmente a cargo
C.C. o NIT Apellidos y Nombres ParentescoItem1234
890307400 - 1
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA MEDELLN
CC 71906257 PALACIO TAMAYO SERGIO ADRIAN
DE 2013 02 01 A 2013 11 27 2014 03 14 MEDELLIN 0 5 0 0 1
20,619,057
1,626,596
0
0
0
22,245,653
732,560
781,360
0
0