Fecha y Hora de Impresin: 19/02/2015 - 08:40

Certificado de Ingresos y Retenciones para Personas Naturales Empleados Ao Gravable 2013

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 4. Nmero de formulario

Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): DV: Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Otros Nombres

Razn Social

Cod Tipo dede documento

Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres

Periodo de la Certificacin Fecha de Expedicin Lugar donde se practic la retencin Cd Dpto. Cd. Ciudad/ Municipio

Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:

Nombre del pagador o agente retenedor

Certifico que durante el ao gravable de 2013 : Firma del empleado1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil quinientas (4.500) UVT ($120.785.000).2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.3. Mis ingresos brutos fueron inferiores a mil cuatrocientas (1.400) UVT ($37.577.000).4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de dos mil ochocientas (2.800) UVT ($75.155.000).5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($75.155.000)6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron los cuatro mil quinientas (4.500) UVT ($120.785.000).Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2013

NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para el empleado que lo firme.

Pagos al empleado

Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo

Gastos de representacin

Pensiones de jubilacin, vejez o invalidezOtros ingresos como empleado

Aportes obligatorios por salud

Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional

Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC

Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales

Arrendamientos

Honorarios, comisiones y servicios

Intereses y rendimientos financieros

Enajenacin de activos fijosLoterias, rifas, apuestas y similares

Otros

Total de ingresos brutos

Concepto de los Ingresos Valor

Concepto de los aportes Valor

Datos a cargo del empleado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido

Totales:

Total retenciones ao gravable 2013

Item Identificacin de los bienes posedos Valor Patrimonial

1

2

3

4

5

6

Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2013

Identificacin de las personas legalmente a cargo

C.C. o NIT Apellidos y Nombres ParentescoItem1234

890307400 - 1

UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA MEDELLN

CC 71906257 PALACIO TAMAYO SERGIO ADRIAN

DE 2013 02 01 A 2013 11 27 2014 03 14 MEDELLIN 0 5 0 0 1

20,619,057

1,626,596

0

0

0

22,245,653

732,560

781,360

0

0