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Enfoque diagnóstico
1
Gloria Rabanaque Mallén, MFYC
Ana Pagá Casanova, MIR-1 MFYC
Segorbe, 31 de Octubre de 2008
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Un caso histórico“Me sentía avergonzado de aquella enfermedad interna, casi
invisible, sin fiebre ni accesos, sin dolores de entrañas y cuyos
síntomas son una respiración algo más forzada…”
“Las escalinatas de la Acrópolis resultan casi insoportables para
un hombre que se sofoca al subir los peldaños del jardín”
“…dormido sentado más que acostado…”
“respiro mejor a orillas del mar”
2
“respiro mejor a orillas del mar”
“Me hice llevar en litera al Senado y pedí permiso para pronunciaracostado mi discurso”
“la inflamación de las piernas va en aumento”
“…ese sordo dolor en el pecho”
Publio Elio Adriano (76-138 DC),XV emperador romano.
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Qué vamos a tratar en esta sesión
1. Interés del tema
2. Qué es (y qué no es) disnea
3. Porqué hay disnea
3
4. Manejo inicial:
1. Disnea + gravedad
2. Disnea + no gravedad
3. Causas más frecuentes
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Disnea en el programa formativode MFYC del MSC:
Ítem que figura en problemas respiratoriosy en problemas cardiovasculares
Prioridad I (indispensable) en su manejodiagnóstico
4
diagnóstico
Responsabilidad
primaria en su manejo diagnóstico
terciaria en su manejo en situación deurgencia
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Frecuencia…
Queja presente en el 20 % de las consultas AP
2,7 % de las consultas en Urgencias
Entre el 6 y el 27 % de los adultos de 40-70 años
5
Entre el 6 y el 27 % de los adultos de 40-70 añosha tenido disnea alguna vez
40-50 % de los mayores de 60 años
Riesgo de muerte 1,7 a 2,0 veces mayor que PG
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y repercusión en la calidad de vida
Limitación en la actividad física (a veces en lasactividades básicas) y, como consecuencia,
Aislamiento social
6
Ansiedad
Insatisfacción con la vida / depresión
Adriano quiso poner fin a su vida…
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Un caso actual
Mujer de 68 años
que consulta por
7
‘DISNEA
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Exfumadora desde hace 5 años.
Procedía de otro centro de salud. Tomabahierro porque le habían diagnosticado ligeraanemia y a veces omeprazol por pirosis ysíntomas de RGE. Le habían dicho que teníahernia de hiato. No conocía otros antecedentesde interés.
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de interés.
HTA en tratamiento con amlodipino.
Cuidadora de su marido con E. Alzheimer y encasi todas las consultas iba comoacompañante.
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28 noviembre viene a consulta con sumarido y de paso plantea:
Se cansa al caminar y subir escaleras, senota algún pito al respirar y se le hinchan yenrojecen las piernas.
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enrojecen las piernas.
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el lenguaje de la disnea
“se cansa al caminar y subir escaleras…”
fatiga ahogo
tiene que pararse para respirar
sofoco
debilidad
¿qué querrá decirnosexactamente?
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debilidad
cansancio
falta de aire
cuesta respirar
el pecho cerrado
respiración superficial
exactamente?
¿será disnea?
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¿Qué es disnea?
Etimológicamente
dys- gr.: dificultad
pneu- gr.: respirar
American Thoracic Society:
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American Thoracic Society:
“Experiencia SUBJETIVA de MALESTAR ocasionado porla respiración que consiste en sensacionescualitativamente distintas que varían en intensidad. Estaexperiencia deriva de interacciones entre múltiplesfactores fisiológicos, psicológicos, sociales yambientales, que pueden inducir de forma secundariarespuestas fisiológicas y de comportamiento.”
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Resumiendo:
Percepción anormalmentedesagradable de la respiración
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desagradable de la respiración
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Síntomas que se pueden confundircon disnea… Disnea fisiológica:
ejercicio
embarazo
hipercapnia por reinhalación
A qué más llaman algunos pacientes “fatiga”
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A qué más llaman algunos pacientes “fatiga” Tos
Opresión torácica
Dolor o molestias de la artrosis, arteriopatías…
Astenia
Depresión
…
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Entonces, la disnea es un SÍNTOMA
Que a veces se acompaña de alteracionesdel patrón respiratorio…
Pero que no tiene porqué tener una
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Pero que no tiene porqué tener unaexpresión externa que permita objetivarlay medirla…
¡y que por lo tanto no hay que confundircon signos!
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Signos que a veces se identifican comodisnea…
el trabajo respiratorio aumentado
insuficiencia respiratoria
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hiperpnea
taquipnea
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¿Por qué hay disnea?
Desequilibrio entre demanda de ventilación y capacidad derespuesta
Algo falla en algún nivel del control de la respiración
¡No olvidar que la respiración puede ser reguladavoluntariamente!
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voluntariamente!
Otros factores que contribuyen:
Contexto situacional
Comportamiento
Habilidad del paciente para describir la sensación
Umbral de sensibilidad del paciente
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Frente a una disnea…
Lo primero,
descartar gravedad,
decidir si derivar
y qué hacer
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Si no es grave,
historiar, cuantificar,
presunción diagnóstica
y tratamiento
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Signos/Síntomas indicativos de gravedad Alteración consciencia
Agitación psicomotriz
Imposibilidad de toser o hablar
Hemodinamica inestable
Signos de insuficiencia respiratoria > 30 rpm o bradipnea
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> 30 rpm o bradipnea
>125 lpm
cianosis
estridor
tiraje, musculatura accesoria, incoordinación toraco-abdominal
SaO2 < 90%
AP: Disminución difusa del MV o silencio
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Síntomas asociados que sugierenpatología grave:
Ortopnea
Dolor torácico
Cortejo vegetativo
Síncope
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Síncope
Fiebre
Expectoración
Transtornos neuropsíquicos
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Causas frecuentes de disnea grave
Crisis grave de Asma
Edema Agudo de Pulmón
Obstrucción de vía aérea
TEP
Síndrome de distrés respiratorio
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Síndrome de distrés respiratorio
Neumotórax a Tensión
Volet costal
Cardiopatía Isquémica
Shock
Arritmias
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Qué hacer frente a una disnea grave
Soporte vital
Tratamiento de la causa según sospecha
Medidas generales: Reposo
Valorar postura corporal
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Valorar postura corporal
OXIGENO
mascarilla Venturi 24-28% en IRC agudizada
mascarilla Venturi 50% o reservorio 100% en IRA
Vía venosa: Glucosa 5% 500cc (7 gotas/min)
Traslado a hospital
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Aproximadamente la mitad de lascausas de disnea se puedenaveriguar a partir de la historiaclínica y la EF…
Una vez descartada gravedad…
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clínica y la EF…
…y el 80%, añadiendo unaradiografía de tórax
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Anamnesis
Antecedentes, exposiciones…
Grado de disnea
Disnea basal
Presentación en el tiempo: aguda o crónica;continua o intermitente; predominio nocturno…
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continua o intermitente; predominio nocturno…
Fase de la respiración más afectada
Circunstancias influyentes: desencadenantes,posición, esfuerzos…
Síntomas acompañantes (incluyendo síntomas deansiedad o depresión)
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grado de disnea:
Habíamos quedado en que la disnea esun síntoma…
En este caso… ¿cómo medirla u
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En este caso… ¿cómo medirla uobjetivarla?
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Con las ESCALAS DE DISNEA
Algunas tratan de OBJETIVAR unsíntoma:
Escala de disnea del Medical Research Council /
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Escala de disnea del Medical Research Council /modificada por la American Thoracic Society,
NYHA (disnea cardiaca)
IDB Índice de disnea basal de Mahler…
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EL PROBLEMA:
El paciente puede tener un grado dedisnea “objetivable” bajo...
…pero percibir dificultad para respirar!!!
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…pero percibir dificultad para respirar!!!
O al contrario: presentar un grado dedisnea importante sin ser consciente deello (enfermedades crónicas)!!!
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Por eso son útiles las escalas que midenla percepción SUBJETIVA del pacientede su disnea:
Escala de disnea de Borg
MSD modified dyspnea scale
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Escalas visuales-analógicas, parecida ala del dolor
Pueden ser usada antes y después delejercicio y del tratamiento paracuantificar la mejoría…
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Escala de disnea de Borg
0 sin disnea
1 muy leve
2 leve
3 moderada0 10
28
3 moderada
5 severa
7 muy severa
10 máxima
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También sería interesante medir elimpacto sobre la calidad de vida:
SF-36
Perfil de salud de Nottingham
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Perfil de salud de Nottingham
Cuestionario de la EPOC (CRQ)
Cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ)
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Exploración física y complementarias
EF: Nivel de consciencia, actitud del paciente,ACP, buscar signos de ICC, hipoperfusión…
EC:
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Pulsioximetría
ECG
TA
Temperatura
Glucemia
RX tórax si posible
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Nuestra paciente, el 28 de noviembre…
Se cansaba al caminar y subir escaleras Se notaba algún pito al respirar Todo esto, gradualmente Se le hinchaban y enrojecían las piernas.
AC: soplo sistólicoAP: algún roncus aislado y disminución de MV
31
AP: algún roncus aislado y disminución de MVgeneralizado.
Edemas en piernas (atribuible a amlodipino?) Se solicita ECG (con trazado dentro de lo
normal), analítica. Se la cita para valoración
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Causas frecuentes de disnea AGUDA
Cuerpo extraño / Edema de glotis
Asma / EPOC reagudizado / Inhalación de gases
Atelectasia / Neumonía
TEP
SDRA
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SDRA
Derrame pleural / Neumotórax
EAP
Contusiones / Frx costales / Volet costal
Psicógena
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Causas frecuentes de disnea CRÓNICA
Origen cardiopulmonar en 2/3 de las veces
Asma
ICC
EPOC
33
EPOC
Neumonía
Isquemia cardiaca
Enf intersticiales pulmonares
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Causas un poco más raras de disnea
Enfermedades del pericardio Rinitis alérgica Enfermedades neuromusculares Malformaciones arteriovenosas Obesidad Hernias diafragmáticas
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Hernias diafragmáticas Anemias ERGE Sd de fatiga crónica Enfermedades tiroideas Malnutrición …
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Causas de disnea terminal
Condiciones psicológicas: ansiedad,depresión
Efectos directos del tumor: obstrución,atelectasia, parálisis nervios…
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atelectasia, parálisis nervios…
Efectos indirectos del tumor: anemia,derrame pleural, neumonía…
Efectos secundarios de los ttos:neumonitis, fibrosis…
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Tratamiento
Una vez se conoce la causa etiológico
Existen tratamientos sintomáticos (disneaterminal)
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terminal)
Medidas no farmacológicas
Corticoides
Ansiolíticos
Sedación
Oxigenoterapia…
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¿Cuándo derivar?
Necesidad de observación o de controlmédico en las siguientes 24h si no es posible
Patología no vital que requiera estudio ytratamiento no disponibles en AP
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tratamiento no disponibles en AP
No mejora con tratamiento
Precisa continuar tratamiento con mediosinexistentes en centro de salud
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¿os acordáis de nuestrapaciente?
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30 de noviembre acude deurgencia por:
Disnea intensa a pequeños esfuerzossobre todo al agacharse y según en quéposturas. Casi no puede hablar.
AP disminución de murmullo
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AP disminución de murmullogeneralizado. Se ausculta en camposmedios borboteo, a modo de crepitantesde gran burbuja.
Se solicita RX de torax urgente.
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Se deriva al hospital :
Niveles hidroaéreos, bulla en siluetacardiaca.
Hernia hiatal gigante mixta quecomprime ambos campos pulmonares,
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comprime ambos campos pulmonares,incarcerada con posible braquiesófagoasociado. Terciarismo esofágico.
Insuficiencia respiratoria secundaria.
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Intervención quirúrgica:
Plicatura de pilares diafragmáticos
Funduplictura tipo Floppy Nissen
RESOLUCIÓN DE DISNEA
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RESOLUCIÓN DE DISNEAPOR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SECUNDARIA APROBLEMAMECÁNICO DE COMPRESIÓN H.
HIATAL
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Conclusiones
La disnea es un síntoma
Interesante cuantificarlo con escalas“objetivas” y subjetivas
Importante descartar contexto de gravedad
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Importante descartar contexto de gravedad
Muy diversas causas… algunas insólitas…!
Adriano murió por su ICC
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