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La relación médico-paciente
La «dignidad» de la persona y el
tratamiento del horizonte deesperanza
Barbara Andrade, Universidad Iberoamericana, México
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La persona
• normalmente concebimos a la persona comoun «sujeto» que se posee a sí mismo y quedispone libremente de sí mismo
• en este sentido decimos que la persona esautónoma
• una y otra vez se insiste en que es unaobligación ética respetar la autonomía de la persona
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La persona
• esta concepción de la persona no tiene encuenta factores importantes:
• 1. que la persona en estado crítico quizá no
pueda ejercer su autonomía• 2. que no tenga la educación suficiente para
entender su cuadro médico y las impli-caciones de las intervenciones que se le proponen
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La persona
• 3. que no pueda ejercer su autonomía acausa de un deterioro mental grave
• 4. que esté dependiente del punto de vista
de sus familiares, que puede ser
• a) interesado
• b) poco informado
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La persona
en estas situaciones, ¿son suficientes lossiguientes procedimientos?:
• 1. ¿el «consentimiento informado»?
• 2. ¿el esfuerzo del médico por informar al paciente y a sus familiares de manera clara
y comprensible?• 3. ¿reconstuir lo que el paciente hubiera
querido en estado sano?
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Un dilema ético
puede surgir un dilema ético entre:
• respetar la autonomía del paciente• y el juicio médico profesional sobre el tipo
y la necesidad o oportunidad de una inter-
vención
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Indicadores para una solución
• 1. cambiar el concepto de persona• a) ajustarlo más a la realidad exis-tencial
• b) quitarle su carácter exclusivamente racional
• c) destacar la relacionalidad: cada persona se
realiza en sus interrelaciones personales y en su
propio ambiente sociocultural• 2. entonces es clave la relación médico-
paciente
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La descripción del «respeto»
• “El respeto al paciente se logra por lareciprocidad, comunicación y preocu- pación”
• “no se demuestra por el «consentimientoinformado», sino por la respuesta atenta ysensible a los matices de la conducta del paciente, sea verbal o no-verbal”(Kaplan & Sadock, Sinopsis of Psychiatry, Lippincott Williams &Wilkins, 8a ed., Baltimore 1998, 1323)
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La descripción del «respeto»
• se puede, por ejemplo, ante un paciente concáncer, introducir en el diálogo una palabrasugestiva como «situación algo seria» o«complicación» o, ante la demencia, un «déficitcognoscitivo
• luego dejarse guiar por la reacción del paciente para apreciar si es capaz de asimilar el diagnóstico
• poner atención en las preguntas que el pacientehace o no hace
• dejar abierta la posibilidad de información másdirecta conforme se vaya desarrollando el diálogo
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Reformular el concepto de
persona
• la persona es alguien presente a sí mismo;es «autopresencia»
• esto es válido aun para la persona en estado
crítico o demente• es el concepto más incluyente
• incluye no sólo la razón y el juicio, sinotambién las emociones: confianza, miedo,desesperación, confusión, agradecimiento ...
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La persona es pregunta
• 1. la persona es pregunta por sí misma:quiere saber quién es
• 2. necesita preguntar a los demás por su
propia identidad: siendo pregunta, no puedecontestarse a sí misma
• 3. solo puede preguntar por su identidad alos que están allí, en el ambiente delhospital
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La persona es esperanza
• cada persona espera de los demás a sualrededor la respuesta a su pregunta por suidentidad:
• ¿soy alguien que les interesa?• ¿soy alguien con quien vale la pena llevar
una relación interpersonal?• la persona es esperanza de una respuestaconstructiva, comprensiva y esperanzadora
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La persona: autopresencia-
esperanza
• la persona es autopresencia que espera unarespuesta sobre su identidad que solo los
demás le podemos dar
• por eso: es autopresencia-esperanza
• esto vale para todos: paciente, personal
médico, familiares, amigos
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La identidad esperada
• todos vivimos de las identidades que otros nos handado y que hemos convertido en propias: nos lasapropiamos
• que alguien es buen médico no lo sabe por sudiploma, sino por el reconocimiento de pacientes ycolegas
• que alguien es un paciente cooperador, lo sabe porel reconocimiento del personal médico
• en cada caso, el reconocimiento estimula y
aumenta las capacidades de la persona
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La dignidad de la persona
• la dignidad de la persona pertenece a su identidad
• no puede poseerla por sí misma, porque tampoco
posee su identidad por sí misma
• lo único que le es propio a cada uno es serautopresencia-esperanza
• entonces: tanto la dignidad como la identidad son
como un regalo de los demás, que luego nos
apropiamos
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La dignidad de la persona
• si la dignidad – ligada a nuestra identidad – es un regalo que nos apropiamos, es unaspecto central de nuestras relaciones
interpersonales• necesitamos esperar que se nos dé – es
objeto de nuestra esperanza
• también esto vale para el personal médico y para los pacientes
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La dignidad de la persona
• si la persona tuviera su dignidad en y por sí
misma, habría un problema: en los pacientes más
destituidos y dependientes – y sobre todo en los
pacientes con demencia – su dignidad no se ve• tampoco se ve su autonomía. Dignidad y
autonomía se quedarían en un mero abstracto.
Entonces: ¿cómo la respetamos? ¿En virtud dequé?
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La dignidad de la persona
• otro ejemplo es el reverso del puntoanterior:
• el médico podría atribuirse, en virtud de su
competencia profesional, una dignidad queno le corresponde. El resultado sería:
• el autoritarismo en su trato con el paciente
• una actitud de condescendencia e indi-ferencia
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La dignidad de la persona
• lo que pertenece a cada persona en cuantotal es el fundamento de su dignidad: elhecho de que es autopresencia-esperanza
• volvamos a que el regalo recíproco de ladignidad es un aspecto central de lasrelaciones interpersonales:
• es el aspecto central de la relación médico- paciente
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La dignidad de la persona y
la relación médico-paciente
• la dignidad del paciente, independien-temente de las condiciones en que esté, es
un regalo que el personal médico le da
• pero: sólo al dar el regalo de la dignidad al
paciente, médicos y enfermeras tienen
acceso a su propia dignidad – que tambiénreciben en forma de regalo
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La relación médico-paciente
• 1. no es solo profesional, sino también humana
• 2. en ella se juega la dignidad de cada uno
• 3. se desarrolla en la esperanza de poder curar y de
ser curado
• 4. necesita de empatía, confianza, compasión y
sensibilidad
• 5. es desigual en términos profesionales, no en
términos humanos
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Relación médico-paciente y
autoexigencia ética• darse mútuamente el regalo de la dignidad es igual
a la relación médico-paciente
• es también la autoexigencia ética sin la cual estarelación no se configura
• la autoexigencia ética no es una norma: no puedeser impuesta y su no-cumplimiento no puede ser
sancionado, porque no puede ser evaluado entérminos objetivos o legales
• lleva a un aprendizaje mutuo y compartido
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Relación médico-paciente y
autoexigencia ética
• no lograr el proceso de aprendizaje mutuo y
compartido puede llevar al paciente a la
desesperación, a la depresión o a interrumpir el
tratamiento• al médico lo puede llevar a la instrumentalización
del paciente
• el precio por no actuar conforme a la auto-
exigencia ética es truncar el propio crecimiento
personal y/o profesional
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El horizonte de esperanza
• habíamos dicho que la persona es auto- presencia-esperanza: está presente a sí mis-ma y es esperanza
• se desarrolla, en interrelación con losdemás, dentro de un mundo cultural y socialconcreto – en «su» mundo propio
• este mundo concreto es igual a su horizontede esperanza
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El horizonte de esperanza
• los «valores» éticos que tenemos configurannuestro horizonte de esperanza
• son indicadores de cómo percibimos nuestra
realidad
• no podemos percibir nada que esté fuera de
nuestro horizonte de esperanza, porque nollega a ser real para nosotros
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El horizonte de esperanza
• por esto es imposible – y tampoco es ético – imponer al paciente o al médico valores derivadosde otro horizonte de esperanza
• éste es el presupuesto para intentar resolver el posible dilema ético entre la «autonomía» del paciente y el juicio profesional del médico (cf.diapositiva 6)
• en muchos casos se tendrán que negociar lasemociones y convicciones (a veces religiosas)asociadas con el horizonte de esperanza
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El horizonte de esperanza
• a causa de la enfermedad y de la depen-dencia que genera, la relación médico-
paciente ocupa el centro del horizonte de
esperanza del paciente
• porque está ligado a la percepción de cada
uno, el horizonte de esperanza es relativo: puede encogerse por la enfermedad; puede
ampliarse por experiencias constructivas
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El horizonte de esperanza
y la terapia
• el horizonte de esperanza es el mundo propio en el que vive cada uno
• por eso, el horizonte de esperanza es ineli-
minable• la autoexigencia ética implica modificar,
proteger y fortalecer el horizonte deesperanza
• ésta es la tarea de toda terapia
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El horizonte de esperanza
y la terapia
• en el horizonte de esperanza se encuentran no solo
los valores, sino también los «objetos de deseo»
del paciente y del médico
• estos objetos pueden ser reales, posibles o ficticios• la terapia consiste en reevaluar los objetos reales,
enfatizar los objetos posibles y cuestionar los
objetos ficticios – algo que es particularmenteobvio en todas las formas de psicoterapia
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Relación médico-paciente
y horizonte de esperanza
• el médico desarrolla su autoridad dentro del
horizonte de esperanza del paciente – nunca
directamente sobre la persona «autopresencia» a la
que pertenece la autonomía• dentro del horizonte de esperanza se desarrolla
también la dignidad de cada uno
• el horizonte de esperanza y la dignidad del médicoy del paciente se condicionan mutuamente
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Implicaciones para la
información al paciente• es obligación del médico informar al paciente
sobre su estado, pero esta información nunca esneutra
• le concierne al paciente en el centro de suhorizonte de esperanza
• es expresión de una relación de otorgamientomutuo de dignidad
• no puede eliminar el horizonte de esperanza sinotan solo modificarlo – ayudar al paciente para que
lo modifique él mismo (cf. diapositiva 9)
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horizonte de
esperanza
P
esperanza
autopresencia
búsqueda
de
identidad
tú, demás
mundo social
dignidad
=
religados a la autopresencia
cultura
valores
actuación
psicosocial