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COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS
Complicaciones Agudas
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Dr. Zelaya García
Frecuencia de Hipoglucemia
•D. M. 2•Metformina: 3.3%• Sulfonilureas: 3.3%• Insulina: 11.2%
•D. M. 1• Insulina: 65%
Dr. Zelaya GarcíaThe United Kingdom Prospective DiabetesStudy Group: Diabetes 44:1249–1258, 1995
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: NEngl J Med 329:977–986, 1993
Hipoglucemia: Causas
• Retraso u omisión de comidas• Ejercicio mayor del habitual• Error en la dosis de
antidiabéticos orales o insulina.• Ingestión de alcohol• Insuficiencia renal• Insuficiencia hepática
Dr. Zelaya García
Síntomas de Hipoglucemia
•Autonómicos:• Adrenérgicos• Temblor• Palpitaciones• Ansiedad
• Colinérgicos• Sudor• Hambre• Parestesias
Towler DA et al: Diabetes 42:1791–1798, 1993
Síntomas de Hipoglucemia
•Neuroglucopénicos:• Debilidad• Confusión• Cambios conductuales• Convulsiones• Pérdida de la conciencia• Daño cerebral•Muerte
McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001
Signos de Hipoglucemia
•Hipotermia•Palidez•Diaforesis•Taquicardia•Hipertensión•Déficit neurológico focal
transitorio
McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001
Diagnóstico de Hipoglucemia•Tríada de Whipple:• Síntomas compatibles
con hipoglucemia.• Glucosa plasmática baja.• Resolución de síntomas
al subir glucemia a lo normal.
Dr. Zelaya GarcíaAdaptado de las Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Dr. Zelaya García
Hipoglucemia: Tratamiento
•20-25 g de glucosa oral o intravenosa.•Refrigerio•Glucagon 1 mg vía
subcutánea o intramuscular.• Líquidos glucosados de
mantenimiento.
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Cryer PE et al: Diabetes care, 26(6):1908, 2003
Crisis hiperglucémicas
• Cetoacidosis diabética• Estado hiperosmolar
hiperglucémico
Dr. Zelaya García
Cetoacidosis Diabética
Dr. Zelaya García
Hiperglucemia Acidosis
Cetosis
Med Clin North Am 79:9-37, 1995.
Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
• Osmolaridad efectiva >320 mOsm/Kg• Hiperglucemia >500 mg/dL• Acidosis/Cetosis variable
Dr. Zelaya García Diabetes Rev 2:115-126, 1994.
Patogénesis
Dr. Zelaya García
INSULINA
GLUCAGÓN
CATECOLAMINAS
CORTISOL
HORMONA DECRECIMIENTO
Endocr Clin North Am, 1993.
Resultado:
Dr. Zelaya García
Glucogenolisis gluconeogénesis/ cetogénesis Utilización de glucosa
LipólisisÁCIDOSGRASOSLIBRES
GLUCEMIACETOÁCIDOS
Consecuencias:
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H2O
H+
K+
Factores precipitantes
Dr. Zelaya García
Infección 37%Terapia 21%Drogas 10%C. Endocr. 8%Pancreatitis 5%I.A.M. 5%Desconocida 14%
Endocr Clin North Am, 1993.
Diagnóstico
•Historia y Examen Físico• Laboratorio
Dr. Zelaya García
Síntomas
• Poliuria• Polidipsia• Pérdida de peso• Fatiga• Anorexia• Vómitos• Dolor Abdominal• Calambres
Dr. Zelaya García
Exploración física
• Deshidratación• Hipotensión• Taquicardia• Mucosas secas
• Hiperventilación• Aliento cetónico• Deterioro del estado de
Conciencia
Dr. Zelaya García
Criterios diagnósticos
Leve Moderado Severo EHH
Glucosa > 250 > 250 > 250 > 600
pH 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00 > 7.30
HCO3= 15 - 18 10 - 14 < 10 > 15
Cetonas Positivas Positivas Positivas Leve
Osmolarid Variable Variable Variable > 320
Anion gap > 10 > 10 > 12 Variable
Sensorio Alerta Somnolient Estupor Estup/coma
Dr. Zelaya García Diabetes Care 24(1):131, 2001.
Cálculos críticos:
Osmolaridad sérica efectiva:
2 [ Na+ ] + Glucosa 18
Anion gap:
[ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3─ ]
Sodio corregido:
[ Na+ ] + 1.6 [ ( Glucosa – 100 ) / 100 ]
Dr. Zelaya García Diabetes Rev 2:115-126, 1994.
Tratamiento
Corrección de:• Deshidratación• Hiperglucemia• Desbalance electrolítico
Dr. Zelaya García
Líquidos y electrolitos
1. Shock: NaCl 0.9% 15-20 cc/Kg/h
2. Hipotensión: NaCl 0.45-0.9% 4-14 cc/Kg/h
3. Glucemia ~ 250: NaCl 0.45% en Dextrosa 5% 150-250 cc/hora
4. Potasio:20-30 mEq/L
Dr. Zelaya García Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004
Insulinoterapia
•Verificar Potasio > 3.3 mEq/L
•Cetoacidosis leve: IV, IM, SC.•Cetoacidosis
moderada/severa: IV
Dr. Zelaya García Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004
Insulinoterapia
•¿Bolus?: 0.15 UI/Kg• Infusión: 0.1
UI/Kg/hora•Al bajar glucemia a 250
mg/dL: 0.05 UI/Kg/hora•Traslape con Insulina SC
Dr. Zelaya García
Insulina Subcutánea
• Impregnación: 0.4-0.6 UI/Kg•Continuación: 0.1
UI/Kg/hora
Dr. Zelaya García Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004
Ajuste de Insulinoterapia
•Glucemia•Hidratación
Dr. Zelaya García
Bicarbonato
pH DOSIS
> 7.00 NO BICARBONATO
6.90 – 7.00 44.6 mEq (50 cc) + H2O 200 cc en 2 hs.
< 6.90 89.2 mEq (100 cc) + H2O 400 cc en 4 hs.
Dr. Zelaya García Adaptado de Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004
Fosfato
•Disfunción cardíaca•Anemia•Depresión respiratoria•PO4
─ < 1 mg/dL
Dr. Zelaya García Diabetes Care 24(1):131, 2001.
Monitoreo
•Cada hora:• Glucemia capilar
•Cada 2-4 hs:• Glucemia central• Electrolitos• Osmolaridad• pH (venoso)
Dr. Zelaya García
Flujograma
Fecha y hora Glucometría Insulina Firma
Dr. Zelaya García
¡¡OJO!!
La resolución de la hiperglucemia NO
EQUIVALE a la resolución de la
cetoacidosis
Dr. Zelaya García
Criterios de resolución CAD
•Glucemia < 200•Bicarbonato> 18•pH > 7.30•Anion gap < 10
Dr. Zelaya García
Insulina de mantenimiento
•Diabéticos conocidos:• Dosis previa
•Diabéticos sin diagnóstico previo:• 0.5-1.0 UI/Kg• Requerimientos de 24
horas
Dr. Zelaya García
Complicaciones
•Hipoglucemia•Hipokalemia•Hiperglucemia•Hipernatremia•Hipercloremia
Dr. Zelaya García
Complicaciones
•Edema cerebral•Hipoxemia•Edema pulmonar no
cardiogénico
Dr. Zelaya García
Prevención
• Educación apropiada• Acceso adecuado a
atención médica• Asistencia durante
enfermedades intercurrentes•Mejoría de condición
económica• Etc, etc, etc…
Dr. Zelaya García
¡Gracias!
Dr. Zelaya García