Repblica Argentina

PROVINCIA DEL CHUBUT

Ministerio de Educacin

DECLARACIN JURADA

de familiares consanguneos y parientes afinesArtculo N 23 Inciso b

Completar cada casillero con letra en IMPRENTA MAYSCULA. DECLARO BAJO JURAMENTO que los nombrados a continuacin conforman mi grupo Familiar siendo Parientes Consanguneos de 1 y 2, Parientes consanguneos de 3 (solo aquellos que forman parte del grupo conviviente), Parientes afines de 1 y excepcionalmente otras personas sin filiacin directa, que puedan necesitar de mi atencin, con el debido Informe Judicial o actuacin ante Juez de Paz, bajo los trminos del artculo N 23 Inciso b del Rgimen de Licencias. DECLARO tambin conocer las sanciones penales y administrativas por falsa declaracin.Apellido y NombreLE LC DNI - CIVnculoConviviente o No convivienteLocalidad

LUGAR Y FECHA:

Firma del declarante

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Aclaracin de la firma

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N de DNIColegio Pcial. N 7718

TE: 4-447150

colegiosecundario7718@gmail.com