declaración jurada familiares
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Para realizar la declaración jurada de familiares a cargo.TRANSCRIPT
Repblica Argentina
PROVINCIA DEL CHUBUT
Ministerio de Educacin
DECLARACIN JURADA
de familiares consanguneos y parientes afinesArtculo N 23 Inciso b
Completar cada casillero con letra en IMPRENTA MAYSCULA. DECLARO BAJO JURAMENTO que los nombrados a continuacin conforman mi grupo Familiar siendo Parientes Consanguneos de 1 y 2, Parientes consanguneos de 3 (solo aquellos que forman parte del grupo conviviente), Parientes afines de 1 y excepcionalmente otras personas sin filiacin directa, que puedan necesitar de mi atencin, con el debido Informe Judicial o actuacin ante Juez de Paz, bajo los trminos del artculo N 23 Inciso b del Rgimen de Licencias. DECLARO tambin conocer las sanciones penales y administrativas por falsa declaracin.Apellido y NombreLE LC DNI - CIVnculoConviviente o No convivienteLocalidad
LUGAR Y FECHA:
Firma del declarante
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Aclaracin de la firma
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N de DNIColegio Pcial. N 7718
TE: 4-447150