CUESTIONARIO A RELLENAR POR LAS FAMILIAS

Nombre: .................................................................................................................

Fecha de nacimiento: ...........................................................................................

Número de hermanos: ..........................................................................................

Lugar que ocupa: ...................................................................................................

Estudios: Madre .....................................................................................................

Padre: .....................................................................................................

Profesión: Madre: ...................................................................................................

Padre: ....................................................................................................

Fecha de recogida de datos: .................................................................................

¿Cómo fue el embarazo y el parto? .......................................................................

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Enfermedades:

¿Ha sufrido alguna hospitalización? .............................................................

Causa ...............................................................................................................

Enfermedades que ha tenido ........................................................................

¿Es alérgico a algún medicamento? ............................................................

Alimentación: ¿Cóme solo? ....................................................................................................

Alimentos que más le gustan ..........................................................................

Alimentos que menos le gustan ......................................................................

¿Tiene alergia a algún alimento? ...................................................................

Sueño: ¿Duerme siesta normalmente? ......................................................................

¿Ha observado alguna cosa especial referente al sueño? .........................

Juego: Juegos que le gustan .......................................................................................

¿Le gusta jugar con otros niños? ...................................................................

Considera a su hijo ¿nervioso o tranquilo? ...................................................

Observaciones: