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cuestionario a rellenar por las familia1

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CUESTIONARIO A RELLENAR POR LAS FAMILIAS Nombre: ................................................................................................................. Fecha de nacimiento: ........................................................................................... Número de hermanos: .......................................................................................... Lugar que ocupa: ................................................................................................... Estudios: Madre ..................................................................................................... Padre: ..................................................................................................... Profesión: Madre: ................................................................................................... Padre: .................................................................................................... Fecha de recogida de datos: ................................................................................. ¿Cómo fue el embarazo y el parto? ....................................................................... ..................................................................................................................................... Enfermedades: ¿Ha sufrido alguna hospitalización? ............................................................. Causa ............................................................................................................... Enfermedades que ha tenido ........................................................................ ¿Es alérgico a algún medicamento? ............................................................ Alimentación: ¿Cóme solo? .................................................................................................... Alimentos que más le gustan .......................................................................... Alimentos que menos le gustan ...................................................................... ¿Tiene alergia a algún alimento? ................................................................... Sueño: ¿Duerme siesta normalmente? ...................................................................... ¿Ha observado alguna cosa especial referente al sueño? .........................

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Page 1: Cuestionario a rellenar por las familia1

CUESTIONARIO A RELLENAR POR LAS FAMILIAS

Nombre: .................................................................................................................

Fecha de nacimiento: ...........................................................................................

Número de hermanos: ..........................................................................................

Lugar que ocupa: ...................................................................................................

Estudios: Madre .....................................................................................................

Padre: .....................................................................................................

Profesión: Madre: ...................................................................................................

Padre: ....................................................................................................

Fecha de recogida de datos: .................................................................................

¿Cómo fue el embarazo y el parto? .......................................................................

.....................................................................................................................................

Enfermedades:

¿Ha sufrido alguna hospitalización? .............................................................

Causa ...............................................................................................................

Enfermedades que ha tenido ........................................................................

¿Es alérgico a algún medicamento? ............................................................

Alimentación: ¿Cóme solo? ....................................................................................................

Alimentos que más le gustan ..........................................................................

Alimentos que menos le gustan ......................................................................

¿Tiene alergia a algún alimento? ...................................................................

Sueño: ¿Duerme siesta normalmente? ......................................................................

¿Ha observado alguna cosa especial referente al sueño? .........................

Page 2: Cuestionario a rellenar por las familia1

Juego: Juegos que le gustan .......................................................................................

¿Le gusta jugar con otros niños? ...................................................................

Considera a su hijo ¿nervioso o tranquilo? ...................................................

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