José Sanfélix Genovés/Vicente Giner RuizGrupo de reumatología de la SVMFIC
Cuarto curso de Actualización en Habilidades Médicas y de Enfermería. 2012-2013Servicio de Medicina InternaHospital Verge dels LlirisAlcoy , 31-1-2013
¿Sabías qué en osteoporosis?
¿A quién tratar y con qué tratar?
Presentación:Vicente Giner Ruiz, Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante
Contenido:José Sanfélix, Vicente GinerCon la colaboración:Carlos Fluixá, Antonio Fuertes
Grupo de Trabajo de ReumatologíaSociedad Valenciana de Medina de Familia y Comunitaria (SVMFIC)
José Sanfélix Genovés/Vicente Giner RuizGrupo de reumatología de la SVMFIC
1. Aplicar medidas preventivas a toda la población
2. Identificar a quienes tienen riesgo de fracturarse
3. Descartar el origen secundario
4. Considerar el riesgo individual de fractura y decidir a quién trato (umbral de intervención)
5. Escoger el fármaco para tratar
6. Durante cuánto tiempo trato
7. Cómo lo sigo
Osteoporosis: secuencia de manejo
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Factores de riesgo de fractura Mujer Edad: mayor de 65 años en mujeres y 70 en hombres Fractura osteoporótica previa
Historia de fractura osteoporótica en familiar de primer grado IMC < 20 Kg/m2 Riesgo alto de caída Baja masa ósea Menopausia precoz Artritis reumatoide y otras enfermedades Corticoides y otros fármacos
Modificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
Kanis, 2008; NOF, 2008; SEIOMM, 2008
2. Identificar pacientes con riesgo de fracturarse
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Fractura osteoporótica previa: Vertebral
Sospecharla: por la clínica
Verla
Medirla
Rx simple, antero posterior y lateral, de:•Columna dorsal (centrada en D8)•Columna lumbar (centrada en L2)
BA
A - B A
X 100 = %
(% que B es menor que A)Extraida de: :Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
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Radiografía simple, antero posterior y lateral, de:
Columna dorsal (centrada en D8)
Columna lumbar (centrada en L2)
Fractura osteoporótica previa: Vertebral
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Baja masa ósea
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Jhonell, 2005
Edad y baja masa ósea
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Incidencias de las fracturas vertebrales, de muñeca y de cadera en mujeres
Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4ª edición, 1999
50 60 70 80
40
30
20
10
Vertebrales
Muñeca
Edad (años)
Inci
den
cia
anu
al p
or
100.
000
mu
jere
s
Cadera
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Valorar / cuantificar el riesgo individual de fracturaValorar / cuantificar el riesgo individual de fractura
¿¿A quién deberíamos tratar ??
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Escalas cuantitativasEscalas cuantitativas
•Riesgo absoluto a 5-10 años.
•Calculado en base a lo valoración de varios factores de riesgo y a la fuerza de su asociación con la fractura osteoporótica.
En base a la probabilidad de fractura:
Valorar / cuantificar el riesgo individual de fracturaValorar / cuantificar el riesgo individual de fractura
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Escalas cuantitativasEscalas cuantitativas
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp
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NO ESTÁ VALIDADO EN ESPAÑA
Escalas cuantitativasEscalas cuantitativas
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QFractureScore www.qfracture.org
(Hippisley-Cox , 2012).
Edad 30-100 años
Escalas cuantitativasEscalas cuantitativas
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QFractureScoreDisponible en: www.qfracture.org
Escalas cuantitativasEscalas cuantitativas
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Cinco razones para no utilizar una escala cuantitativa
1. Excepto el FRAX basadas en poblaciones distintas de las nuestras
2. El FRAX utiliza población española pero no representativa
3. Algunos factores muy fuertemente asociados a las Fx ausentes en la mayor parte de las escalas
4. Escalas no validadas5. Umbrales de intervención no establecidos en nuestro
medio
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En base al juicio clínico:
•Valoración conjunta de factores mayores de riesgo de fractura osteoporótica
•Valoración de la fuerza de asociación de los FR y la fractura osteoporótica (literatura)
•Sin cálculo numérico de la probabilidad de fractura
Escalas no cuantitativas
Valorar / cuantificar el riesgo individual de fracturaValorar / cuantificar el riesgo individual de fractura
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<65 añosDMO
> 65 años
Aplicar medidas preventivas a todosNo TF
Osteopenia
(DMO entre –1 y –2´5 DE)
Aplicar medidas preventivas a todos En general, no TF.
Considerar TF si puntuación T es menor de -2 DS asociada a otros factores de riesgo de fractura:
A mayor edad mayor riesgo
Antecedentes maternos de FO
Bajo peso (IMC < 20 Kg/m2)
Riesgo alto de caída
Valorar TF conjuntamente con el paciente, esencialmente cuanto menor sea la DMO y sobre todo si presentan además:
Antecedentes maternos de FO
Bajo peso (IMC < 20 Kg/m2)
Riesgo alto de caída
Osteoporosis
(DMOpor debajo de –2´5
DE)
Recomendar TF esencialmente cuanto menor sea la DMO* y a mayor edad.
Sobretodo si presentan además:
Antecedentes maternos de FO
Bajo peso (IMC < 20 Kg/m2)
Riesgo alto de caída
*En la mayor parte de las guías se recomienda tratar a todos.DMO: densidad mineral óseaDE: desviación estándarTF: tratamiento farmacológicoFO: fractura osteoporóticaIMC: índice de masa corporal
Valoración para la intervención en pacientes con riesgo de fractura osteoporótica: PREVENCIÓN PRIMARIA
Modificada de: : Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
Escalas no cuantitativas
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Escalas no cuantitativas
Valorar / cuantificar el riesgo individual de fracturaValorar / cuantificar el riesgo individual de fractura
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Valorar / cuantificar el riesgo individual de fracturaValorar / cuantificar el riesgo individual de fractura
Escalas no cuantitativas
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Extraído de : Abidanza M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, Gómez F, Iglesias A et al (2008). Osteoporosis. Semergen Doc. Pérez FE, Ramírez D, de Santiago AM, editores. Edicomplet. Madrid-Barcelona
Algoritmo de manejo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
Escalas no cuantitativas
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¿Con qué trato?
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
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BF
Raloxifeno
Cuarto y mitad de cada uno
Estroncio
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Antirresortivos
Bifosfonatos
-Etidronato, alendronato, risedronato,
ibandronato
SERMs
-Raloxifeno, bazidoxifeno
Agentes biológicos
-Denosumab
Osteoformadores
-Teriparatida y PTH
Acción dual
-Ranelato de estroncio
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Criterios para la elección del fármaco
Eficacia
Seguridad
Cumplimiento
Precio
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Criterios para la elección del fármaco
Eficacia
Seguridad
Cumplimiento
Precio
-Evidencia
-Lugar de acción
-Efectos secundarios
-Contraindicaciones
-Tiempo de uso comunitario-Comodidad
-Precio
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Qué le doy: EVIDENCIA Niveles Recomendación
De dos o más estudios controlados aleatorios I a
De un estudio controlado aleatorio I b
De un estudio controlado no aleatorio II a
De un estudio casi experimental bien diseñado II b
Estudios descriptivos no experimentales III a
Casos y controles III b
Series de casos IV
Opinión de expertos V
B
C
D
A
(Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford)
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No evidencia
Con evidencia
Análisis por subgrupos
1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.
EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN
José Sanfélix Genovés/Vicente Giner RuizGrupo de reumatología de la SVMFIC
No evidencia
Con evidencia
Análisis por subgrupos
34-40
1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.
EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN
José Sanfélix Genovés/Vicente Giner RuizGrupo de reumatología de la SVMFIC
No evidencia
Con evidencia
Análisis por subgrupos
34-40
1) European guidance. 2008. 2) Consensus document by the Belgian Bone Club 2010. 3) Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid, Consejeria de Sanidad; 2007.
EVIDENCIA / LUGAR DE ACCIÓN
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Qué le doy: USO EN LA COMUNIDAD
Seguridad:
Alendronato hasta 10 años, Risedronato hasta 7 años, Ibandronato hasta 3 añosRaloxifeno hasta 8 añosZoledronato hasta 6 añosDenosumab hasta 3 años
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Qué le doy: CUMPLIMIENTO
Adherencia al año:
30-47 %
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PRECIO
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Qué le doy: RESUMEN
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Qué le doy: PROPUESTA
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¿A quién tratar y con qué tratar?
Presentación:Vicente Giner Ruiz, Centro de Salud Ciudad Jardín, Alicante
Contenido:José Sanfélix, Vicente GinerCon la colaboración:Carlos Fluixá, Antonio Fuertes
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