Cuando iniciar insulinoterapia
en el diabético
Dra. Victoria Novik
Agosto 2015
Curso de factores de riesgo y prevención cardiovascular
Manejo de la Hiperglicemia
Inzucchi S et al. Diabetes Care. Jan 2015
Cómo iniciar el Tratamiento de la Diabetes
tipo 2
Estilo de vida: alimentación saludable,
control del peso, aumento de la actividad
física, y educación en diabetes.
La primera línea farmacológica es
metformina.
Si la HbA1c establecida como meta no se
alcanza en 3 meses, iniciar la combinación
de 2 fármacos.
ADA & EASD. Diabetes Care 2015; 38: 140-149.
Cómo iniciar el Tratamiento de la Diabetes
tipo 2
¿Cómo elegir el segundo fármaco? Considerar
◦ Eficacia
◦ Riesgo de hipoglicemias
◦ Efecto en el peso corporal
◦ Efectos colaterales
◦ Costo
ADA & EASD. Diabetes Care 2015; 38: 140-149.
ADA/EASD 2015
Algoritmo para el Manejo de la DM Tipo 2
Inzucchi S et al. Diabetes Care. Jan 2015
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin high low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
high low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine- dione
intermediate low risk
neutral
rare
high
DPP-4 inhibitor
highest high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-dione
+ SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
high low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor agonist
Sulfonylurea
high moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2 inhibitor
intermediate low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor agonist
+
SGLT-2 Inhibitor +
SU
TZD
Insulin§
Metformin +
Metformin +
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono- therapy
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual therapy†
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple therapy
or
or
DPP-4 Inhibitor
+ SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin +
Combination injectable therapy‡
GLP-1-RA Mealtime Insulin
HbA1c≥9%
Me orminintoleranceorcontraindica on
Uncontrolledhyperglycemia
(catabolicfeatures,BG≥300-350mg/dl,HbA1c≥10-12%)
Insulin (basal)
+
or
or
or
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
Algoritmo de Manejo de la Diabetes
tipo 2
Asociación Latino Americana de Diabetes. Guías 2013.
Guía Clínica GES Diabetes tipo 2
MINISTERIO DE SALUD. GUIA CLINICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: Minsal, 2010.
Conducta Terapéutica en Diabetes
tipo 2
MINISTERIO DE SALUD. GUIA CLINICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: Minsal, 2010.
Insulinoterapia en pacientes con
reciente diagnóstico de DMt2
(uso indefectible)
Embarazo DM fuera
de objetivos
No usar AOD
Estrés Emergen-cia
LADA
Hiper-
glicemia
Costa Gil JE
Paciente glucointoxicado con glicemias en ayunas > 240
mg/dL y/o A1c > 9%, sintomático o adelgazado
Diabetes gestacional
Intercurrencias, emergencias, estado crítico o complicaciones moderadas o severas
Toxicidad, alergia o contraindicaciones a AOD o a miméticos del receptor de GLP1
Medicación
hiperglicemiante,
cirugía, estrés
psicofísico severo o
alimentación de
excepción
(enteral/parenteral)
Diabetes autoinmune de
lento comienzo y evolución
en el adulto (LADA)
MK-2015-03-0954
Fundamentos para administrar
insulina en pacientes con
diabetes tipo 2
Se observa la pérdida progresiva de la función
de la célula beta durante el curso natural de la
enfermedad
1Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231-1239. 2Ahren B, Taborsky GJ and Kahn S, Porte D. In Porte D et al.
Diabetes Mellitus. 6th ed. McGraw Hill, 2003:43-65, 331-366. 3Gastaldelli A et al. Diabetologia 2004;47:31-39. 4Holman
RR et al. Diabet Med 1987;4:457-62. 5Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881-885. MK-2015-03-0954
Fundamentos para administrar insulina
en pacientes con diabetes tipo 2
La insulina es la forma más eficaz
de descender la hiperglicemia. Se
puede administrar en cualquier
estado biológico del diabético y
momento evolutivo de la
enfermedad.
1Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231-1239. 2Ahren B, Taborsky GJ and Kahn S, Porte D. In Porte D et al.
Diabetes Mellitus. 6th ed. McGraw Hill, 2003:43-65, 331-366. 3Gastaldelli A et al. Diabetologia 2004;47:31-39. 4Holman
RR et al. Diabet Med 1987;4:457-62. 5Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881-885. MK-2015-03-0954
La insulinoterapia en la diabetes
de tipo 2
La insulina como paso posterior a CEV y
metformina en la DM2
Fortalezas Debilidades
Se puede administrar en
cualquier momento de la
DM
Sin límite en las dosis
Mejores posibilidades
para alcanzar los
objetivos
Respuesta rápida y eficaz
Inyectable
Requiere de monitoreo
Aumento de peso
Hipoglucemia
Los análogos pueden
tener mayor costo de
compra
Costa Gil JE MK-2015-03-0954
Insulinas: diferentes tipos de
acuerdo a su tiempo de acción
Efe
cto
re
lati
vo
de
la
in
su
lin
a
2 4 6 8
Tiempo en horas
12 14 16 18 20 10 0 22 24
Rápida (lispro, aspart, glulisin)
Regular
Intermedia (NPH)
Análogo premezclado
Prolongada (detemir)
Prolongada (Glargina) Ultra-larga (Degludec)
Costa Gil JE MK-2015-03-0954
Duración por vía subcutánea
Pautas para iniciar insulinización
Insulina basal más antidiabéticos orales
◦ Sencilla y efectiva
◦ Se mantiene metformina si no
contraindicación
◦ Cuidado con secretagogos
Características clínicas entre NPH y
análogos ultra lento
¿Cómo iniciar insulinoterapia?
Habitualmente monodosis nocturna
Pero elegiremos diurna:
◦ Insuficiencia hepática o renal
◦ Riesgo de hipoglicemias nocturnas (adulto mayor, paciente dependiente)
◦ corticoterapia
Iniciar a 0,1 a 0,3 U/Kg
Ajustar en función de insulina basal: aumentar 2 UI cada 3 días si es mayor al objetivo deseado
Iniciando insulinoterapia
Nunca cambie la dosis antes de
comprobar que la variación no es debida
a alteraciones de la dieta, el ejercicio u
otros factores. El tratamiento de la
diabetes es mucho más que insulina.
Una determinación aislada no es
suficiente. Antes de hacer un cambio,
debe comprobar la existencia de una
tendencia
Candidatos y situaciones para el uso
de Análogos Premezclados en la
DM2
Pacientes con diabetes tipo 2
Con insulinas de base
pero hiperglucemia
prandial (NPH o
análogos lentos) 1 a 3 Agentes no
insulínicos para la
diabetes
Régimen combinado de
Insulina (de base y/o
prandial) y AOD
Mezcla IRH 70/30
Con limitaciones para
la comprensión, la
preparación o la
aplicación de insulina
Con mal control (A1c
8.5%) bajo diferentes
tratamientos
Costa Gil JE
AOD: Agentes orales para la Diabetes
MK-2015-03-0954
El uso de análogos de insulina
premezclados en el tratamiento de
la diabetes de tipo 2
Insulinas Premezcladas en la práctica
clínica de los pacientes con DM2
Fortalezas Debilidades
Facilita la indicación en
pacientes con dificultad
para preparar mezclas
de insulina
Combina en forma
precisa y simple las
insulinas Rápido inicio de acción Inyección más cercana a la comida Buen control de la glicemia prandial e interprandial Bajo riesgo de hipoglicemia
Difícil de aplicar en
pacientes con estilo de
vida cambiante
Ocasional dificultad
para titular
Costa Gil JE MK-2015-03-0954
Presentación de las Insulinas
Lápices 3ml/ 300 UI
Cartuchos 3m/300 UI Frasco:10ml/1000 UI
JERINGAS Jeringas de 1 cc (100 unidades) graduadas de 2 en 2 unidades
Jeringas de 1/2 cc (50 unidades) graduadas de 1 en 1 unidad
Jeringas de 1/3 cc (30 unidades) graduadas de 1 en 1 unidad
Aguja no desmontable
Frasco de Insulina 1000 U / 10 ML
Una o dos veces
al día en
combinación con
agentes no
insulínicos
Opciones de inicio de la terapia con
Insulina en pacientes con DM2
Insulina
Basal
Con cada comida
(tres veces al día)
en combinación
con agentes
orales
Insulina
prandial
Una, dos o tres
dosis con las
comidas
principales
Análogo
pre
mezclado
Insulina basal una
o dos dosis +
insulina prandial
con cada comida,
decisión y
titulación
Insulinas
basal y
bolo por
separado
Las variables para elegir la estrategia depende de múltiples factores
Costa Gil JE 23 MK-2015-03-0955
La A1C <7% después de
3 meses adicionales
Realice el monitoreo de la
glicemia pre comidas, si está
fuera del rango, considere
incorporar otra inyección
prandial
Continúe el régimen.
Controle el nivel de A1C
cada 3 meses.
Si la A1C continúa fuera del rango, verifique los
niveles de GPP a las 2 horas y ajuste la insulina
a la hora de las comidas según corresponda
SI NO
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203.
Inicio/Ajuste de Regímenes de
Insulina a la hora de las Comidas
24 MK-2015-03-0955
Criterios de derivación de paciente
diabético a la atención secundaria Dos dosis de insulina NPH que no logre
compensación (necesidad de agregar insulina rápida)
Pacientes DM tipo 2 que presenten hipoglicemias a repetición
Nefropatía diabética: VFG < 30 y/o proteinuria que no cede con IECA o ARA2
DM tipo 2 que planifique embarazo
D gestacional
Estrategias del tratamiento
Insulinas Insulina basal: dirigida a la GPA > GPP ◦ Beneficio: sólo 1 a 2 inyecciones por día.
◦ Desventaja: Es posible que se necesite de insulina prandial para alcanzar las metas de HbA1c
Insulina prandial (con las comidas): dirigida a la GPP > GPA ◦ Beneficio: Es más fisiológica; mejor dirigida a la GPP.
◦ Desventaja: Múltiples Inyecciones. Con alta frecuencia requiere de insulina basal para manejar la GPA.
Insulina premezclada: dirigida tanto a GPP como a GPA ◦ Beneficio: Menos inyecciones y mayor simpleza que el uso de un
plan de basal y bolos. Mayor ajuste que basal sola o bolos solos.
◦ Desventaja: No es posible titular los componentes de la insulina por separado.
Lasserson DS, y col. Diabetologia. 2009;52(10):1990-2000. 26 MK-2015-03-0955
Insulinización. Puntos clave:
Considerar factores del paciente como
horario de trabajo, estilos de vida, apoyo
familiar.
Considerar costo.
Considerar disponibilidad de enfermeras,
educadores en diabetes y otros para
implementar y continuar el tratamiento
con insulina.