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CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA: NEBULIZACION VERSUS
INHALACION CON CAMARA ESPACIADORA
Dr Javier Benito FernándezFormación continuada en Pediatría
en Atención PrimariaDiciembre 2001
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Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
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INTRODUCCION
• El salbutamol inhalado es el fármaco más utilizado en la crisis asmática de la infancia
• En urgencias el sistema más utilizado es la nebulización
• Eficacia probada en el tratamiento domiciliario de inhalación con espaciadores y dispositivos de polvo seco
• Equivalencia de efecto MDI/Nebulización
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Inhalación versus vía oral
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Métodos de inhalación
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Nebulizador
• Se utiliza un gas comprimido, aire u oxígeno
• La medicación se sitúa en un reservorio
• El gas genera partículas aerosolizadas de pequeño tamaño
• El paciente inhala las partículas utilizando, generalmente, una mascarilla
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Limitaciones nebulizador
• Unicamente se deposita el 2 - 10% de la dosis
• La duración del tratamiento es larga, 10-20’
• Difícil uso domiciliario• Preparación y limpieza• El frío y la humedad son irritantes• En ocasiones se tolera mal
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Inhalador presurizado
• Un dispositivo contiene la medicación y el propelente presurizado
• Al presionar el dispositivo se libera una dosis determinada del medicamento en forma de aerosol
• El paciente inhala activamente el aerosol
• En niños se utilizan espaciadores para facilitar la inhalación a través de una mascarilla o boquilla (> 3 años)
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Limitaciones inhalador presurizado
• Sin cámara espaciadora se limita mucho su eficacia
• Defectos de técnica frecuentes• Los propelentes pueden provocar
broncoespasmo• Llega al pulmón un 10-25% de la dosis• El tamaño de las partículas puede variar según
la temperatura del dispositivo• La cámara o espaciador encarece el tratamiento• No todos los inhaladores se ajustan a todas las
cámaras
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Inhalador de polvo seco• Una dosis determinada de
fármaco se carga en el dispositivo, en forma de polvo
• El flujo inspiratorio del paciente dispersa el polvo y lo distribuye por las vías respiratorias
• Es preciso un flujo mínimo de 50 litros x’ (>6 años)
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Limitaciones inhaladores de polvo seco
• Un flujo inspiratorio reducido disminuye la dosis
• La humedad puede afectar el rendimiento del dispositivo
• La mayor parte del fármaco se deposita en orofaringe
• Problemas de técnica• Llega al pulmón de un 10-25% de la
dosisUrgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
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Factores que afectan la llegada
del fármaco a la vía aérea
•Técnica de inhalación•Tamaño de las partículas•Características del sujeto Urgencias de Pediatría. Hospital de
Cruces.
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Técnica MDI
• agitar inhalador• correcto acoplamiento inhalador a
espaciador• pulsar inhalador (impregnar)• no más de 3 puff por vez• boquilla entre los labios y dientes• inhalar al menos 5 veces• comprobar que se mueve la válvula
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Técnica MDI
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
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Técnica DPS
• quitar la tapa• cargar la dosis• exhalación profunda ?• colocar la boquilla entre los labios y
dientes• inhalar profunda y sostenidamente• sacar el inhalador de la boca• mantener la respiración 5 segundos
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Comprobación de técnica
010
20
3040
50
60
7080
90
100
DPI MDI
NuevosEntrenados
Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.
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Comprobación técnica
• DPI– no cargar la dosis 24%– mal emplazamiento de la boquilla 47%– inspiración insuficiente 24%
• MDI– no agitar inhalador 29%– mal emplazamiento de la boquilla 8%– no mover la válvula 8%
Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.
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Flujo inspiratorio
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Periodo de apnea
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Tamaño de las partículas
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Porcentaje de partículas respirables
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Orden teórico de eficacia
6
4
321
5
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Equivalencia de dosis• Entre 1:2 y 1:10 Inh:Neb; la más aceptada 1:3 • Dosis estándar
– Salbutamol• < 20 kg: 1 mg (10 puff) Inh / 2,5 mg (0,5 cc) Neb• > 20 kg: 2 mg (20 puff) Inh / 5 mg (1 cc) Neb
– Terbutalina• < 20 kg: 1 mg (4 puff)• > 20 kg: 2 mg (8 puff)
– Ipratropio• neb.: 250 microg (2 cc); inh.: 80 microg (4 puff)
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Cochrane Año 2000• Eficacia similar, con menor tiempo
empleado y menos efectos secundarios• No existe una dosis equivalente
prefijada, oscila 1:2 - 1:10 (Inh/Neb)• No hay estudios en crisis severas• Se precisan estudios con mayor tamaño
muestral y mejor diseño• Se precisan estudios que analicen la
aceptabilidad
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MDI versus NEB
60%
40%
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6
Nº de tratamientos
% a
cum
ulat
ivo
de n
iños
que
re
quie
ren
trat
amie
nto
NEBMDI
p = 0,05
Leversha AM. J Pediatr 2000. Niños 1-4 años con crisis mod-severas; 30 en cada grupo
Tiempo: Neb 10’ / Inh 1,5’; 82% padres prefieren MDI
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MDI versus NEB
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
020' 40' 60'
MDINEB
Ploin D. Pediatrics 2000. Randomizado y doble ciego. Niños 1-3 años, 32 en cada grupo. Excluidos SO < 90%.
Aceptabilidad: 62% de los padres prefirieron MDI
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MDI versus NEB
NEB (n=61) MDI (n=62) PFRLlegada1ª hora2ª hora
55,3 ± 7,845,1 ± 6,943,8 ± 3,8
56,2 ± 7,138,8 ± 6,037,3 ± 6,8
NS0,00010,01
Escala clínica: Llegada6 – 78 – 10Media
37/61 (61%)24/61 (39%)7,4 ± 0,9
43/62 (69%)19/62 (31%)7,1 ± 1,0
NSNSNS
Escala clínica:1ª hora = 5 (éxito)Media
43/61 (71%)4,4 ± 1,5
56/62 (90%)3,3 ± 1,4
0,010,01
Escala clínica:2ª hora = 5 (éxito)Media
17/18 (94%)4,2 ± 1
6/6 (100%)3,5 ± 0,8
NSNS
Rubilar L. Pediatr Pulmonol 2000. Niños < 2 años con crisismod-severa.
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Nebulizador en urgencias
• Amplia experiencia• Permite administrar
conjuntamente oxígeno• A priori, menor necesidad de
supervisión sanitaria• El efecto “mágico” que
disminuye la confianza en la inhalación
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Inhaladores en urgencias
• Rapidez• Menos efectos secundarios• Comprobar la eficacia del tratamiento
domiciliario• Apoyar docencia sobre la técnica
inhalatoria• Reforzar la confianza en el tratamiento• Validez discutida en crisis grave• Dificultades logísticas
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TRATAMIENTO CRISIS ASMATICA EN ATENCION PRIMARIA
ENFERMERIA PEDIATRA
SaO2PeaK Flow (3)Comprobacióntécnica inhalación
Clínica
SaO2 94%Crisis severa que impideinhalación
NEBULIZACION SALBUTAMOL Bromuro ipratropio si crisis grave
20 Kg.
0.5 cc
20 Kg
1 cc
Sa O2 94%Buena técnica inhalatoria
Corticoides v.o.1-2 mg/kg , dosisinicial
6 años
Buena técnica
TURBUHALER
3 inhalaciones
6 años
Mala técnica odesconocida
AEROSOLPRESURIZADO
Salbutamol Terbutalina
6 años8 puff
6 años16 puff
6 años4 puff
6 años8 puff
Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao
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Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao
Repetir cada 30 minutos hasta 3 veces
MEJORIA
Alta con instrucciones escritas :Salbutamol o terbutalina a demanda Corticoides orales 1-2 mg/kg/día 5 días. Control en 24 horas
NO MEJORIASaO2 inicial 91%PEAK Flow inicial 50% predicho o personal
Remitir a urgencias y valorar trasporte medicalizado con oxigenoterapia , nebulización y monitorización cardio-respiratoria.
-Utilizar de forma preferente el aerosol que utilice el niño.-Las pulsaciones del aerosol se pueden administrar de 2 en 2-Bromuro de ipatropio 250 dosis 2 dosis
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Crisis asmática
Moderada:*Score > 2*PFE < 70%*SOx 91-94%
Leve:*Score 1-2*PFE > 70%*SOx > 94%
Grave:*Cianosis*Alteración de conciencia
Alta:*Salbutamol o Terbutalina inh.0,5-1 mgr/ 4 h. mínimo*Prednisona oral 1-2 mgrs/kg(2-3 dosis) 5 días*Valorar corticoide inh.
(+)
Observación:*Salbutamol neb. 0,5-1 cc o inh. 10-20 puff o terbutalina 4-8 puff ademanda*B.Ipratropio neb. 250 microgr (2 cc) o inh 80 microgr (4 puff) / 4h.*Prednisona oral 1-2 mgr/kg 2-3 dosis*Oxígeno
(-)
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
*Salbutamol neb. < 20 kg: 2,5 mg (0,5 cc) 2-3 dosis> 20 kg: 5 mg (1 cc) 2-3 dosis*Prednisona oral 1-2 mgrs/ kg*B.Ipratropio neb.: 250 microgr (2 cc) si:-Score > 3-PFE < 50%-SOx < 91%*Valorar oxigenoterapia
ESTABILIZAR*Oxígeno*Salbutamol o adrenalinas.c. 0,01 mgr/kg*Salbutamol neb continuo*Vía i.v.*Valorar traslado UCIP
*Salbutamol neb.:< 20 kg: 2,5 mg (0,5 cc) (1-2 dosis) > 20 kg: 5 mg (1 cc) (1-2 dosis)Alta:*Salbutamol o Terbutalina inh.0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h. mínimo
*Salbutamol o Terbutalina inh.< 20 kg: 1 mg (salb: 10 puff; terb: 4 puff) 1-2 dosis> 20 kg: 2 mg (salb: 20 puff;terb: 8 puff) 1-2 dosisAlta:*Salbutamol o Terbutalina inh.0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h. mínimo
Salbutamol o Terbutalina inh.< 20 kg: 1 mg (salb: 10 puff; terb: 4 puff)> 20 kg: 2 mg (salb: 20 puff; terb: 8 puff)2 - 3 dosis*Prednisona oral 1-2 mgr/ kg*B.Ipratropio 80 microgr inh. (4 puff) (2 dosis) si:-Score > 3-PFE < 50%-SOx < 91%*Valorar oxigenoterapia
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Problemas logísticos• Conseguir un número suficiente de
espaciadores• Sistema de limpieza seguro y
rápido• Generalizar su uso• Deben llevar su espaciador cuando
consulten por una reagudización• No cambian los criterios de cuando
deben consultar
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I mplantación de MDI
C o n feren c iasC o lab o rac iónC o rreoIn tern et
A tenc ió n p r im aria
U rg en c iasH o sp italizac iónE sp ec ia lis tasO tros
H o sp ital
A .P rim ariaM .C o m u n icac iónC o rreoIn tern et
U su arios
E labo rar rutina*Consenso
*M BE*Logística
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Implantación MDI en UP tras elaboración de la rutina e
información sobre la misma
• Los 200 primeros niños con crisis asmática, independientemente de la gravedad– Seguimiento nueva rutina 95,5%
– Recibieron NEB adecuadamente 3%
– Prefirieron NEB 2,5%
– Recibieron NEB inapropiadamente2%
Powell CVE. Arch Dis Child 2001.
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