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Corticoides en UCI
Dra. Nadia Ordenes Duffau
Becada Intensivo Pediátrico
Universidad de Chile
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (IS) EN
EL PACIENTE CRÍTICO
• Una adecuada función del eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal es esencial para una mejor
respuesta del paciente en situaciones críticas
• El nivel basal de cortisol aparentemente normal
puede esconder una “insuficiencia suprarrenal
relativa”, que sólo se hará evidente mediante un
test de estimulación con ACTH
González. Crit care Clin. 2006: 22:: 105-118
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL RELATVA
(ISR) EN EL PACIENTE CRÍTICO
• Esta condición se caracteriza por una
inadecuada producción de cortisol para
las demandas metabólicas que caracteriza
al paciente criticamente enfermo.
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Respuesta endocrina al estrés
( + ) Eje H-H
Aumento CRH
Aumento ACTH
Aumento cortisol
Disminuyen transportadores
Aumenta afinidad
de receptores
CK
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Disminuir
Respuesta
inflamatoria
Aumentar
Glicemia
Mantener
Tono vascular
Respuesta endocrina al estrésObjetivo
FEED BACK
A H-H
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Receptor GC
RGC hsp90
*Unión RGC a complejo proteico para
evitar difusión al nucleo
GC
RGC
hsp90
RGC
FNkB
GC
GC
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RGC
ALTERA TASA TRANSCRIPCIÓN EN SECUENCIAS ESPECÍFICAS DE BASES
Y/O PRODUCE CAMBIOS EN ESTABILIDAD DEL RNAm
DE PROTEINAS INFLAMATORIAS
RGCRNAm
FNkB
GC
GC
ELEMENTOS DE
RESPUESTA A GC
TRADUCCIÓN
PROTEICA
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• CORTISOL ACTÚA EN TODAS LAS FASES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA
• ( - ) SÍNTESIS DE LAS 3 PRINCIPALES CK
• MANTIENE EFECTO DE IL6 A NIVEL HEPÁTICO
• CATECOLAMINAS TIENEN UN EFCTO POTENCIADOR DE LA IL6 QUE ES INHIBITORIA DE LAS OTRAS 2
Chrousos. N Engl J Med 1995; 332:1351-1362
( - )
( - )
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Respuesta endocrina al estrés CORTISOL
• Inhibe producción CK y otros mediadores de la
inflamación
• Produce resistencia a CK por efectos a nivel de
membranas celulares
• Estimula apoptosis de eosinófilos y ciertos grupos
de células T
• Inhibe expresión moléculas de adhesión
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Con exposición prolongada
a citokinas se altera
esta respuesta adaptativa
y comienza a disfuncionar el eje
H-H-Suprarrenal
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Alteración
feedback
STRESS
Receptores
celulares
CRT-ACTHEje H-H-S
Barnes. Clin Science. 1998; 94:557-572
Citokinas
Aumento
NFkBUnión GC-ADN
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IS en paciente crítico
• La IS fue implicada en la patogenia del shock séptico luego de los reportes de Waterhouse (1911) y Friderichsen (1918)
• Entre los años 1979 y 1982 se observó un aumento significativo de la mortalidad en pacientes con trauma asociado al uso de etomidato*
• Este efecto fue confirmado con estudio randomizado que lo compara con tiopental
*Inhibición de 11-B-hidroxilasa
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IS en paciente crítico
• Asociado a shock hemorrágico post trauma,
a TEC y politraumatismo.
• Niveles más altos de cortisol se asocian a
pacientes más graves
– Factor predictivo independiente
• El aumento del cortisol postestimulación
siempre es más bajo en los más graves
Agha. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(10) 4929-36
Dimopoulou Crit Care Med 2004; 32, No. 2
Rothwell Crit Care Med 1995; 23: 78-83
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Corticoides en sepsis y shock
séptico
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IS en sepsis y shock séptico (SS)
• Durante los cuadros sépticos el nivel de cortisol puede alterarse por otros motivos
– Administración previa de corticoides
– Uso de opiaceos (mec de hipotensión)
– Altas dosis de diazepan y fentanil (disminuyen niveles de ACTH y cortisol)
– Puede haber falla primaria por hemorragia o necrosis
– El metabolismo del cortisol es acelerado por drogas (macrólidos, fenitoína, FBB)
– La sepsis pude exacerbar una condición crónica o latente de autoinmunidad
Lamberts. N Engl J Med 1997; 337: 1285-1292
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Prevalencia
Hasta un 30% de hemorragia o necrosis
suprarrenal postmortem
La frecuencia de IS es dependiente del nivel de
corte usado ( 0 a 99% )
Del 25 al 40% de los pacientes en SS en la
mayoría de los trabajos
Schroeder. Crit Care Med 2001; 29: 310-316
Rothwell. Crit Care Med 1991; 19:589-590
Lamberts. N Engl J Med 1997; 337: 1285-1292
Marik Crit Care Med 2003; 31:141-145
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Prevalencia
• N = 105
• 50% con nivel alto de cortisol pero
respuesta insuficiente al test de ACTH (<9)
• INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
RELATIVA
Annane. JAMA 2000; 283:1038-1045
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Prevalencia
Resistencia periférica a corticoides
Menor actividad del cortisol independiente de
los niveles plasmáticos
• Reducción en la síntesis de enzimas
neoglucogénicas a pesar de altos niveles de
cortisol
• Disminución de la afinidad a receptores
Marik Crit Care Med 2003; 31:141-145
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Resistencia periférica
Mecanismos
Annane. Crit Care 2004; 8:243-252
(+) actividad
11Bhidroxiesteroidedh
Acceso a los tejidos
Nº y afinidad de Receptores GC
Conversión a metabolito
inactivo
Disminución
transportadores
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Inmunomodulación
• Estudio doble ciego randomizado cruzado
• N = 40
• Hidrocortisona 100 mg bolo + 240 mg/día
• Disminución dosis NE al recibir hidrocortisona,
• Mejora la FC y el índice cardiaco
• No afecta la respuesta inmune innata (fx fagocitaria)
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Inmunomodulación
• Reduccion de CK inflamatorias (IL6-IL8)
asociada a una reducción en activación
endotelial y de neutrófilos
• Disminución de citokinas antiinflamatorias
• Luego de suspender tratamiento se observó
efecto rebote en todos los mediadores
Keh Am J Resp Crit Care 2003;167: 512-520
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Efectos cardiovasculares
• La administración de endotoxina en sujetos
sanos es seguida por una disminución en la
respuesta a la NE.
• Al usar HCT simultaneamente o antes
previene la ocurrencia de hipotensión
Barber. J inmunol 1993; 150: 1999-2006
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Efectos cardiovasculares
• En varios trabajos la administración de corticoides
en dosis bajas va seguida de un mejor estado
HDN y de disminución de vasoactivos
• En estudio con 299 pacientes
– Hidrocortisona 50 mg c/6 x 7 + fludrocortisona
– Disminución de duración del shock y mayor sobrevida
– Aumento de PAM, IC, FC, RVS (concerniente al tono
vascular)
Annane. JAMA 2002; 288:862-871
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Efectos cardiovasculares
Hotchkiss. N Engl J Med. 2003; 348:138-150
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Impacto clínico
• 1976 Shumer
– En 172 pacientes con shock séptico
– Mortalidad de 10,4 % v/s 38,4% al usar bolo único de corticoides
• Trabajos posteriores no lograron demostrar lo mismo
– 1995 Cronin: Metaanálisis (n = 9) Ningún beneficio y cierta tendencia a aumentar la mortalidad
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Impacto clínico
• 41 pacientes en SS
• Hidrocortisona 100 mg c/ 8 x 5
• Mayor sobrevida a los 28 dias al comparar
con placebo
– 63% v/s 32%
• No hay diferencia entre los que responden o
no al test de ACTH
Bollaert. Crit care Med 1998; 26: 645-650
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Impacto clínico
• Mayor riesgo de fallecer con niveles de cortisol
< 15
– En 19 UCIs francesas
– Estudio randomizado doble ciego. N = 299
– Hidrocortisona 50 mg c/6 + fluorocortisona
50 mg/día
– ACTH 250 ug con medición de cortisol a los
30 y 60 min
Annane. JAMA 2002; 288:862-871
![Page 28: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/28.jpg)
Impacto clínico
– Con nivel < 9 ug/dl
(no respondedores)
se observó mejor sobrevida
y más rápido retiro de
drogas vasoactivas (NNT 7) al
tratar con corticoides
Mortalidad al día 28
63% grupo placebo
53% grupo tratado p= 0,02
– Mejoría parámetros
hemodinámicos.
• Aumenta sensibilidad a la
NE?
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Impacto clínico
•Metaanálisis
•Se dividieron en 2 grupos según dosis de corticoides
• Disminución significativa de la mortalidad en el grupo de baja dosis con NNT = 9
Annane. BMJ.2004
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Todos los estudios
Sin impacto en sobrevida
Estudios con bajas dosis de
corticoides y por tiempo prolongado
Estudios con cursos cortos
de altas dosis de corticoides
Mortalidad general al día 28
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Trials con cursos largos de corticoides en bajas dosis
Reducción estadísticamente significativa en mortalidad en UCI
50% v/s 60% p = 0,02
El mismo grupo mostró reducción mortalidad hospitalaria
y mayor % de shock resuelto al día 7
50% v/s 31% p = 0,0001
No hubo diferencias en efectos adversos como
hemorragias, mayor infección o hiperglicemia
entre los tratados y los controles
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Impacto clínico
SDRA
• Randomizado,
prospectivo, doble ciego
• N = 299
• Criterio inclusión:
– Shock séptico con y sin
criterios de SDR (RxTx,
PaFi< 200, POAP < 18)
Annane. Crit care Med. 2006; 34 (1)
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Impacto clínico
SDRA
• 177 con SDRA– 129 no respondedores al test
de ACTH
– La mitad recibió corticoides
• 120 sin SDRA– 99 no respondedores al test de
ACTH
– La mitad recibió corticoides
Los con buena respuesta a la ACTH también se dividieron para recibir o no corticoides
• Mortalidad a los 28 días
– No se encontró diferencia
en el grupo sin SDRA
independiente de si son
respondedores o no
– En el grupo con SDRA no
hay diferencias en el grupo
con respuesta a ACTH
– En el grupo no respondedor
la mortalidad es 75% en
grupo placebo v/s 53%
grupo tratado
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Impacto clínico Neumonia
• Randomizado,doble ciego
• Con evidencia clínica y
radiológica a su ingreso a
UCI
• Excluidos: Asma o EBOC,
uso de corticoides, mal
pronóstico a corto plazo...
• Hidrocortisona bolo de 200
mg + BIC de 10 mg/hora
por 7 días
• Al analizar primeros 46
pacientes suspendieron el
estudio
• Se encontró una diferencia
significativa en el
mejoramiento de la PaFi
al día 8 (p=0,002) y de la
mortalidad hospitalaria
(p=0,009) en el grupo
tratado con corticoides
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Impacto clínico Neumonia
• Problema randomización
El grupo randomizado a
HCT tiene mayor PaFi al
ingreso y recibieron en
mayor proporción VMNI
(8 v/s 3)
Confalonieri. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 242-248
![Page 36: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/36.jpg)
Impacto clínico
• Estudio CORTICUS
• 1000 pacientes
• Hidrocortisona
• 50 mg c/6 x 5 dias, c/12 x 3, c/24 x 3
(11 dias en total)
![Page 37: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/37.jpg)
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
![Page 38: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/38.jpg)
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
• Hay reportes que muestran una prevalencia de 25
al 52% de IS en niños de UCI.
• Estudios con pocos casos.
• Existe mucha variabilidad para definir falla SR en
el paciente crítico. No hay cifras precisas.
• No hay claridad en el impacto que puede tener en
la mortalidad
Singhi. Pedistr Crit Care Med. 2002;3 : 200-201
Menon. Pediatr Crit Care Med. 2002;3:112-116
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
• Estudio cohorte retrospectivo
• Sepsis severa + VM y vasoactivos
• 2001-2002 27 hospitales
• N = 6693
• Mortalidad general de 24%
Markovitz. Pediatr Crit Care Med 2005 6 : 270-274
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
• 47,9% recibieron corticoides
– Uso iv o im de Hidrocortisona, metilprednisolona o dexametasona
• Los con diagnóstico oncológico recibieron más corticoides que pacientes con otro diagnóstico (76% v/s 47%)
• El uso de corticoides es mayor mientras mayor Nº de casos de sepsis tiene la institución
• Analisis univariado para factores predictores de mortalidad
• Correlación con uso de corticoides, mayor edad, diagnóstico oncológico, volumen de casos
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•Al hacer análisis multivariado
permanecen como factores predictivos de
mortalidad
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
• Los resultados fueron similares al evaluar
sólo a los que recibieron más de 2 días de
corticoides
• Al analizar separadamente al grupo
oncológico, no se encontró diferencia en la
mortalidad entre los que recibieron
corticoides o no
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
• Para lograr una reducción en la mortalidad según
lo reportado en la literatura (10%), en esta
población pediátrica se requeriría un tamaño
muestral de 4669 niños en cada grupo
• Es una recolección de datos no temporal
• No hay ajuste de datos según gravedad ni
corticoide usado ni la dosis ni la indicación.
• Tampoco hay otros antecedentes clínicos
(postoperados con infección secundaria, uso de
corticoides por enfermedad subyacente, etc)
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
Crit Care Med 2005 Vol 33 Nº 4
![Page 45: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/45.jpg)
IS en niños con shock séptico
• Enero 2001 a junio 2003
• Criterios según guías publicadas en el año 2002 para soporte hemodinámico en niños y neonatos con shock séptico (American College of Critical Care Medicine ACCM )
– Hipertermia o hipotermia
– Signos hipoperfusión (estado mental, llene capilar, pulsos, diuresis...)
• Excluidos : HIV, antecedentes de IS, tto corticosteroidal, uso de etomidato.
![Page 46: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/46.jpg)
• 57 niños (1-213 meses)
– 60% niñas
– 74% enfermedad crónica
– 39% mortalidad global: 54% en shock resistente a
catecolaminas (20 de 37 niños)
• Primeras 24 hrs, cortisol basal y post 250 ug ACTH
ISR en niños con shock séptico
![Page 47: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/47.jpg)
Clasificación del shock:
Respuesta a fluidos : 60 cc/k en 1 hora
Refractario a fluidos : 60 cc/k de volumen y < 19 ug/k/m Dopa o
Dobuta
Resistente a catecolaminas: Shock que persiste a pesar del uso de
Epi o NE
![Page 48: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/48.jpg)
Grupos Cortisol basal (ug/dl)
Cortisol post ACTH (ug/dl)
1.- IS absoluta < 20 9
2.- IS relativa 20 9
3.- Respuesta adecuada con elevado cortisol(b) 20 > 9
4.-Respuesta adecuada con cortisol (b) bajo
< 20 > 9
Los pacientes fueron agrupados en 4 categorías
![Page 49: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/49.jpg)
RESULTADOS
• IS 44% (respuesta < 9 ucg post test)
– IS absoluta 18% IS relativa 26%
• No hubo diferencias entre los grupos en relación a otros parámetros bioquimicos, dias de VM, estadía UCI.
• Diferencias significativas entre los grupos se encontró con la presencia de falla multisistémica (> score > IS)
![Page 50: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/50.jpg)
• Test Χ² muestra significativa asociación entre
requerimientos de inótropos/vasopresores e IS
Los niños con SS que respondió a volumen tuvieron un
cortisol > a 9 post ACTH
![Page 51: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/51.jpg)
• Test Χ² muestra una tendencia no significativa entre IS y mortalidad. Este resultado se mantiene
al comparar grupo 1y 2 con grupo 3 y 4
El análisis de regresión logística muestra que la no respuesta
a ACTH y la presencia de FOM en forma independiente
predicen el shock resistente a catecolaminas
![Page 52: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/52.jpg)
Las variables asociadas con la posiblidad de muerte son la presencia de enfermedad crónica, FOM y
shock resistente a catecolaminas
CONCLUSIÓN
IS es hallazgo frecuente en UCI pediátrica y puede
estar contribuyendo al desarrollo de shock
refractario, pero su real impacto en la mortalidad
y/o en el tratamiento aún es tema de futuras
investigaciones
![Page 53: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/53.jpg)
Preguntas para responder
• Cuál es el nivel adecuado de cortisol en el paciente
crítico?
• Cuál es la dosis ideal para estimular con ACTH?
• Cuál es la dosis ideal de corticoides en los
distintos cuadros clínicos y a nivel individual?
• Cuál es la importancia de los otros efectos de los
corticoides?
– Disminución producción de óxido nítrico
– Inhibición producción de NFkB
– Participación en respuesta inflamatoria sistémica
![Page 54: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/54.jpg)
Preguntas para responder
• El pick cortisol obtenido luego de ACTH 250 ug
se correlaciona bien con el test de hipoglicemia
inducido con insulina
• Dosis menores tienen respuesta similar e incluso
pueden hacer evidente un grado leve de IS no
detectada con dosis standar
![Page 55: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/55.jpg)
Pick cortisol con dosis bajas y
estándar de ACTH v/s
test toletancia a la insulina
Abdu. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84: 838-43
Cortisol dosis pequeñas v/s dosis standar
Dosis estándar ACTH v/s TTI
N = 64 pacientes
endocrinológicos
![Page 56: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/56.jpg)
3 no responden a ninguno de los 2 test 8 pacientes que no responden al test con menor dosis y si al de mayor dosis. 3 fueron tratados con buena respuesta clínica
La dosis menor no está comparada con el TTI
Agwu. ArchDis Child 1999; 80: 330-333
Dosis estándar v/s dosis baja ACTH
PICK CORTISOL INCREMENTO DE CORTISOL
DESDE NIVEL BASAL
![Page 57: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/57.jpg)
A quiénes tratar con corticoides?
• ACCM/PALS
• Recomienda ya que no hay evidencia suficiente en términos de sobrevida, estudiar a todos y tratar a los que presenten:
• ISR absoluta (cortisol basal < 5 con pick post ACTH < 18)
• ISR relativa (cortisol basal > 18 con incremento < 9) o
• Cortisol basal < de 18 estando con requerimientos de EPI o NE.
• Los que tengan cortisol > a 18 no se tratan
![Page 58: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/58.jpg)
Cuánta dosis de corticoides?
• Desconocida.
• Pareciera ser alta como en otros cuadros clínicos (asma, laringitis, shock espinal)
– Por resistencia al cortisol en el shock séptico?
– Por depresión de globulinas? (unión y transporte de
cortisol)
– Por depresión de receptores de glucocorticoides?
– Por aumento de factores antiglucocorticoides?
Recomendación : 2 mg/k/día (50 mg)
![Page 59: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/59.jpg)
CORTICOIDES Y TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR
![Page 60: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/60.jpg)
Corticoides y traumatismo
raquimedular
• La injuria mecánica estimularía una serie de
eventos secundarios que incluyen inflamación e
isquemia, con daño celular secundario mediado
por calcio.
• Estudios en animales mostraron un posible rol
neuroprotector de la metilprednisolona al inhibir
peroxidación lipídica y flujo de calcio
![Page 61: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/61.jpg)
Corticoides y traumatismo
raquimedular
• 1984
• NASCIS I (National Acute Spinal Cord injury Study)
• Prospectivo, randomizado, doble ciego
• 9 hospitales N = 330
• Grupos
– 100 mg metilprednisolona (MPS) + 25 mg c/6 h por 10 dias
– 1000 mg MPS + 250 c/6 por 10 dias
No mostró beneficios.
Mayor % de infecciones secundarias 9,3 v/s 2,6%
![Page 62: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/62.jpg)
Corticoides y traumatismo
raquimedular• 1990-92
• NASCIS II 10 hospitales N = 487– 3 grupos
– MPS 30 mg/k bolo + 5,4 mg/k/h // Naloxona-placebo
• No hay diferencias en resultado global pero hubo una ganancia en el score sensitivo y motor al analizar primeras 8 horas y es mayor en pacientes con menos lesión
• 3 estudios de similar diseño fueron realizados a continuación de éste: uno se descarta por fallas en la randomización y los otros 2 no encontraron diferencias entre los tratados y no.
![Page 63: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/63.jpg)
Corticoides y traumatismo
raquimedular
• NASCIS III
• Terapia por 24 o 48 hrs
• No hay beneficios al extender el tto más allá de 24
horas
![Page 64: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/64.jpg)
Corticoides y traumatismo
raquimedular
• Seguimiento no es completo
– Se pierden más los mayormente
secuelados?
• No hay claridad en el parámetro usado para
evaluar mejoría neurológica
• Se refiere a grupos musculares que no
necesariamente impactan el resultado clínico
![Page 65: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/65.jpg)
Corticoides y traumatismo
raquimedular
• El grupo tratado muestra mayor incidencia de
sepsis y neumonioa (NASCIS I y II tendencia,
NASCIS III significativo)
• Varios trabajos han intentado reproducir los
resultados, la mayoría sin éxito.
• Al estudiar los factores asociados al pronóstico
neurológico el uso de MPS no marca diferencia
![Page 66: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/66.jpg)
Corticoides y traumatismo
raquimedular
• Recomendación
• Tratamiento opcional con un nivel de evidencia
II-III, que debe ser evaluado según cada
institución.
Hurlbert. Spine 2001;26:39-46
Hugenholtz. CMAJ 2003;168: 1145-46
![Page 67: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/67.jpg)
ESTRIDOR POSTEXTUBACIÓN Y
REINTUBACIÓN
![Page 68: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/68.jpg)
ESTRIDOR POSTEXTUBACIÓN Y
REINTUBACIÓN
• Hasta un 37% estridor postextubación
• 22% reintubación
• Factores de riesgo
– Menor edad
– Intubación prolongada
– Intubación traumática
– Ausencia de filtración desde TET al momento de
extubar
Kemper. Crot care Med..1991; 19: 352-5
![Page 69: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/69.jpg)
Meade.CHEST. 2001;120: 464-58
![Page 70: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/70.jpg)
7 de 32 pacientes que no recibieron
corticoides requirieron reintubación
v/s 0 de 31 que sí recibieron corticoides.
4 de 77 sin corticoides;
9 de 76 con corticoides
Tellez. Jpediatr.1991; 118: 289-294
Anene. Crit care Med. 1996;24: 1666-1669
![Page 71: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/71.jpg)
Al agrupar los trabajos se ve que significativamente
disminuye el estridor postextubación
Meade.CHEST. 2001;120: 464-58
![Page 72: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/72.jpg)
6 estudios controlados
3 neonatales
![Page 73: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/73.jpg)
ESTRIDOR POSTEXTUBACIÓN Y
REINTUBACIÓN
• Reducción de reintubación en grupos tratados
profilácticamente con dexametasona
![Page 74: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/74.jpg)
ESTRIDOR POSTEXTUBACIÓN Y
REINTUBACIÓN
• Reducción del estridor postextubación en
pacientes tratados con dexametasona
![Page 75: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/75.jpg)
ESTRIDOR POSTEXTUBACIÓN Y
REINTUBACIÓN
• N = 60
– 23 tratados con dexametasona
– 37 no tratados
• Estudio retrospectivo
![Page 76: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/76.jpg)
ESTRIDOR POSTEXTUBACIÓN Y
REINTUBACIÓN
• Grupo control
– 9 estridor
postextubación
(6 reintubados)
• Grupo tratado
– No hubo estridor
significativo
![Page 77: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/77.jpg)
ESTRIDOR POSTEXTUBACIÓN Y
REINTUBACIÓN
• N =128
• Criterios de weaning
• Randomizados en 3 grupos
– 4 dosis de metilprednisolona (40 mg)
– 1 dosis de metilprednisolona y 3 de solución salina
– 4 dosis de solución salina
• Extubación se realizó una hora posterior a la
última dosis recibida
Cheng. Crit care Med 2006; 34 (5)
![Page 78: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/78.jpg)
ESTRIDOR POSTEXTUBACIÓN Y
REINTUBACIÓN
• Estridor
postextubación
– 7,1% (4 dosis)
– 11,6 % (1 dosis)
– 30,2% (placebo)
• La diferencia entre los
2 grupos tratados no es
significativa
• Tratamiento con dosis
única o múltiple de
corticoides disminuye la
ocurrencia de estridor
postextubación
![Page 79: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/79.jpg)
En resumen...
Queda mucho por investigar pero pareciera que los corticoides quieren quedarse con nosotros
.... O nosotros con ellos
![Page 80: Corticoides en uci](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022052301/559b26f01a28ab54488b47fc/html5/thumbnails/80.jpg)
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