CONCEPTOS BÁSICOSDE LA MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA
E.U. Magdalena Castro MScEpidemiología/Metodología de la Investigación
Subdirección de InvestigaciónEditor Científico/Ejecutivo
Revista Médica CLCClínica las Condes
HISTORIA DE LA MEDICINA BASADAEN LA EVIDENCIA (MBE)
SE INICIA EN 1992 EN LA UNIVERSIDAD DE MC. MASTER,ONTARIO, CANADÁ
LUCES INCIPIENTES MBE EN EL SIGLO XIX:
1. BICHAT Y MAGENDI: expresaron los primerosfundamentos filosóficos de la MBE.
2. PIERRE LOUIS: Demostró que las sangrías porflebotomía no tenían efecto favorable contra el cólera.
Arce, JL y cols. Manual de medicina basada en evidencias. Editorial MM 2010E.U. MAGDALENA CASTRO MScc
Epidemiología. SDI CLC
CONCEPTO DE LA MBE
ES UNA CORRIENTE METODOLÓGICA DE RAZONAMIENTO
DESEA UNIR :
EXPERIENCIA CLÍNICA+MÉTODO CIENTÍFICO+ VALORES DEL PACIENTE
TOMA DE DECISIONES MÉDICASE.U. MAGDALENA CASTRO MScc
Epidemiología. SDI CLC
CONCEPTO DE LA MBE
:ANTE UN PROBLEMA DE SALUD DE
UNO O VARIOS PACIENTES
APLICAR LA MEJOR EVIDENCIA ACTUALMETODOLÓGICAMENTE APROBADA
Y CRITICADA DE MANERA FORMALANTES DE DECIDIR SU USO.
Sackett D. 2001
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“Uso explícito, juicioso y a conciencia de la
mejor evidencia actual, proveniente de la
investigación en salud, para tomar decisiones respecto
del cuidado de paciente individuales”.
Sackett D.BMJ 1996;312:371.
CONCEPTO DE LA MBE
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CONCEPTO DE LA MBE
CRITERIOMÉDICOCLÍNICO
TOMA DE
DECISIONES
PARA Y POR
EL PACIENTE
CONSIDERAVALORES DEL
PACIENTE
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ACTUALIZA CONOCIMIENTOS
MEJORA SU JUICIO CRÍTICO
INCREMENTA LA SEGURIDAD EN LAS ACCIONES MÉDICAS
MEJORA LA COMPRENSIÓN DEL MÉTODO CIENTÍFICO
AUMENTA LA REFLEXIÓN ANTE UN PROBLEMA
FACILITA LA PRECISIÓN EN EL MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE
DA BASE CIENTÍFICA A LOS CRITERIOS DE DECISIÓN
MOTIVA LA INVESTIGIACIÓN CIENTÍFICA
ESTIMULA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
VENTAJAS MBE: MÉDICO
E.U
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GD
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SD
I CLC
DISMINUYE LA VARIABILIDAD DE OPINIONES
MEJORA LA COMUNICACIÓN MÉDICO PACIENTE
PARTICIPA EN LA TOMA DE DECISIONES
ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL – ACTUALIZADA - DOCUMENTADA
DEMOCRATIZACIÓN REAL DEL CONOCIMIENTO
INCREMENTA LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD
VENTAJAS MBE: PACIENTE
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ANALISIS CRÍTICO DE LA LITERATURA BIOMÉDICA
Debemos ser capaces de leer , analizar y evaluar en
forma rigurosa el estudio, con el fin de tomar una
decisión informada en relación al problema clínico
que nos ocupa.
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Esta tarea obliga a revisar un númeroconsiderable de artículos revistas científicas.
¿Cómo desarrollar la capacidad para filtrar yelegir los estudios publicados de mejor calidad yque respondan la pregunta de investigación?
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Mitos sobre literatura científica
Todo trabajo publicado en una revista deprestigio es válido.
El prestigio de los autores garantiza la validez ycalidad del artículo.
El antecedente de trabajos previos válidos y decalidad, garantiza que el artículo actual lo sea.
Los investigadores están libres de prejuicios ysesgos.
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• El volumen de literatura científica crece cada día
calidad muy variada• Decisiones en base a evidencia inválida o
incorrecta es probablemente peor que actuar sinevidencia
¡Es necesario discriminar la evidenciasegún su calidad!
Literatura científica
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Escala de mayor a menor calidadde estudios según diseño.
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Niveles de evidencia1a RS (con homogeneidad) de EC c/ AA.
2a RS de estudios de cohortes c/ homogeneidad
1b EC individual c/ IC estrecho.
2b Estudio de cohortes individual (incluye EC de bajacalidad).
3a RS de estudios de casos y controles, c/ homogeneidad.
3b Estudios de casos y controles individuales
4 Serie de casos, estudios de cohortes y CC de baja calidad
5 Opinión de expertos s/evaluación crítica explícita, nibasada en fisiología, ni trabajo de investigación juicioso.
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Niveles de evidenciaNIVEL DE EVIDENCIA A
1a REVISIONES SISTEMÁTICAS :
ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS
Es el mejor diseño para probar una hipótesis.
HOMOGENEIDAD EN los grupos y la calidad de losestudios.
2a REVISIONES SISTEMÁTICAS
ESTUDIOS DE COHORTE CON HOMOGENEIDAD ENGRUPOS Y CALIDAD DE LOS ESTUDIOS
3a REVISIONES SISTEMÁTICAS de estudios de casos ycontroles, c/ homogeneidad.
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Niveles de evidenciaNIVEL DE EVIDENCIA B
1b ESTUDIOS DE COHORTE individual c/ IC 95% estrecho.
2b ESTUDIOS DE COHORTE individual : incluye EC de bajacalidad.
3b ESTUDIOS DE CASO/ CONTROL individuales de buenacalidad, homogeneidad entre los grupos.
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Niveles de evidenciaBAJO NIVEL DE EVIDENCIA
4 Serie de casos- Estudios de cohorte y Caso/control debaja calidad
5 Opinión de expertos s/evaluación crítica explícita,ni basada en fisiología, ni trabajo de investigaciónjuicioso.
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ALTA CALIDAD DE UN ESTUDIO1. ALEATORIZADO2. CIEGO/ ENMASCARADO3. SEGUIMIENTO COMPLETO MAYOR AL 80 %4. EXPERIMENTAL / OBSERVACIONAL5. CÁLCULO DE TAMAÑO MUESTRAL6. GRUPOS HOMOGÉNEOS: COMPARABLES6 PÉRDIDA < AL 20% DE LA MUESTRA CALCULADA7 USO DE HERRAMIENTAS Y PRUEBAS ESTADÍSTICAS
ATINGENTES A LO QUE SE DESEA CONOCER.8 CONTROL DE SESGO ( INFORMACIÓN- SELECCIÓN-
CONFUSIÓN)9 QUE RESPONDA LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: no al
error n°3 (γ)10 REPORTE LAS DEBILIDADES DEL ESTUDIO
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BAJA CALIDAD DE UN ESTUDIO1. MUESTRA CONSECUTIVA POR CONVENIENCIA2. SIN SEGUIMIENTO3. MEDICIÓN TRANSVERSAL SIN SEGUIMIENTO4. SIN CÁLCULO DE TAMAÑO MUESTRAL5. GRUPOS HETEROGÉNEOS- NO COMPARABLES6 PÉRDIDA > AL 20% DE LA MUESTRA7 USO DE HERRAMIENTAS Y PRUEBAS ESTADÍSTICAS NO
ATINGENTES A LO QUE SE DESEA CONOCER.8 NO SE REPORTA CONTROL DE SESGO: RECOLECCIÓN DE
DATOS Y EN POSIBLES VARIABLES DE CONFUSIÓN9 NO RESPONDE LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓNNO CUMPLE EL OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO
10 NO REPORTA LAS DEBILIDADES DEL ESTUDIOE.U. MAGDALENA CASTRO MScc
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Resúmenesestructurados de
información relevante(GPC y revisiones
secundarias
Revisiones sistemáticas.Revisiones Cochrane.
Estudios primarios.
Tipos de estudiosdisponibles en relación a suorigen y capacidad desíntesis.
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IDENTIFICO PROBLEMACLÍNICO
PREGUNTAINVESTIGACIÓN
PICOT
BÚSQUEDA DE LAEVIDENCIA
ANÁLISIS CRÍTICO DE LALBM
UTILIZARGUÍAS DE USUARIO
APLICACIÓN A LA PRÁCTICACLÍNICA
UTILIZAR FUENTESDE INFORMACIÓN
MODUS OPERANDI MBE
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Los pasos a seguir…
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Definición de fuentes de búsqueda
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¿Cómo hacer un Análisis Crítico?
¿Cómo seleccionar un artículo?
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¿Cómo seleccionar un artículo útil?
• ¿Sirve para responder a mi pregunta?
• ¿Otorga datos para encontrar o buscarrespuesta a mi pregunta?
• ¿Menciona qué métodos se usaron pararesponder a mi pregunta?
• ¿Informa sobre la respuesta que se dio a mipregunta en otras condiciones?
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¿Qué se evalúa?
USERS’ GUIDES TO THE MEDICAL LITERATURE A MANUAL FOREVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE. JAMA 2008
VALIDEZ INTERNA
PROXIMIDAD A LAVERDAD
IMPACTO
TAMAÑO DELEFECTO
VALIDEZ EXTERNAAPLICABILIDAD
UTILIDAD ENNUESTRA PRÁCTICA
CLÍNICA
INTEGRACIÓN VALORACIÓN CRÍTICAEXPERIENCIA CLÍNICACARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DEL PACEINTE
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Validez interna
Proximidad a la veracidad del fenómeno en estudio
Método que garantice resultados no sesgados
Pregunta claramente definida
Asignación aleatoria
Similitud de características basales de los grupos
Igual tratamiento a los grupos (salvo intervención enestudio)
Seguimiento adecuado hasta el final del estudio
Enmascaramiento
Análisis por intención de tratamientoE.U. MAGDALENA CASTRO MScc
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SESGOError
SistemáticoPrevenible
INFORMACIÓN SELECCIÓN CONFUSIÓN
Error:Medición y
Recolección de datos .(Observador- Instrumento- Participante)
Error:Selección de la muestra
•No representativade la población de estudio.
•No es aleatoria.•No tiene tamaño adecuado.
Error:No se consideran
variables quepueden afectar
el efecto ooutcome.
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Impacto
Tamaño del efecto
No tiene relación con significación estadística (“p”).
¿Cuál es la magnitud del efecto?
OR, RR, RAR, NNT, NND.
Precisión con la que se dan los resultados.
IC 95% estrecho
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Validez externa
Utilidad en nuestra práctica clínica(aplicabilidad)
Reproducibilidad de los resultados en el medio dellector.
Pacientes incluidos y tipo de intervención.
Consideración de todos los resultados clínicamenterelevantes en el estudio.
Beneficios respecto a perjuicios y costos de laintervención en estudio.
Preferencias del paciente.E.U. MAGDALENA CASTRO MScc
Epidemiología. SDI CLC
Guías del usuarioOrganización
1.¿Son válidos los resultados del estudio?
2.¿Cuáles son los resultados?
3.¿Podrán los resultados ayudarme en el cuidado demis pacientes?
V. INTERNA
IMPACTO
V. EXTERNAE.U. MAGDALENA CASTRO MScc
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Preguntas de Eliminación
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Preguntas de detalle
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GUÍAS DEL USARIO PARA TIPOS DEESTUDIO
TERAPIA
DIAGNÓSTICO
PRONOSTICO
REVISIONES SISTEMÁTICAS
EVALUACIONES ECONÓMICAS EN SALUD
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GUÍAS DEL USARIO PARA TIPOS DEESTUDIO
Artículosintegradores
• Revisiones sistemáticas (RS).
• Análisis de decisiones.
• Guías de práctica clínica (GPC).
• Evaluaciones económicas.
• Calidad de vida relacionada a salud (CVRS).
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Guía de valoración crítica de artículos
• Grupo de MBE de MacMaster
• Instituto de Ciencias de la Salud de Oxford CASP
• CASPe• Criterios CONSORT (RCT)
• Criterios QUORUM (revisiones sistemáticas)
• Criterios AGREE (guías de práctica clínica)
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Herramientas on-line red CASPewww.redcaspe.org
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METODOLOGÍA DE LAINVESTIGACIÓN
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MÉTODO CIENTÍFICO
Es un conjunto armonizado de procedimientos paraalcanzar un fin determinado, tratar de resolver una
incógnita o un problema.
Como el modo procedimental ordenado ysistemático para dar certidumbre a un resultado.
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MÉTODO CIENTÍFICO
Existe un Método Científico general para todas lasciencias
Método Científico es una garantía que confierecredibilidad y certeza
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PROCESO DE LAINVESTIGACIÓN
CLÍNICA
PREGUNTA DEINVESTIGACIÓN
BUSQUEDA YREVISIÓN DE LA EVIDENCIA
ESCRIBIR PAPER YPUBLICACIÓN
Requerimientos Uniformes para la presentación demanuscritos a revistas biomédicas (Vancouver)
Cuerpo del artículo:
1. Introducción: Pone en el contexto elproblema , enmarca y justifica el trabajo,objetivos.
a) Problema global
b) Lo que se sabe
c) lo que no se sabe
d) El objetivo/propuesta del trabajo
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Cuerpo del artículo
2. Material y método:• Diseño (tipo de estudio y su diseño)
• Población ( muestra, flujograma de reclutamiento,tipo de muestreo)
• Variables ( predictivas y efecto o outcome)
• Procedimientos y técnicas (qué , cómo, cuándo,quién y dónde se realizarán las mediciones yrecolección de datos).
• Análisis estadístico: Diseño y Cálculo de tamañomuestral.
• Consideraciones éticasE.U. MAGDALENA CASTRO MScc
Epidemiología. SDI CLC
Cuerpo del artículo
3. Resultados:
texto, tablas y figuras (autoexplicativas)
presentación de los datos (no opinión),claridad, exactitud, fiabilidad, significancia
estadística
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Cuerpo del artículo
4. Discusión:Interpretación, comparación con otros estudios, análisiscrítico en relación a los objetivos.
Limitaciones del estudio, control de sesgo y la relevanciade los resultados obtenidos primarios o secundarios,implicancias del estudio.
5. Conclusiones:
Objetivas, orientadas a la pregunta inicial.
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Requerimientos Uniformes para la presentación demanuscritos a revistas biomédicas (Vancouver)
Partes finalesReferencias
• Anotación adecuada
• Atingentes
• Actualizadas
• N° adecuado
• Citación correcta en el texto
Conflictos de interés
Agradecimientos
E.U. MAGDALENA CASTRO MSccEpidemiología. SDI CLC
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓNVeracidad
• No mentir
• No inventar datos
• No falsear ni modificar datos
• No ocultar datos contrarios a la hipótesis
• No desechar casos que pueden conducir aresultados no deseados
• No sesgar ni forzar la interpretación de los datos
E.U. MAGDALENA CASTRO MSccEpidemiología. SDI CLC
MUCHAS GRACIAS !
E.U. MAGDALENA CASTRO MSccEpidemiología. SDI CLC