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KAREN JIMENEZKELLY QUINTERO
DERY LOPEZKATHERINE GARCIAALEXANDRA AMARIS
HIPERBILIRRUBINEMIA
La ictericia es la entidad que con mas frecuencia se observa en la practica
neonatológica.
Aproximadamente el 90% de los neonatos tienen concentraciones de
bilirrubina sérica mayor del rango normal, especialmente en los primero
años de vida
Dos de cada tres niños a termino y prácticamente el 100% de los
prematuros presentan ictericia clínica
EN COLOMBIA
• 80% de los prematuros
• 60% de los a término.
EPIDEMIOLOGIA
Ictericia neonatal-HiperbilirrubinemiaLeslie Ivonne Martínez de la Barrera, MDPediatra neonatólogaUnidad de Recién Nacidos, Hospital El Tunal ESE Unidad de Recién Nacidos, Clínica Colombia, Colsanitas (Bogotá)2012
DEFINICION
Bilirrubina en sangre
> 2 mg/dl
Coloración amarilla (ictericia) de piel y mucosas, de progresión céfalocaudal producida por el aumento de la bilirrubina en sangre.
ICTERICIA NEONATAL:
LA BILIRRUBINA
ES EL PRODUCTO
FINAL
DEL CATABOLISMO DEL HEME
CUYA FUENTE
PRINCIPAL
ES LA HEMOGLOBI
NA CIRCULANTE
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto Correa Vélez /Capitulo 35
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto Correa Vélez /Capitulo 35
La destrucción normal de los
eritrocitos
Representa alrededor del 75%
De la producción diaria de la bilirrubina
En el retículo endotelial
HÍGADO BAZO
Principales sitios de producción de
bilirrubina
Sin embargo, todos los tejidos corporales tienen macrófagos que pueden producir bilirrubina a partir de la hemoglobina
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto Correa Vélez /Capitulo 35
Macrófagos
Heme-oxigenasa
microsomal
Biliverdin reductasa
Contienen enzimas
Necesarias para la degradación
Heme Bilirrubin
a
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto Correa Vélez /Capitulo 35
HEME
BILIVERDINA
BILIRRUBINA
ABANDONA EL SIST. RETICULOENDOTELIAL
UNIDA A LA ALBUMINA
Solo la bilirrubina no conjugada es potencialmente toxica para la célula nerviosa y su penetración en ella esta determinada, de modo fundamental, por su concentración en el plasma y por su solubilidad
enzimas
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto Correa Vélez /Capitulo 35
La entrada de la bilirrubina en el espacio celular depende de su capacidad para
conjugarse con la albumina
El complejo albumina bilirrubina
es llevado por la circulación a los
sinusoides hepáticos
atraviesa sus fenestraciones
y llega al espacio de Disse
en donde entra en contacto con la
membrana plasmática del
hepatocito
Receptores específicos de
membrana
captan la bilirrubina y la llevan al interior de
la célula.
Una vez dentro del hepatocito
la bilirrubina es captada y
transportada por la ligadina, al retículo
endoplasmatico
para su posterior conjugación.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto Correa Vélez /Capitulo 35
Para que se pueda eliminar la bilirrubina
La esterificación es catalizada por una enzima microsomal:la bilirrubina-
uridindifosfato-glucuronato-glucuroniltransferasa(UDPGT)
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y no puede difundir a través de las membranas celulares
lipídicas
Se necesita un transporte activo
es necesario hacerla hidrosoluble
Por consiguiente
Para segregar el pigmento conjugado en el árbol biliar
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto Correa Vélez /Capitulo 35
Al igual de la captación de la
bilirrubina
La excreción canicular seria un
proceso
Mediado por transportadores de
la bilirrubina
Desde la sangre hacia la bilis
Una vez se encuentre en el
intestino
Las bacterias del intestino grueso metabolizan al pigmento hasta convertirlo en urobilinogeno .
Una pequeña cantidad se absorbe por vía
portal, es extraído por el hígado y de nuevo excretado al intestino
una pequeña fracción escapa a la circulación
general y excretada por el riñón
Hemoconcentración
• Hemoglobina de 13.5 – 21 mg/dl
• Vida de 30 a 90 días VS 120 días de los eritrocitos en adultos
Sist. Enzimático del hígado insuficiente
• Es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas
Antes o despues del nacimiento el neonato
está expuesto a diferentes traumas
• Parto instrumentado• Circular a
cuello(asfixia)
Placenta
• Placenta previa• Pinzamiento de
cordón prolongado
Hiperbilirrubinemia neonatalNeonatal hyperbilirubinemiaAc. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*
PREDISPOSICIÓN DEL RN
1. Incremento en la producción de bilirrubina
CLASIFICACION DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Incompatibilidad por factor Rh, ABO y grupos menores.
Defectos enzimáticos de los eritrocitos
Defectos estructurales de los eritrocitos
Administración de fármacos a la madre (oxitocina, nitrofurantoína, sulfonamidas, bupivacaína) o al niño (dosis alta de vitamina K3, penicilina).
Infecciones y septicemia neonatal
Por hemólisis
CLASIFICACION DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Céfalohematoma, hemorragias, sangre digerida.
Policitemia: prolongación en pinzamiento del cordón.
Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno, ingesta oral deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por leche materna, etc.Por causas
no hemolíticas
1. Incremento en la producción de bilirrubina
CLASIFICACION DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Ictericia fisiológica
Síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de
Lucey -Driscoll.
Hipotiroidismo e hipopituitarismo.
Ictericia por leche materna
2. Disminución en la captación y conjugación hepática
Ictericia patológica
En las 1eras 24 horas
Híper(BC)
Híper(BNC)
• Anemia hemolitica• Eritroblastosis
fetal• sepsis
• Atresia de las vías biliares
Tipos
CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA
6% de los RN
Ictericia fisiológica
Después de las 24 horas
RNPT de 10mg/dl
RNT de 12mg/dl
Bilirrubina sérica
CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA
Muy frecuente 60%RN
Monosintomatico
Fugaz (2do a7mo dia),
Diabetes Materna Raza Prematuridad Policitemia Sexo masculino Trisomía 21 Cefalohematoma Lactancia materna (deshidratacion) Pérdida de peso (mayor al 10%) Demora en defecación (meconio) Antecedentes familiares
FACTORES DE RIESGO
Ictericia secundaria a la leche materna Ictericia infrecuente
y más tardía
sin una patogenia definida
se culpa a la existencia de ácidos grasas o
betaglucoronidasa en la leche que inhiben el
metabolismo normal de la bilirrubina.
La bilirrubinemia disminuye
gradualmente y puede persistir por
tres a diez semanas.
Hiperbilirrubinemia neonatalNeonatal hyperbilirubinemiaAc. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*
ISOINMUNIZACION RH
Evaluar antecedentes perinatales
Precisar el momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la bilirrubina
Evaluación orientada del examen Físico
Exámenes de laboratorio. Comenzar con los más útiles para detectar causa patológica y tomar decisiones
•Grupo RH y Coombs directo
•Bilirrubinemia Total
•Hemograma (Hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, características del frotis)
EXAMEN CLÍNICO
Relación entre la progresión de la ictericia dérmica y los niveles de Bilirrubina sérica determinados por Kramer
EXAMEN CLÍNICO
TRATAMIENTO
FOTOTERAPIAEXANGUINEOTRANSFUSIÓN
FARMACOLÓGICO
FOTOTERAPIA
Técnica luminoterapia
FUENTES LUMINOSAS
LAMPARAS AZULES
Reflejo de la luz azul interfiere con la evaluación de el color de la piel y se asocia con la inducción de mareos y nauseas en el personal encargado de los cuidados del niño
Lámpara con luz blanca
Amortigua estos efectos colaterales
Neonatologia /5ªEdición/Gomella/cunningham/Eyal/Zenk/pag 405
DISTANCIA ENTRE LA LUZ Y EL NIÑO:Debe colocarse tan cerca del niño como sea posible (30-40 cm)
AREA DE SUPERFCIE:Almohadillas de fibra óptica ( bili-mantas)= aumenta el área expuesta a la luz en los niños prematuros.Es casi el doble de efectiva que la luminoterapia sola. También se puede arropar al niño con la mantas
TRATAMIENTO DE SOSTEN:Cubrir los ojos del niño con parches opacos cuando se utiliza la luz sobre el.Para los niños que pesan menor de 1500 gr aumenmta el aporte hidrico 0.5 ml/kg/hra.Pesan mayor de 1500 gr el aumento es de 1 ml/kg/hra
Neonatologia /5ªEdición/Gomella/cunningham/Eyal/Zenk/pag 405
FOTOTERAPIA
INTERRUPCIÓN DE LA FOTOTERAPIA
El nivel sérico de la bilirrubina es lo suficientemente reducido para descartare riesgo de kernicterrus.
Niño tiene la edad suficiente para metabolizar de
manera adecuada la carga de bilirrubina
Neonatologia /5ªEdición/Gomella/cunningham/Eyal/Zenk/pag 405
EFECTOS PROVOCADOS
POR LA LUMINOTERAPIA
SOBRE LA RETINA
Produce una degeneración
retiniana.Debe usar
parches oculares protectores
AUMENTO DE LAS PERDIDAS INSENSIBLES DE LIQUIDOS
Aumenta el 25% de la cantidad total del
liquido administrado. Las deposiciones son
blandas y frecuentes.
SINDROME DEL NIÑO
BRONCEADO
Fototerapia induce la foto
destrucción de las porfirinas
transportadoras de cobre. Causa el color bronceado de la orina y la
piel
LA PORFIRIA ERITROPOYETICA CONGENITA
Provoca lesiones
ampollares graves de la piel puede conducir la
muerte
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COMPLICACIONES
LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN ES EL RECAMBIO DE UN VOLUMEN SANGUÍNEO DETERMINADO
POR PLAQUETAS GLOBULARES O SANGRE TOTAL
EN PEQUEÑAS FRACCIONES
BAJO ESTRICTA TÉCNICA ESTÉRIL Y MONITOREO DE LOS SIGNOS VITALES.
EXANGUINOTRANSFUCION
Neonatologia /5ªEdición/Gomella/cunningham/Eyal/Zenk/pag 197
Fenobarbital : Comprimidos: 15-100 mg Ampollas de 2 ml: 50 mg/ml Solución (preparado magistral): 20 mg/ml
Dosis: 4 -5mg/kg/dia
Via: IV,IM, oral
Efectos adversos : sedacion,letargia,excitación paradojica,malestar GI,ataxia
FARMACOLOGICO
Reduce el nivel sérico de bilirrubina
Por medio de
La actividad de la ligandina& la conjugacion de la
bilirrubina
CRITERIOS DE MANEJO
Neonatologia /5ªEdición/Gomella/cunningham/Eyal/Zenk/pag 405
SITUACION DE ENFERMERIA
Ingresa L.F a los 6 días de nacido, motivo de consulta ‘’mi hijo esta muy amarillo’’ refiere la madre . Madre primigestante de 16 años, controles prenatales completos, Rh O - , parto vaginal con administración de oxitócina , RNPT masculino de 35 semanas de gestación ,peso al nacer 2500gr, Asfixia por circular a cuello, RhO+, Coombs negativo (+). Dados de alta a las 48 horas postparto.Signos vitales Fc:120x´ FR:30X´ Tº:36,5C Sat: 98%.Peso al ingreso de 2,100gr . Se observa ictérico zona 3 de kramer, además de letargia, y succión breve e ineficaz. Escasa diuresis y deposición en las ultimas 48 horas. La madre se siente angustiada por el aspecto amarillento de la piel de su hijo.Se realizan exámenes de laboratorios : bilirrubinas totales 15 mg/dl
HALLAZGOS
Madre adolescente : primigestante – 16 años RNPT 35 semanas Asfixia por circular a cuello Peso al Nacer: 2500gr Peso al ingreso: 2100gr Sexo : Masculino Parto : vaginal – uso de oxitocina Piel : amaril la Zona 3 de kramer Letargia Succión breve e ineficaz Escasa diuresis y deposición Madre angustiada Incompatibi l idad por factor Rh Coombs (+) Bil irrubinas totales 15 mg/dl.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Ictericia neonatal R/C Edad del neonato de 1-7 días
Riesgo potencial de infección R/C procedimiento invasivo
Ansiedad R/C el estado de salud de su hijo
Definición: Coloración amarillo anaranjada de la piel y las membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en la sangre.
Características definitorias:Perfil sanguíneo anormal.Piel amarillo anaranjada.
ICTERICIA NEONATAL R/C Edad del neonato de 1-7 días.
OBJETIVO
Disminuir la bilirrubina mediante fototerapia a nivel de piel, para ser excretada por la bilis, deposiciones y orina, intervenciones y actividades de enfermería en un tiempo de 3 a 4 días.
Situar la fototerapia de 30 a 40 cm del niño.
Cuando se aplica sobre una incubadora se debe elevar mantener en horizontal el soporte del colchón.
Dirigir el centro de la luz al tronco del RN.
Rodear la fototerapia con cobertores blancos y/o papel de aluminio para aumentar el poder reflectante.
No aplicar sustancias oleosas durante el tratamiento con
fototerapia.
Desnudar al niño, solo se retira el pañal cuando se aplique fototerapia intensiva.
Intervención Fototerapia : neonato
A C T I V I D A D E S
Apagar la fototerapia durante las visitas si los niveles de bilirrubina no son elevados.
Indicar a la madre la importancia del amamantamiento en este tratamiento
Observar deposiciones (color, consistencia, frecuencia y cantidad)
Intervención Fototerapia : neonato
A C T I V I D A D E S
PROTECCIÓN Y CUIDADOS DE LOS OJOS:
Colocar suavemente las gafas sin ejercer demasiada presión.
Realizar cambios posturales (decúbito prono y supino) cada 3 horas.
Comprobar periódicamente su correcta colocación
Retirar las gafas, coincidiendo con la alimentación, baño, peso.
Limpieza ocular con suero fisiológico y algodón cada 8 horas o según protocolo de la institución.
Generar un ambiente térmico neutro para evitar perdidas de calor
Evitar los ruidos innecesarios
No colocar nada encima de la incubadora
Realizar cambios posturales (decúbito prono y supino) cada 3 horas.
Bajar la temperatura de la incubadora si es necesario. Comprobar que la incubadora tenga un nivel de humedad alto, para
l imitar las pérdidas insensibles.
Limpieza exhaustiva de la zona perianal.
CONFORT: AMBIENTE
Intervención Confort : Ambiente
A C T I V I D A D E S
Evaluar e l conocimiento de la madre acerca de la lactancia materna.
Proporc ionar información acerca de las ventajas y desventajas de la a l imentac ión de pecho.
Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecis iones acerca de la lactancia materna.
Determinar e l deseo y mot ivac ión de la madre para dar de mamar.
Proporc ionar apoyo a las decis iones de la madre.
Ofrecer a los padres mater ia l de educación recomendado, fo l le tos, rotafo l ios
Remit i r a los padres acerca de c lases o grupos adecuados de a l imentac ión de pecho.
Evaluar la comprensión de la madre de las pautas a l imentar ias de l bebé (sujec ión, succión y estado de a lerta)
Determinar la f recuencia con que se da e l pecho en re lac ión con las neces idades de l bebé.
Intervención Asesoramiento de la lactancia
A C T I V I D A D E S
EVALUACIÓN
Gracias a las intervenciones y actividades de enfermería se logro reducir los altos niveles de bilirrubina no conjugada, previniendo la encefalopatía neonatal, evitando las secuelas del neurodesarrollo que puede provocar la toxicidad de la bilirrubina en el sistema nervioso inmaduro.
RIESGO DE INFECCIÓN
R/C toma de laboratorios
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Factores relacionados: Procedimientos invasivos
OBJETIVO
Obtener muestras sanguíneas para exámenes de laboratorio, manejando una técnica correcta y evitando así la infección.
Reunir mater ia l .
Ver i f icar indicac ión, pac iente correcto y exámenes indicados.
Lavado de manos.
Preparar e l mater ia l
Colocarse los guantes desechables
Colocar cómodamente e inmovi l i zar a l n iño
Colocar l iga por enc ima de l s i t io de punción, para produci r ingurgi tac ión de la vena ( f igura 1) .
Selecc ionar e l vaso mediante e l tacto, as í determinaremos profundidad, cal ibre , e last ic idad, etc . También se puede local izar la vena por inspecc ión (color azulado) .
Desinfectar e l punto de punción con torundas impregnadas de a lcohol de 70º ( f igura 2) .
Intervención Toma de laboratorios
A C T I V I D A D E S
Puncionar la p ie l y poster iormente la vena en di recc ión contrar ia a l f lu jo sanguíneo, con un ángulo entre 15º y 30º respecto a la p ie l , con e l b ise l de la aguja hac ia arr iba ( f igura 4) .
Soltar la l igadura cuando ref luya la sangre y aspi rar suavemente para no colapsar la vena.
Tomar cant idad mínima necesar ia para poder real izar e l examen.
Sacar la aguja y apl icar pres ión suave hasta lograr hemostas ia.
Colocar apósi to en e l s i t io de punción ( f igura 5) .
Et iquetar los tubos para su envío a l laborator io , con la pet ic ión correspondiente
Ret i rar e l mater ia l usado y e l iminar donde corresponda.
Lavado de manos
Registrar e l procedimiento en hoja de enfermer ía
Intervención Toma de laboratorios
A C T I V I D A D E S
EVALUACIÓN
Mediante una correcta técnica de toma de laboratorios se redujo el riesgo de infección mediante las intervenciones y actividades de enfermería
Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo
Ansiedad R/C el estado de salud de su hijo
OBJETIVO
Apoyar a la madre y dar a conocer la importancia del tratamiento de la fototerapia, incluyéndola en el cuidado de su bebe, mediante intervenciones y actividades de enfermería, en el lapso de las 6 horas del turno.
Orientar a los padres sobre las normas de ingreso a la unidad: lavado de manos, uso del delantal, horas de visitas, etc.
Responder a las interrogantes de los padres sobre los problemas y tratamiento que recibe el niño (causa de la ictericia, interrupción de la fototerapia, etc.)
Reforzar las interpretaciones médicas con lenguaje adecuado a los padres del niño y dar retroalimentación para comprobar los conocimientos.
Explicar a los padres las complicaciones que sufre el niño así como los logros alcanzados por el (disminución de bilirrubinas en sangre, suspensión de fototerapia).
Intervención Disminución de la ansiedad
A C T I V I D A D E S
Intervención Disminucion de la ansiedad
A C T I V I D A D E S
• Integrarlos en los cuidados habituales, cambio de pañal, colocación de gafas.
• Proporcionar gafas a los padres gafas oscuras protectoras si no se puede suspender la fototerapia cuando están junto a su hijo.
• Estimular el apego con los padres por medio de la estimulación precoz.
• Explicar a la madre que no es conveniente sacar al niño de la fototerapia.
• Apoyar a los padres psicológicamente para que acepten el problema del niño.
• Capacitar a los padres en los cuidados generales del R.N.
• Explicar a los padres la importancia del seguimiento en la consulta externa, fomento de la lactancia materna, completar esquema de vacunación, etc.
EVALUACIÓN
La madre del niño manifiesto tranquilidad al saber la importancia del tratamiento de la fototerapia y la mejoría que esta generando en su bebe.
hiperbi l i rrubinemia neonatal; romel segura galvis; residente de pediatr ia; universidad l ibre de colombia.
universidad de guayaquil facultad de ciencias médicas escuela de medicina; pediatr ia i i ; dra. carmen lazo ; hospital. abel gi lbert pontón área. pediatría sala: lactantes
Neonatologia/5ªEdición/Gomella/cunningham/Eyal/Zenk/pag 405
Ictericia neonatal-Hiperbilirrubinemia Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD Pediatra neonatóloga Unidad de Recién Nacidos, Hospital El Tunal ESE Unidad de Recién Nacidos, Clínica Colombia, Colsanitas (Bogotá)2012
Nanda,NOC,NIC Hiperbilirrubinemia neonatal Neonatal hyperbilirubinemia
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada* Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto
Correa Vélez /Capitulo 35
BIBLIOGRAFÍA