ciencia

KAREN JIMENEZKELLY QUINTERO

DERY LOPEZKATHERINE GARCIAALEXANDRA AMARIS

HIPERBILIRRUBINEMIA

La ictericia es la entidad que con mas frecuencia se observa en la practica

neonatológica.

Aproximadamente el 90% de los neonatos tienen concentraciones de

bilirrubina sérica mayor del rango normal, especialmente en los primero

años de vida

Dos de cada tres niños a termino y prácticamente el 100% de los

prematuros presentan ictericia clínica

EN COLOMBIA

• 80% de los prematuros

• 60% de los a término.

EPIDEMIOLOGIA

Ictericia neonatal-HiperbilirrubinemiaLeslie Ivonne Martínez de la Barrera, MDPediatra neonatólogaUnidad de Recién Nacidos, Hospital El Tunal ESE Unidad de Recién Nacidos, Clínica Colombia, Colsanitas (Bogotá)2012

DEFINICION

Bilirrubina en sangre

> 2 mg/dl

Coloración amarilla (ictericia) de piel y mucosas, de progresión céfalocaudal producida por el aumento de la bilirrubina en sangre.

ICTERICIA NEONATAL:

LA BILIRRUBINA

ES EL PRODUCTO

FINAL

DEL CATABOLISMO DEL HEME

CUYA FUENTE

PRINCIPAL

ES LA HEMOGLOBI

NA CIRCULANTE

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto Correa Vélez /Capitulo 35



La destrucción normal de los

eritrocitos

Representa alrededor del 75%

De la producción diaria de la bilirrubina

En el retículo endotelial

HÍGADO BAZO

Principales sitios de producción de

bilirrubina

Sin embargo, todos los tejidos corporales tienen macrófagos que pueden producir bilirrubina a partir de la hemoglobina



Macrófagos

Heme-oxigenasa

microsomal

Biliverdin reductasa

Contienen enzimas

Necesarias para la degradación

Heme Bilirrubin

a



HEME

BILIVERDINA

BILIRRUBINA

ABANDONA EL SIST. RETICULOENDOTELIAL

UNIDA A LA ALBUMINA

Solo la bilirrubina no conjugada es potencialmente toxica para la célula nerviosa y su penetración en ella esta determinada, de modo fundamental, por su concentración en el plasma y por su solubilidad

enzimas



La entrada de la bilirrubina en el espacio celular depende de su capacidad para

conjugarse con la albumina

El complejo albumina bilirrubina

es llevado por la circulación a los

sinusoides hepáticos

atraviesa sus fenestraciones

y llega al espacio de Disse

en donde entra en contacto con la

membrana plasmática del

hepatocito

Receptores específicos de

membrana

captan la bilirrubina y la llevan al interior de

la célula.

Una vez dentro del hepatocito

la bilirrubina es captada y

transportada por la ligadina, al retículo

endoplasmatico

para su posterior conjugación.



Para que se pueda eliminar la bilirrubina

La esterificación es catalizada por una enzima microsomal:la bilirrubina-

uridindifosfato-glucuronato-glucuroniltransferasa(UDPGT)

La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y no puede difundir a través de las membranas celulares

lipídicas

Se necesita un transporte activo

es necesario hacerla hidrosoluble

Por consiguiente

Para segregar el pigmento conjugado en el árbol biliar



Al igual de la captación de la

bilirrubina

La excreción canicular seria un

proceso

Mediado por transportadores de

la bilirrubina

Desde la sangre hacia la bilis

Una vez se encuentre en el

intestino

Las bacterias del intestino grueso metabolizan al pigmento hasta convertirlo en urobilinogeno .

Una pequeña cantidad se absorbe por vía

portal, es extraído por el hígado y de nuevo excretado al intestino

una pequeña fracción escapa a la circulación

general y excretada por el riñón

Hemoconcentración

• Hemoglobina de 13.5 – 21 mg/dl

• Vida de 30 a 90 días VS 120 días de los eritrocitos en adultos

Sist. Enzimático del hígado insuficiente

• Es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas

Antes o despues del nacimiento el neonato

está expuesto a diferentes traumas

• Parto instrumentado• Circular a

cuello(asfixia)

Placenta

• Placenta previa• Pinzamiento de

cordón prolongado

Hiperbilirrubinemia neonatalNeonatal hyperbilirubinemiaAc. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*

PREDISPOSICIÓN DEL RN

1. Incremento en la producción de bilirrubina

CLASIFICACION DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

Incompatibilidad por factor Rh, ABO y grupos menores.

Defectos enzimáticos de los eritrocitos

Defectos estructurales de los eritrocitos

Administración de fármacos a la madre (oxitocina, nitrofurantoína, sulfonamidas, bupivacaína) o al niño (dosis alta de vitamina K3, penicilina).

Infecciones y septicemia neonatal

Por hemólisis


Céfalohematoma, hemorragias, sangre digerida.

Policitemia: prolongación en pinzamiento del cordón.

Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno, ingesta oral deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por leche materna, etc.Por causas

no hemolíticas

1. Incremento en la producción de bilirrubina


Ictericia fisiológica

Síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de

Lucey -Driscoll.

Hipotiroidismo e hipopituitarismo.

Ictericia por leche materna

2. Disminución en la captación y conjugación hepática

Ictericia patológica

En las 1eras 24 horas

Híper(BC)

Híper(BNC)

• Anemia hemolitica• Eritroblastosis

fetal• sepsis

• Atresia de las vías biliares

Tipos

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

6% de los RN

Ictericia fisiológica

Después de las 24 horas

RNPT de 10mg/dl

RNT de 12mg/dl

Bilirrubina sérica

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

Muy frecuente 60%RN

Monosintomatico

Fugaz (2do a7mo dia),

Diabetes Materna Raza Prematuridad Policitemia Sexo masculino Trisomía 21 Cefalohematoma Lactancia materna (deshidratacion) Pérdida de peso (mayor al 10%) Demora en defecación (meconio) Antecedentes familiares

FACTORES DE RIESGO

Ictericia secundaria a la leche materna Ictericia infrecuente

y más tardía

sin una patogenia definida

se culpa a la existencia de ácidos grasas o

betaglucoronidasa en la leche que inhiben el

metabolismo normal de la bilirrubina.

La bilirrubinemia disminuye

gradualmente y puede persistir por

tres a diez semanas.

Hiperbilirrubinemia neonatalNeonatal hyperbilirubinemiaAc. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*

ISOINMUNIZACION RH

Evaluar antecedentes perinatales

Precisar el momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la bilirrubina

Evaluación orientada del examen Físico

Exámenes de laboratorio. Comenzar con los más útiles para detectar causa patológica y tomar decisiones

•Grupo RH y Coombs directo

•Bilirrubinemia Total

•Hemograma (Hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, características del frotis)

EXAMEN CLÍNICO

Relación entre la progresión de la ictericia dérmica y los niveles de Bilirrubina sérica determinados por Kramer

EXAMEN CLÍNICO

TRATAMIENTO

FOTOTERAPIAEXANGUINEOTRANSFUSIÓN

FARMACOLÓGICO

FOTOTERAPIA

Técnica luminoterapia

FUENTES LUMINOSAS

LAMPARAS AZULES

Reflejo de la luz azul interfiere con la evaluación de el color de la piel y se asocia con la inducción de mareos y nauseas en el personal encargado de los cuidados del niño

Lámpara con luz blanca

Amortigua estos efectos colaterales

Neonatologia /5ªEdición/Gomella/cunningham/Eyal/Zenk/pag 405

DISTANCIA ENTRE LA LUZ Y EL NIÑO:Debe colocarse tan cerca del niño como sea posible (30-40 cm)

AREA DE SUPERFCIE:Almohadillas de fibra óptica ( bili-mantas)= aumenta el área expuesta a la luz en los niños prematuros.Es casi el doble de efectiva que la luminoterapia sola. También se puede arropar al niño con la mantas

TRATAMIENTO DE SOSTEN:Cubrir los ojos del niño con parches opacos cuando se utiliza la luz sobre el.Para los niños que pesan menor de 1500 gr aumenmta el aporte hidrico 0.5 ml/kg/hra.Pesan mayor de 1500 gr el aumento es de 1 ml/kg/hra


FOTOTERAPIA

INTERRUPCIÓN DE LA FOTOTERAPIA

El nivel sérico de la bilirrubina es lo suficientemente reducido para descartare riesgo de kernicterrus.

Niño tiene la edad suficiente para metabolizar de

manera adecuada la carga de bilirrubina


EFECTOS PROVOCADOS

POR LA LUMINOTERAPIA

SOBRE LA RETINA

Produce una degeneración

retiniana.Debe usar

parches oculares protectores

AUMENTO DE LAS PERDIDAS INSENSIBLES DE LIQUIDOS

Aumenta el 25% de la cantidad total del

liquido administrado. Las deposiciones son

blandas y frecuentes.

SINDROME DEL NIÑO

BRONCEADO

Fototerapia induce la foto

destrucción de las porfirinas

transportadoras de cobre. Causa el color bronceado de la orina y la

piel

LA PORFIRIA ERITROPOYETICA CONGENITA

Provoca lesiones

ampollares graves de la piel puede conducir la

muerte


COMPLICACIONES

LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN ES EL RECAMBIO DE UN VOLUMEN SANGUÍNEO DETERMINADO

POR PLAQUETAS GLOBULARES O SANGRE TOTAL

EN PEQUEÑAS FRACCIONES

BAJO ESTRICTA TÉCNICA ESTÉRIL Y MONITOREO DE LOS SIGNOS VITALES.

EXANGUINOTRANSFUCION


Fenobarbital : Comprimidos: 15-100 mg Ampollas de 2 ml: 50 mg/ml Solución (preparado magistral): 20 mg/ml

Dosis: 4 -5mg/kg/dia

Via: IV,IM, oral

Efectos adversos : sedacion,letargia,excitación paradojica,malestar GI,ataxia

FARMACOLOGICO

Reduce el nivel sérico de bilirrubina

Por medio de

La actividad de la ligandina& la conjugacion de la

bilirrubina

CRITERIOS DE MANEJO


SITUACION DE ENFERMERIA

Ingresa L.F a los 6 días de nacido, motivo de consulta ‘’mi hijo esta muy amarillo’’ refiere la madre . Madre primigestante de 16 años, controles prenatales completos, Rh O - , parto vaginal con administración de oxitócina , RNPT masculino de 35 semanas de gestación ,peso al nacer 2500gr, Asfixia por circular a cuello, RhO+, Coombs negativo (+). Dados de alta a las 48 horas postparto.Signos vitales Fc:120x´ FR:30X´ Tº:36,5C Sat: 98%.Peso al ingreso de 2,100gr . Se observa ictérico zona 3 de kramer, además de letargia, y succión breve e ineficaz. Escasa diuresis y deposición en las ultimas 48 horas. La madre se siente angustiada por el aspecto amarillento de la piel de su hijo.Se realizan exámenes de laboratorios : bilirrubinas totales 15 mg/dl

HALLAZGOS

Madre adolescente : primigestante – 16 años RNPT 35 semanas Asfixia por circular a cuello Peso al Nacer: 2500gr Peso al ingreso: 2100gr Sexo : Masculino Parto : vaginal – uso de oxitocina Piel : amaril la Zona 3 de kramer Letargia Succión breve e ineficaz Escasa diuresis y deposición Madre angustiada Incompatibi l idad por factor Rh Coombs (+) Bil irrubinas totales 15 mg/dl.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Ictericia neonatal R/C Edad del neonato de 1-7 días

Riesgo potencial de infección R/C procedimiento invasivo

Ansiedad R/C el estado de salud de su hijo

Definición: Coloración amarillo anaranjada de la piel y las membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en la sangre.

Características definitorias:Perfil sanguíneo anormal.Piel amarillo anaranjada.

ICTERICIA NEONATAL R/C Edad del neonato de 1-7 días.

OBJETIVO

Disminuir la bilirrubina mediante fototerapia a nivel de piel, para ser excretada por la bilis, deposiciones y orina, intervenciones y actividades de enfermería en un tiempo de 3 a 4 días.

Situar la fototerapia de 30 a 40 cm del niño.

Cuando se aplica sobre una incubadora se debe elevar mantener en horizontal el soporte del colchón.

Dirigir el centro de la luz al tronco del RN.

Rodear la fototerapia con cobertores blancos y/o papel de aluminio para aumentar el poder reflectante.

No aplicar sustancias oleosas durante el tratamiento con

fototerapia.

Desnudar al niño, solo se retira el pañal cuando se aplique fototerapia intensiva.

Intervención Fototerapia : neonato

A C T I V I D A D E S

Apagar la fototerapia durante las visitas si los niveles de bilirrubina no son elevados.

Indicar a la madre la importancia del amamantamiento en este tratamiento

Observar deposiciones (color, consistencia, frecuencia y cantidad)

Intervención Fototerapia : neonato


PROTECCIÓN Y CUIDADOS DE LOS OJOS:

Colocar suavemente las gafas sin ejercer demasiada presión.

Realizar cambios posturales (decúbito prono y supino) cada 3 horas.

Comprobar periódicamente su correcta colocación

Retirar las gafas, coincidiendo con la alimentación, baño, peso.

Limpieza ocular con suero fisiológico y algodón cada 8 horas o según protocolo de la institución.

Generar un ambiente térmico neutro para evitar perdidas de calor

Evitar los ruidos innecesarios

No colocar nada encima de la incubadora

Realizar cambios posturales (decúbito prono y supino) cada 3 horas.

Bajar la temperatura de la incubadora si es necesario. Comprobar que la incubadora tenga un nivel de humedad alto, para

l imitar las pérdidas insensibles.

Limpieza exhaustiva de la zona perianal.

CONFORT: AMBIENTE

Intervención Confort : Ambiente


Evaluar e l conocimiento de la madre acerca de la lactancia materna.

Proporc ionar información acerca de las ventajas y desventajas de la a l imentac ión de pecho.

Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecis iones acerca de la lactancia materna.

Determinar e l deseo y mot ivac ión de la madre para dar de mamar.

Proporc ionar apoyo a las decis iones de la madre.

Ofrecer a los padres mater ia l de educación recomendado, fo l le tos, rotafo l ios

Remit i r a los padres acerca de c lases o grupos adecuados de a l imentac ión de pecho.

Evaluar la comprensión de la madre de las pautas a l imentar ias de l bebé (sujec ión, succión y estado de a lerta)

Determinar la f recuencia con que se da e l pecho en re lac ión con las neces idades de l bebé.

Intervención Asesoramiento de la lactancia


EVALUACIÓN

Gracias a las intervenciones y actividades de enfermería se logro reducir los altos niveles de bilirrubina no conjugada, previniendo la encefalopatía neonatal, evitando las secuelas del neurodesarrollo que puede provocar la toxicidad de la bilirrubina en el sistema nervioso inmaduro.

RIESGO DE INFECCIÓN

R/C toma de laboratorios

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Factores relacionados: Procedimientos invasivos

OBJETIVO

Obtener muestras sanguíneas para exámenes de laboratorio, manejando una técnica correcta y evitando así la infección.

Reunir mater ia l .

Ver i f icar indicac ión, pac iente correcto y exámenes indicados.

Lavado de manos.

Preparar e l mater ia l

Colocarse los guantes desechables

Colocar cómodamente e inmovi l i zar a l n iño

Colocar l iga por enc ima de l s i t io de punción, para produci r ingurgi tac ión de la vena ( f igura 1) .

Selecc ionar e l vaso mediante e l tacto, as í determinaremos profundidad, cal ibre , e last ic idad, etc . También se puede local izar la vena por inspecc ión (color azulado) .

Desinfectar e l punto de punción con torundas impregnadas de a lcohol de 70º ( f igura 2) .

Intervención Toma de laboratorios


Puncionar la p ie l y poster iormente la vena en di recc ión contrar ia a l f lu jo sanguíneo, con un ángulo entre 15º y 30º respecto a la p ie l , con e l b ise l de la aguja hac ia arr iba ( f igura 4) .

Soltar la l igadura cuando ref luya la sangre y aspi rar suavemente para no colapsar la vena.

Tomar cant idad mínima necesar ia para poder real izar e l examen.

Sacar la aguja y apl icar pres ión suave hasta lograr hemostas ia.

Colocar apósi to en e l s i t io de punción ( f igura 5) .

Et iquetar los tubos para su envío a l laborator io , con la pet ic ión correspondiente

Ret i rar e l mater ia l usado y e l iminar donde corresponda.

Lavado de manos

Registrar e l procedimiento en hoja de enfermer ía

Intervención Toma de laboratorios


EVALUACIÓN

Mediante una correcta técnica de toma de laboratorios se redujo el riesgo de infección mediante las intervenciones y actividades de enfermería

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo

Ansiedad R/C el estado de salud de su hijo

OBJETIVO

Apoyar a la madre y dar a conocer la importancia del tratamiento de la fototerapia, incluyéndola en el cuidado de su bebe, mediante intervenciones y actividades de enfermería, en el lapso de las 6 horas del turno.

Orientar a los padres sobre las normas de ingreso a la unidad: lavado de manos, uso del delantal, horas de visitas, etc.

Responder a las interrogantes de los padres sobre los problemas y tratamiento que recibe el niño (causa de la ictericia, interrupción de la fototerapia, etc.)

Reforzar las interpretaciones médicas con lenguaje adecuado a los padres del niño y dar retroalimentación para comprobar los conocimientos.

Explicar a los padres las complicaciones que sufre el niño así como los logros alcanzados por el (disminución de bilirrubinas en sangre, suspensión de fototerapia).

Intervención Disminución de la ansiedad


Intervención Disminucion de la ansiedad


• Integrarlos en los cuidados habituales, cambio de pañal, colocación de gafas.

• Proporcionar gafas a los padres gafas oscuras protectoras si no se puede suspender la fototerapia cuando están junto a su hijo.

• Estimular el apego con los padres por medio de la estimulación precoz.

• Explicar a la madre que no es conveniente sacar al niño de la fototerapia.

• Apoyar a los padres psicológicamente para que acepten el problema del niño.

• Capacitar a los padres en los cuidados generales del R.N.

• Explicar a los padres la importancia del seguimiento en la consulta externa, fomento de la lactancia materna, completar esquema de vacunación, etc.

EVALUACIÓN

La madre del niño manifiesto tranquilidad al saber la importancia del tratamiento de la fototerapia y la mejoría que esta generando en su bebe.

hiperbi l i rrubinemia neonatal; romel segura galvis; residente de pediatr ia; universidad l ibre de colombia.

universidad de guayaquil facultad de ciencias médicas escuela de medicina; pediatr ia i i ; dra. carmen lazo ; hospital. abel gi lbert pontón área. pediatría sala: lactantes

Neonatologia/5ªEdición/Gomella/cunningham/Eyal/Zenk/pag 405

Ictericia neonatal-Hiperbilirrubinemia Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD Pediatra neonatóloga Unidad de Recién Nacidos, Hospital El Tunal ESE Unidad de Recién Nacidos, Clínica Colombia, Colsanitas (Bogotá)2012

Nanda,NOC,NIC Hiperbilirrubinemia neonatal Neonatal hyperbilirubinemia

Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada* Fundamentos de Pediatría/Ictericia Neonatal/Dr. José Alberto

Correa Vélez /Capitulo 35

BIBLIOGRAFÍA

ciencia

Education