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Ceguera Post Anestesia-CirugíaEn cirugía no oftalmológica
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo
www.anestesia-dolor.org [email protected]
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Las complicaciones y los incidentes en el periodo trans y post anestésico son una
catástrofe de la cual no podemos librarnos, pero si mantenernos alejados
al apegarnos a rutinas establecidas, actualización continua y un ejercicio responsable y empático de nuestra
especialidad
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Ceguera Post Anestesia-Cirugía• Es un evento muy raro, no esperado y
catastrófico, con una incidencia de 0.0008%• Las lesiones oculares ocupan el 3% de todas las
demandas registradas en la ASA• Representan un pago muy elevado de
compensaciones • Es posible que su incidencia esté en aumento• Hay muchas dudas sobre su etiología,
fisiopatología y manejo
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Tipos de Ceguera Post Anestesia-Cirugía
• Isquemia de la retina por oclusión vascular
• Neuropatía óptica isquémica (NOI)• Toxicidad por glicina• Ceguera cortical• Glaucoma agudo de ángulo cerrado• Expansión intraocular por N2O
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Ceguera Post Anestesia-Cirugía
• Es una entidad muy rara• 1/60,000 a 1/125,000 anestesias• Cirugía de fusión espinal– 3.09/10,000 anestesias o 0.03% (0.094, 0.06, 0.028
y 0.1%)• Cirugía cardiaca– 8.64/10,000 o 0.086 % (0.06, 0.113 y 1.3%)
• Apendicectomía– 0.12/10,000 casos
Brit J Anaesth 2009
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Ceguera Post Anestesia-Cirugía• Femenino de 38 años• ASA 1, anticonceptivos• Lipodistrofia y abdomen péndulo• Raquia con bupivacaína hiperbárica 20 mg +
clonidina 300 µg• Bloqueo hasta T3, con hipotensión arterial
y bradicardia breves• Intubación endotraqueal• Atropina, efedrina, soluciones i.v.• Desflorano, sufentanilo, oxígeno• Liposucción de 4000 mL• Inyección de 4000 mL salino + 8 amp
epinefrina
• RNM
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Edema Cortical en la RNM
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Ceguera Post Anestesia-Cirugía
Objetivos de esta charla• Anatomía de las vías visuales• Mecanismos específicos de pérdida visual• Daño en el segmento posterior• Tratamiento• Medidas preventivas
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Aporte sanguíneo del nervio óptico
Abbreviations: A = arachnoid; C = choroid; CRA = central retinal artery; Col. Br. = Collateral branches; CRV = central retinal vein; D = dura; LC = lamina cribrosa; NFL = surface nerve fiber layer of the disc; OD = optic disc; ON = optic nerve; P = pia; PCA = posterior ciliary artery; PR and PLR = prelaminar region; R = retina; RA = retinal arteriole; S = sclera; SAS = subarachnoid space
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Tipos de Ceguera Post Anestesia-Cirugía
• Isquemia de la retina por oclusión vascular
• Neuropatía óptica isquémica (NOI)• Toxicidad por glicina• Ceguera cortical• Glaucoma agudo de ángulo cerrado• Expansión intraocular por N2O
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Isquemia de la Retina• Arteria central– Disminuye flujo sanguíneo a toda la
retina
• Ramas de la arterial central– Disminuye flujo regional
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Oclusión de la Arterial Central de la Retina• Posición inadecuada de la cabeza• Hemorragia retrobulbar– Presión sobre los ojos– Aumento de la PIO Isquemia de Retina
A mayor tiempo de isquemia mayor daño retinal
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Mecanismos de la Oclusión Vascular de Retina por Aumento de la PIO por Compresión Externa
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Manifestaciones Clínicas de la Oclusión de la Arterial Central de la Retina
• Amaurosis unilateral• No percepción de la luz• Defecto pupilar
aferente• Edema periorbital o de
párpados• Quemosis• Proptosis
• Parestesias supraorbitales
• Cornea empañada• Abrasión corneal• Pérdida de
movimientos oculares• Equimosis• Dolor
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Datos Oftalmológicos y de Imagen en la Oclusión de la Arterial Central de la Retina
• Edema macular• Edema de retina• Manchas rojas• Vasos retinianos
atenueados• Pigmentaciones de
retina
• Protosis• Tumefacción o edema
de músculos extraoculares
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Oclusión de Ramas de la Arteria Retiniana
• Secundaria a vaso espasmo o émbolos• Micro émbolos en cirugía con bypass
cardiopulmonar• Ceguera parcial permanente
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Prevención de la Isquemia de Retina
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Prevención de Isquemia de la Retina
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Pronóstico y Manejo• Pronóstico pobre• Manejo incierto:– Masaje ocular– Acetazolamida intravenosa– C02 al 5% en oxígeno en inhalaciones– Fibrinolisis vía arteria oftálmica– Hipotermia en el ojo afectado
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Neuropatía Óptica Isquémica
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Neuropatía Óptica Isquémica Post Anestesia-Cirugía
• Más frecuente en adultos????• Frecuente en pacientes ˂18 años (NIS)???• Relacionada a múltiples procedimientos
quirúrgicos• Múltiples factores involucrados
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Neuropatía Óptica Isquémica• Anterior
– Arteritis• Arteritis temporal
– Sin arteritis• Ancianos, diabetes, hipertensión arterial maligna, eclampsia,
migraña, lupus sistémico, otras enfermedades vasculares
• Posterior– Arteritis
• De células gigantes
– Sin arteritis• Lupus sistémico, Enfermedad de Células Falciformes,
Postoperatoria
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Neuropatía Óptica IsquémicaProcedimientos quirúrgicos involucrados
• Cardiotorácica• Fusión vertebral
instrumentada• Cabeza y cuello• Nariz y senos
paranasales
• Vascular• Cirugía general• Urología• Cesárea• Ginecología• Liposucción
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Neuropatía Óptica IsquémicaPosibles factores patogénicos
• Posición prona• Tiempo prolongado en fusión espinal• Hipotensión arterial• Sangrado, Anemia o hemodilución• Líquidos de resucitación• Cambios hemodinámicos venosos• Flujo de LCR en el nervio óptico• Autorregulación anormal del flujo sanguineo del
nervio óptico
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Neuropatía Óptica IsquémicaPosibles factores patogénicos
• Variación anatómica del aporte sanguíneo del nervio óptico
• Uso de vasopresores• Factores vasculares sistémicos– Hipertensión arterial, Diabetes– Ateroesclerosis, Hiperlipidemia– Tabaquismo
• Síndrome de apnea del sueño• Hipercoagulabilidad
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Neuropatía Óptica IsquémicaDecúbito Ventral
• Incremento de la presión intraocular•Ventral 27 vs. Dorsal 13 mm Hg
• Trendelemburg• Después de 5 horas llega a 40 mm Hg• Disminución de la presión de perfusión del ojo
Colocar la cabeza a nivel o por arriba del corazón
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Neuropatía Óptica Isquémica
• Presión Externa en el Ojo• Duración de la Cirugía– El tiempo operatorio de cirugía de columna fue
mayor en los enfermos con NOI
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Neuropatía Óptica IsquémicaPapel de la Hipotensión Arterial Intraoperatoria
• Es un factor etiológico no comprobado• La hipotensión arterial no siempre está
presente• La NOI es muy rara en hipotensión arterial
controlada• Hipotermia y respuesta inflamatoria
sistémica asociadas a hipotensión arterial podrían estar involucradas
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Neuropatía Óptica IsquémicaPapel del Sangrado Operatorio
• Sangrado no controlado y sin reposición de volumen produce baja del aporte de oxígeno en NO que pudiera producir AION o PION
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Ceguera CorticalCaracterísticas de los Pacientes
• 55% tuvieron cirugía de coronarias• 23% otro tipo de cirugía de tórax• 45% tuvieron hipotensión arterial• 23% con anemia/hemodilución• En el 50% inició en el primer día postoperatorio• Anomalías neurológicas en 38%• Confusión en 25%• Hay casos en niños
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Ceguera CorticalMecanismos y Patofisiología
• Isquemia global• Paro cardiaco• Hipoxemia• Hipertensión endocraneana• Hemorragia severa• Isquemia focal• Oclusión vascular• Trombosis• Vasoespasmo• Embolia
Disminución del aporte de oxígeno entre el
nervio óptico y la corteza cerebral
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Ceguera Cortical
• Pronóstico• Tratamiento• Prevención
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American Society of Anesthesia
• Posibilidad de cirugía prolongada y sangrado abundante• Informar del riesgo de ceguera• Hipotensión controlada no parece estar involucrada• Utilizar coloides y cristaloides para mantener el
volumen circulante cuando hay sangrado abundante• No se conoce la relación del grado de anemia con la
ceguera• En pacientes prono colocar la cabeza a nivel o por
arriba del nivel del corazón, y en posición neutra• Considerar cirugía espinal por etapas
Anesthesiology 2006; 104:1319–28
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Ceguera Post Anestesia-CirugíaFactores involucrados en la paciente
• Uso de vasopresores– Efedrina– Adrenalina
• Hipotensión arterial transitoria
• Posición prona• Cirugía prolongada• Sangrado y anemia
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![Page 39: Ceguera Post Anestesia-Cirugía En cirugía no oftalmológica Dr. Víctor M. Whizar-Lugo vwhizar@anestesia-dolor.org](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061222/54c11a2e497959591d8b56fe/html5/thumbnails/39.jpg)
Bastones yConos
Horizontal
Bipolar
Amacrina
Ganglio retinal
Luz
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