Sergio Andrés Ramírez Estrada
Residente UCI
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES
Hombre Edad: 38 años Nativo de Senegal -Sin alergias -Fumador de 10 cigarrillos/día -Hipertrigliceridemia -Microcitosis (incidental) Rasgo talasémico?? -Malaria por P. falciparum. Tratamiento completo
HOSPITAL DE GRANOLLERS
• Dos días de diarrea y astenia
• EF:
- FC: 69 , TA: 97/59, SpO2 96%, T:36 °C.
- MEG, ictericia en escleras.
- NRL: Alerta (barrera idiomática)
-TR: Sin productos patológicos
HOSPITAL DE GRANOLLERS
• 1500 mL SF + 1000 mL volulite
• PAM 60 Noradrenalina.
• Meropenem
• Hemocultivos
• Hb 4.2 , Hcto 12, Leucoc. 3.200 (PMNN 49%, linfocitos 39%) , PLT 7.000. • Creatinina 3.9 mg/dL, Urea 261 mg/dL. • Bilirrubina T: 26 mg/dL, directa:21 mg/dL, AST /ALT 1155 /323, LDH
2973 UI/L. • EAB: pH 7.15, HCO3 6.6, lactato 11.5 , EB – 20 mmol/L.
• Eco. abdominal: Hepatomegalia, sin lesiones focales.
Adenopatías inespecíficas.
• Rx de tórax: Anodina. • Ag. Plasmodium: Negativo.
HOSPITAL DE GRANOLLERS
• 3 CCHH
• HCO3
• Insuficiencia respiratoria IOT + VM
SHU??? HVH
HOSPITAL DE GRANOLLERS
HOSPITAL VALL D´HEBRON
• Sangrado en fosas nasales, cavidad oral y zonas de punción • Ictericia en mucosas • Hepatomegalia • Hb: 6.6, Leucoc: 1.200, PLT: 5.500 • TP 43%, fibrinógeno 0.8 • Creatinina 3, Urea 204 • Bilirrubina total 13, AST /ALT 1.004/245, LDH 2.106 UI/L • GSA: pH 7.44, BE – 4.2, HCO3 21, lactato 5.
HOSPITAL VALL D´HEBRON
• ESP: Esquistocitos
• Coombs negativo.
• Haptoglobina 0.28.
• Serologías VHB, VHC y VIH Negativas.
• Gota gruesa y Ag para Plasmodium negativos.
• Idx: SHU Infección intestinal
• Meropenem (Hemos, orina, AT y heces)
• Hemoderivados
• Metilprednisolona 1 mg/kg/d
• Plasmaféresis
HOSPITAL VALL D´HEBRON
• Tendencia a la estabilidad
• STOP soporte vasoactivo
• Ex IOT al 5º dia
• Sin déficit neurológico
HOSPITAL VALL D´HEBRON
GRANOLLERS UCI D2 D3 D4 D5
Hb 4.2 6.6 10 10 8.2 10
Leucocitos 3200 1200 1600 1200 800 800
Plaquetas 7.000 5.500 43.800 17.000 46.000 65.000
TP/Fb 60 43/0.8 64/1.6 61/1 55/1
BT/BD 26/21 13/- 15/11.3 11.4/- 8.3/-
GOT/GPT 1155/323 1137/265 479/130 392/114 - 284/86
HOSPITAL VALL D´HEBRON
S. HEMOLÍTICO URÉMICO??
-Ausencia de hemólisis
-Reticulocitos 54 * 109/L
-Hiperbilirrubinemia directa
-Citolisis hepática
-Coagulopatía
-Leucopenia severa
-Sin alteración del SNC
-IRA resuelta
PLAN
- Continuar plasmaféresis y esteroides
- Cultivos (sangre, heces,orina, AT)
- Coprocultivo: E.coli O157
- Heces: C. difficile, Ag Adenovirus y Rotavirus
- Fracciones de Hb y G6PDH
- Electroforesis de proteínas
- Ecocardio TT
ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA
D7 D14 D16 D21 D22 D24
Hb 10 7.8 11 8.8 9.0 7.3
Plaquetas 14.500 22.700 10.000 24.700 42.300 6.000
Leucocitos 900 600 300 100 100 200
TP/Fb 76/1 53 58/5 46/3 52/2 35/3.1
Ferritina 26.091 - - 17.689 - -
TG - - 423 - - -
HOSPITAL VALL D´HEBRON
-Dexametasona 10 mg/M2 SC -Ciclosporina 50 mg/12h -Piper-tazo + Anidalofungina + Cotrimoxazol 72 Horas Sin mejoría -Etoposido 150 mg/M2 (L-J) *Actividad NK no se pudo establecer por neutropenia
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA
• Desencadenante:
- Serologias víricas (Ebstein Barr)
- COOMBS
- Estudio inmunidad:
*ANAs, AntiSm, AntiRo, AntiLa, Anti péptido-citrulinado
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA
Mientras tanto….
• Dificultad respiratoria IOT
• Fallo renal HDFVVC
• Brote cutáneo Eritema multiforme
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA
Dias 21-23….
• Hipoxemia
• Sepsis por cateter (S. plasmocoagulasa negativo)
• HDS Angio TC: Sangrado difuso del TGI
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA
• Hipoxemia Refractaria
• Shock refractario
• Coagulopatía
• Aumento de sangrado digestivo
• ÉXITUS (D 24)
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA
NECROPSIA
• Hemofagocitos en MO, Bazo y ganglios
• Hemorragia alveolar
• Micosis angioinvasiva (aspergillus)
• Esofagitis (HHV1 y 2)
• Úlceras TGI (hifas tipo cándida)
• Hígado: Abscesos micóticos y cocos G+
• Necrosis tubular aguda + cocos G+
RESUMEN • Paciente de 38 años.
• Diarrea + Hipoxemia + Shock
• Idx: SHU +/- sepsis grave Plasmaféresis
• Pancitopenia, Citolisis y coagulopatía AMO
• SHF (Causa??)
• Tratamiento HLH 2004
• Sepsis + FMO
• Éxitus (D: 24)
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
… “Síndrome hiperinflamatorio por la activación excesiva de linfocitos y macrófagos que
producen niveles elevados de citoquinas”…
• 1939 Scott – Robb Smith
• Linfohistiocitosis hemofagocítica
• Incidencia 1: 800.000 personas/año
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
• Primario:
-Alteración genética
-Niños
• Secundario
-Agentes externos
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
SHF PRIMARIO
• Linfohistiocitosis hemofagocítica:
-Familiar autosómica recesiva
-Familiar Eritrofagocítica
• Síndrome de activación de macrófagos autoinmune (MAS)
SHF PRIMARIO
SHF SECUNDARIO (N: 2197)
SHF SECUNDARIO
SHF SECUNDARIO
SHF SECUNDARIO
SHF SECUNDARIO
J.L. Dapena Díaz y cols. 2009
N:22 < 18 a.
SHF SECUNDARIO
SHF SECUNDARIO
Reactive hemophagocytic syndrome in adults: A multicenter retrospective analysis of 162 patients Sébastien Riviére y Cols. 2014
CLÍNICA
• SRIS
• Esplenomegalia. • Hepatitis
• Citopenias • Alteración hepática • Alteración renal
SEPSIS GRAVE
DIAGNÓSTICO SHF
5 de 8 Clínica: 1.Fiebre 2.Esplenomegalia
Laboratorio: 3.Citopenia (> 2 lineas): *Hb < 90 g/dL *PMNN< 1 x 10^9/L * PLT < 100.000/L 4. TGs > 265 mg/dL ó Fibrinógeno < 1.5 g/dL 5.Ferritina > 500 µg/L 6. Actividad de NK disminuida o ausente 7.CD25 soluble > 2400 UI/mL
Histológico: 8. Hemofagocitos *MO – Bazo - Ganglios *Ausencia de malignidad
DIAGNÓSTICO SHF
5 de 8 Clínica: 1.Fiebre 2.Esplenomegalia
Laboratorio: 3.Citopenia (> 2 lineas): *Hb < 90 g/dL *PMNN< 1 x 10^9/L * PLT < 100.000/L 4. TGs > 265 mg/dL ó Fibrinógeno < 1.5 g/dL 5.Ferritina > 500 µg/L 6. Actividad de NK disminuida o ausente 7.CD25 soluble > 2400 UI/mL
Histológico: 8. Hemofagocitos *MO – Bazo - Ganglios *Ausencia de malignidad
• 15-30% SHF con AMO (-)
• Hemofagocitos en sepsis
DIAGNÓSTICO
Hemophagocytic syndrome in children and adults Iwona Et Al. Arch. Immunol. Ther. Exp. 2014
Castillo L et al. Pediatr Crit Care Med 2009: 10: 387-392
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• Fácil determinación
• Amplia disponibilidad
• 83% SHF (HLH 2004)
FERRITINA
FERRITINA
Han-seung Park y Cols. Ann Hematol 2012
N: 23
FERRITINA
N: 103
2014
FERRITINA
FERRITINA
TRATAMIENTO
• HLH 2004: -Etoposido 150 mg/M2 (L-J)
-Dexametasona:
* 10 mg/M2/2 sem
* 5 mg/M2/2 sem
* 2.5 mg/M2/2 sem
* 1.25 mg/M2/2 sem
-Ciclosporina 6mg/K Según niveles
EBV
• Terapia intratecal
-Sx a las 2 semanas o LCR anormal
-Metrotexate 12 mg + MPDN 10 mg
*Cada semana por 1 mes.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Semana 8 Reevaluar
• Si signos de actividad:
C/2 Semanas:
-Prednisolona 10mg/M2/3 dias
-Etoposido 150 mg/M2
TRATAMIENTO
• AB de amplio espectro
• Cotrimoxazol profiláctico
• Ig IV (0.5g/Kg) c/4 semanas
• Antimicótico
• Antivirales (Si sospecha)
TRATAMIENTO
RESOLUCIÓN
Fiebre
Esplenomegalia
Citopenias
Hipertrigliceridemia