CASO CLÍNICO POLIMEDICACIÓN PACIENTE ANCIANO
OCTUBRE 01/2015
CARLOS DANIEL ZAPATA AMAYARESIDENTE PRIMER SEMESTRE FARMACOLOGÍA
CLÍNICAUNIVERSIDAD DE LA SABANA
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESOINGRESO 23/09/2015 19:07 HORAS
• PACIENTE MASCULINO • EDAD 84 AÑOS DE EDAD• OCUPACION CESANTE• LATERALIDAD DIESTRO
• MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS Y VÓMITO
• ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE CON CLÍNICA DE 1 DIA DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO ASOCIADO A EMESIS EN VARIOS EPISODIOS, +ULTIMO DE ASPECTO MARRÓN, VERDOSO Y FÉTIDO POR LO CUAL CONSULTA. NO FIEBRE, NO DIARREA ASOCIADA.
• REVISION POR SISTEMAS: NO SINTOMAS URINARIOS, NO DETERIORO DE CLASE FUNCIONAL, NO CAMBIOS EN EXPECTORACIÓN, AUSENCIA DEPOSICIÓN DESDE HACE 5 DÍAS
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
ANTECEDENTES:
• PATOLÓGICOS: EPOC ESTADIO IV, CIRROSIS HEPATICA ALCOHOLICA DIAGNOSTICADA HACE 8 AÑOS, ENFERMEDAD DE PARKINSON, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, HIPOTIROIDISMO, HERNIA INGUINOESCROTAL SIN APARENTE SUFRIMIENTO DE ASA. NO MENCIÓN POR PARTE DE FAMILIARES DE ENFERMEDAD CORONARIA O ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
FARMACOLÓGICOS:• HIDRÓXIDO DE ALUMINIO 5
CC CADA 8 HORAS• METOCLOPRAMIDA 10 MG
VO CADA 8 HORAS DESDE HACE 2 DIAS
• ESOMEPRAZOL 20 MG VO DIA
• CLOPIDOGREL 75 MG VO DIA DESDE AGOSTO 2015, PREVIAMENTE DESDE HACE UN AÑO, 2 VECES POR SEMANA;
• METOPROLOL 25 MG VO DIA• FUROSEMIDA 40 MG VO DIA• LEVOMEPROMAZINA 2
GOTAS AL DIA,• AMITRIPTILINA 25 MG VO
NOCHE• QUETIAPINA 50 MG VO
NOCHE• TEOFILINA 125 MG VO DIA• LEVOTIROXINA 50 MCG VO
DIA• LEVODOPA/CARBIDOPA
250/25 MG CADA 8 HORAS.
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
• CIPROFLOXACINO 500 MG VO CADA 12 HORAS DESDE HACE 15 DIAS FORMULADA POR MÉDICO DOMICILIARIO SEGÚN CUIDADORA POR INFECCIÓN RESPIRATORIA
• TAMSULOSINA 0.4 MG VO DIA
• BISACODILO 10 MG VO DIA• CLORFENIRAMINA 4 MG VO
NOCHE• ACETAMINOFÉN 1 GR
SEGÚN DOLOR. • QUIRÚRGICOS: REEMPLAZO
DE CADERA DERECHA POR FRACTURA
• TÓXICOS: TABAQUISMO 80 PAQUETES AÑO, INGESTA DE BEBIDAS ALCOHOLICAS HASTA EMBRIAGUEZ CON FRECUENCIA SEMANAL HASTA HACE 15 AÑOS
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
• EXAMEN FÍSICO:REGULARES CONDICIONES GENERALES• SIGNOS VITALES: TA 139/82 mmHg, FC 94 LPM, FR 22 RPM, TEMP 37.2, SATO2 91% FIO2 28%• MUCOSA ORAL SEMISECA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI
ADENOPATÍAS• RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO DE MANERA GLOBAL
• ABDOMEN BLANDO, LEVE MODERADA DISTENSIÓN, DOLOR A LA PALPACIÓN EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS, NO MEGALIAS, PERISTALSIS AUMENTADA
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
• GENITOURINARIO: HERNIA INGUINOESCROTAL DERECHA NO REDUCTIBLE, LEVEMENTE DOLOROSA A LA PALPACIÓN, NO CAMBIOS EN ASPECTO SUGESTIVOS DE SUFRIMIENTO DE ASA
• TACTO RECTAL NEGATIVO PARA SANGRADO• EXTREMIDADES HIPOTRÓFICAS, SIN EDEMAS, ADECUADA
PERFUSIÓN DISTAL• NEUROLÓGICO: GLASGOW 13/15, LENGUAJE INCOHERENTE Y
ESCASO, APERTURA OCULAR AL LLAMADO, TEMBLOR DISTAL EN CUENTAMONEDAS
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
ANÁLISIS/PLAN: PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON POLIMEDICACIÓN ORAL QUIEN INGRESA POR CLINICA DE DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A EMESIS EN CUNCHO DE CAFÉ.SE DECIDE TRASLADO A OBSERVACIÓN, TOMA DE PARACLÍNICOS, ECOGRAFIA ABDOMINAL, HIDRATACIÓN, PROTECCIÓN GÁSTRICA, NUEVA VALORACIÓN CON RESULTADOS
23/09/2015 23:20 HORASREPORTE DE PARACLINICOS:
ECOGRAFIA ABDOMINAL:ILEO ADINAMICO, CIRROSIS HEPATICA, COLELITIASIS SIN SIGNOS DE COLECISTITIS
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
HEMOGRAMA WBC 19840, N 89.4%, L 3.7%, HB 14.6 G/DL, HCTO 42.3%, PLT 240000AMILASA 429 UI/L ELEVADA, BILIRRUBINA TOTAL 1 MG/DL NORMAL, BILIRRUBINA DIRECTA 0.38 MG/DL NORMAL, BILIRRUBINA INDIRECTA 0.62 MG/DL NORMAL, TGO 16 UI/L NORMAL, TGP 11 UI/L NORMAL, FOSFATASA ALCALINA 111 UI/L LIMITE SUPERIOR NORMAL.SODIO, POTASIO Y CLORO NORMALES.GLUCEMIA 210.8 MG/DL AL AZAR ELEVADA, BUN 50.4 MG/DL ELEVADA, CREATININA 2.79 MG/DL ELEVADA
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
UROANÁLISIS CON PROTEINURIA TRAZAS Y CETONURIA, NO GLUCOSURIA, NO INFECCIÓNGRAM DE ORINA SIN EVIDENCIA DE FLORA BACTERIANAGASES ARTERIALES PH 7.48, PO2 66.1, PCO2 21.8, HCO3 16.1, SATO2 94.1, FIO2 28%, PAFI 236 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA CON LEVE A MODERADO TRASTORNO DE OXIGENACIÓN.
SE CONSIDERA HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS EN CONTEXTO DE PACIENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA, SE DECIDE INICIO DE OMEPRAZOL ENDOVENOSO, SE SOLICITA ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS Y VALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO
EVOLUCIÓN24/09/2015 00: 36 HORASVALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL:
SE CONSIDERA CUADRO DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS DADO POR MÚLTIPLES EPIDOSIOS DE EMESIS EN CUNCHO DE CAFÉ, EN CONTEXTO DE CIRROSIS SE PIENSA QUE SANGRADO PUEDE SER DE ORIGEN VARICEAL, HIPERAZOEMIA EN RANGO RENAL, DEPURACIÓN DE CREATININA POR MDRD 23.2 ML/MIN/M2, PENDIENTE ENDOSCOPIA, SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TÓRAX Y HEMOGRAMA CONTROL ASI COMO ACIDO LÁCTICO, GASES ARTERIALES CONTROL Y VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA PARA CONTROL DE COMORBILIDADES.
24/09/2015 09: 06 HORASEVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL:
GASES ARTERIALES PH 7.39, PO2 55.8, PCO2 20.9, HCO3 12.5, SATO2 87.5%, FIO2 28%, PAFI 199 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA CON MODERADO TRASTORNO DE OXIGENACIÓN, EN DETERIORO RESPECTO A GASES INICIALESRADIOGRAFIA DE TORAX:CAMBIOS POR ATRAPAMIENTO AÉREO SIN MENCIÓN CONSOLIDACIONES NI DERRAMESHEMOGRAMA WBC 18800, N 90.1%, L 3.4%, HB 14.5 G/DL, HCTO 43.6%, PLT 220000
EVOLUCIÓN
24/09/2015 09:58 HORASNOTA FARMACOLOGÍA CLÍNICA:• EVALUAR CONTINUIDAD CIPROFLOXACINO
POR RIESGO ALTERACIONES NEUROLOGICAS, PROLONGACIÓN QT Y AUMENTO RESISTENCIA BACTERIANA
• EVALUAR CONTINUIDAD DE CLOPIDOGREL, DADA INDICACIÓN NO CLARA Y CUADRO ACTUAL CON SOSPECHA DE SANGRADO DIGESTIVO.
EVOLUCIÓN
• SE SUGIERE RETIRO DE AMITRIPTILINA POR ALTO RIESGO DE ARRITMIAS, BLOQUEOS AV, RETENCIÓN URINARIA Y DELIRIUM EN PACIENTE MAYOR
• INTERACCIÓN LEVODOPA/CARBIDOPA CON LEVOMEPROMAZINA AUMENTA RIESGO DE EXTRAPIRAMIDALISMO Y S. NEUROLÉPTICO MALIGNO, SE SUGIERE VALORACIÓN POR NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
EVOLUCIÓN
EVOLUCIÓN CLÍNICA TÓRPIDA, ACIDOSIS METABÓLICA EN DETERIORO, RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA NO MODULADA, RX ABDOMEN CON OBSTRUCCIÓN INCOMPLETA O INCIPIENTE, NO SE DESCARTA COMPROMISO VASCULAR POR HERNIA INGUINOESCROTAL COMPLICADA.SE CONSIDERA LLEVAR A LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA DE URGENCIA Y CONCEPTO DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA UCI EN POSTOPERATORIO.
EVOLUCIÓN
24/09/2015 14:20ANESTESIOLOGÍA: PACIENTE EN MALAS CONDICIONES, NO RESPONDE A LLAMADO, RESPIRACIÓN AGÓNICA, AUSENCIA DE PULSOS, ACTIVACIÓN CÓDIGO AZUL, SE ASEGURA VÍA AÉREA Y SE REALIZAN 4 CICLOS DE COMPRESIÓN CON 3 DOSIS INTERCICLO DE ADRENALINA 1 MG CADA UNA.RITMO ASISTOLIA, FALLECE A LAS 14:18 HORAS.
EVOLUCIÓN
CORRECTO ENFOQUE PACIENTE ANCIANO
POLIMEDICADO
GENERALIDADES
ENFERMEDAD
DEPENDENCIA
DISCAPACIDAD
RIESGO REACCIONES
ADVERSAS
MALA ADHERENCIA
FRAGILIDAD ANCIANOSSINDROME CLÍNICO•PÉRDIDA DE PESO, AGOTAMIENTO, DÉBIL FUERZA DE AGARRE•VELOCIDAD MARCHA DISMINUIDA, BAJA ACTIVIDAD FÍSICA
OPINIÓN DE CLÍNICO•GENERALIZACIÓN LIMITADA
ESTADO DE RIESGO MULTIDIMENSIONAL•VALORACIÓN DEFICIT ACUMULADO•STRESS OXIDATIVO E INFLAMACIÓN
Ruth E. Hubbard & M. Sinead O’Mahony & Kenneth W. Woodhouse, Medication prescribing in frail older people, Eur J Clin Pharmacology, Sept 2012
EFECTOS POLIMEDICACIÓN• INCREMENTO COSTOS ATENCIÓN EN
SALUD• REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTO• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS• NO ADHERENCIA• DETERIORO FUNCIONAL• DETERIORO COGNITIVO• INCONTINENCIA• NUTRICIÓN
R. Maher, J. Hanlon, Clinical consequences of polypharmacy in elderly, Expert Opin. Drug Saf. (2013)
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
USO DE FÁRMACOS
INNECESARIOS
ELECCIÓN EQUIVOCADA
DEL FÁRMACO
NO SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
DUPLICACIÓN TERAPÉUTICA
RÉGIMEN DOSIFICACION INAPROPIADO
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN ANCIANOS
• MULTIMORBILIDAD• CAMBIOS PK/PD• CAMBIOS EN LA RESPUESTA
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015
FACTORES DE RIESGO PARA REACCIONES ADVERSAS
• EDAD MAYOR A 65 AÑOS• POLIFARMACIA (NUMERO DE
MEDICAMENTOS PRESCRITOS MAYOR A 4)• FRAGILIDAD (DISMINUCIÓN RESERVA
FISIOLÓGICA)
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015
FÁRMACOS INVOLUCRADOS EN RAM´S
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015
FÁRMACOS INVOLUCRADOS EN RAM´S
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015
FÁRMACOS INVOLUCRADOS EN RAM´S
C. Hein, A Forgues, A Piau; Impact of polypharmacy on occurrence of delirium in elderly emergency patients, JAMDA 15 (2014) 850.e11e850.e15
MEDICACIÓN PREVALENTE EN ANCIANOS
Jokanovic N, Dooley M, Kirkpatrick M, Prevalence and factors associated with polypharmacy in long term care facilities, JAMDA (2015) e1ee12e2
NATURALEZA RAM´S EN ANCIANOS
• CAIDAS (AUMENTO COSTOS ATENCIÓN, ANSIOLÍTICOS Y ANTIPSICÓTICOS EN DEMENCIA)
• DELIRIUM (OPIOIDES, BENZODIACEPINAS, BLOQUEADORES DE CALCIO NO DIHIDROPIRIDÍNICOS, ANTIHISTAMÍNICOS)
• INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE (EDAD, NUTRICIÓN, IBP´S)
CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS
Ulrich Klotz, Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderlyDrug Metabolism Reviews, 2009; 41(2): 67–76
CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOSABSORCIÓN
PRODUCCIÓN DE SALIVA
SECRECIÓN GÁSTRICA DE ÁCIDO
VACIAMIENTO GÁSTRICO
ATROFIA INTESTINAL
CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOSDISTRIBUCIÓN
GRASA CORPORAL
AGENTES LIPOFÍLICOS
NIVELES DE ALBÚMINA
UNIÓN A PROTEÍNAS
MASA MAGRA
METABOLISMO
ACTIVIDAD ESTEARASAS(REACCIONES TIPO I)
CONTROL PROCESOS INFLAMATORIOS
SISTEMA MICROSOMAL(REACCIONES TIPO I y II)
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS
CAMBIOS PK/PD ANCIANOS
EDADHTAICC
DIABETES
FUNCION RENAL (GRF)
(MDRD)
T ½ FÁRMACOS E.
RENAL
CAMBIOS PK/PD ANCIANOS
Ulrich Klotz, Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderlyDrug Metabolism Reviews, 2009; 41(2): 67–76
CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS
BENZODIACEPINAS BETABLOQUEADORESWARFARINAANALGÉSICOS OPIOIDES
INTERACCIONES RELEVANTESEN ANCIANOS
C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13
INTERACCIONES RELEVANTESEN ANCIANOS
C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13
C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13
INTERACCIONES RELEVANTESEN ANCIANOS
INTERACCIONES RELEVANTESEN ANCIANOS
C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13
INTERACCIONES RELEVANTES• WARFARINA (FENITOÍNA,
CARBAMAZEPINA Y FENOBARBITAL), (TMP SULFA, ERITROMICINA, FLUCONAZOL, AMIODARONA, ACETAMINOFEN, QUINOLONAS)
• INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES (HORMONA TIROIDEA, ITRACONAZOL Y KETOCONAZOL) (NIFEDIPINO, DIGOXINA Y ALENDRONATO)
INTERACCIONES Y RAM´S RELEVANTES
• BLOQUEADORES CANALES DE CALCIO (SIMVASTATINA, ATORVASTATINA Y LOVASTATINA) (ERITROMICINA Y CLARITROMICINA)
• VENLAFAXINE Y DULOXETINA (HIPONATREMIA Y SANGRADO DIGESTIVO)
• QUINOLONAS (ANSIEDAD, INQUIETUD, INSOMNIO, ALUCINACIONES, PSICOSIS, CONVULSIONES Y NEUROPATÍA PERIFÉRICA) (TENDINITIS, RUPTURA DE TENDONES ASOCIADO A CORTICOIDE)
• TRIMETOPRIM SULFA (HIPERKALEMIA)
Raoul Sutter, MD Stephan Rüegg, MD, Seizures as adverse events of antibiotic drugs, Neurology 2015
CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
CRITERIOS DE BEERS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
PREVENCIÓN DE RAM´S EN ANCIANOS
• CONCILIACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA• ERRORES MEDICACIÓN RELACIONADOS
CON EL PACIENTE• REVISIÓN PERIÓDICA DE PRESCRIPCIÓN• REDUCCIÓN POLIFARMACIA (ASA, IECA´S,
BETABLOQUEADORES, ESTATINAS)• CONSIDERAR MEDICACIÓN NO PRESCRITA
MEDICACIÓN NO PRESCRITA
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015
MEDICACIÓN NO PRESCRITA
E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015
FRAGILIDAD Y METAS MANEJOESPERANZA DE VIDA
DURACIÓN BENEFICIO
TRATAMIENTO
METAS DEL CUIDADO
BLANCOS TERAPÉUTIC
OS
PERTINENCIA MEDICACIÓN
ACTUAL
FRAGILIDAD Y METAS DE MANEJOID RIESGO
RAM
RIESGO/BENEFICIO
UTILIDAD RELATIVA
FÁRMACOS
ID FÁRMACOS A SUSPENDER
EVALUACIÓN CONCURRENTE
UTILIDAD Y ADHERENCIA
G. Sergi, M. De Rui, S. Sarti, Polypharmacy in the Elderly, Drugs Aging 2011; 28 (7): 509-518
J. Wallace, D. Paauw, Appropriate prescribing and important drug interactions in older adults, Med Clin N Am 99 (2015) 295–310
CASCADA PRESCRIPCIÓN
G. Sergi, M. De Rui, S. Sarti, Polypharmacy in the Elderly, Drugs Aging 2011; 28 (7): 509-518
OBJETIVOS MAYORES
• DISMINUCIÓN DEL DOLOR• MEJORAR FUNCIONALIDAD• RETRASAR LA MUERTE