Download - Caso clinico 1
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CASO CLINICOI.M. Raul E. Porras Serna
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"LOS MÉDICOS PUEDEN ENTERRAR SUS EQUIVOCACIONES, PERO UN ARQUITECTO SÓLO PUEDE ACONSEJAR A SU CLIENTE PLANTAR YERBA." GEORGE SAND
George Sand (Amandine Aurore Lucile Dupin, baronesa Dudevan)
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FILIACION
Paciente de sexo femenino 22 años, nacida en Ayacucho, procedente de La Victoria.
F.I. EMG: 13 de julio 2009. Qx: 19 julio 2009. UCI: 19 – 20 julio 2009. UCIM: 21 – 23 julio 2009. Ingreso Cirugia General: 24 de julio
2009.
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ANTECEDENTES
FUR: 08 julio 2009. Niega RAM. Niega cirugias previas. Hosp: HSR dolor abdominal abril
2009, dada de alta el mismo dia.
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ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 08 dias. Insidioso – Progresivo. 8 dai dolor en epigastrio post comida
copiosa, cede con antiespasmodicos. 4 dai dolor abdominal post comida
grasa, acude a emg HNAL, dada de alta con antiespasmodicos.
Dolor se intensifica y se asocia a ictericia, acude a emg HSR.
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EXAMEN FISICO
PA: 90/60 – FC: 80 – FR: 20 – T 36,4. REG, REN, REH, LOTEP. Piel: Ictericia leve. Abd: RHA (+) b/d resistencia a la
palpacion en HCD. Murphy (+)
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DIAGNOSTICOS INGRESO
COLANGITIS. COLEDOCOLITIASIS. COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA.
Plan: Perfil hepatico. Preparar PCRE. TAC abdomen. Posibilidad de Qx.
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EMERGENCIA
TE: 5 dias. CC: dolor abdominal epigastrio
irradia a region dorsal, vomitos. Antecedentes: colelitiasis abril 2009. Examen Fisico: RHA (+) dolor
epigastrio.
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EMERGENCIA
Impresion diagnostica: Sd. Dolor Abdominal: colecistitis aguda. Sd. Icterico Obstructivo. Colelicistitis calculosa.
Manejo: NPO + SNG gravedad. Omeprazol EV. SS luego Dx + e-. Ciprofloxacino + Metronidazol EV.
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EMERGENCIA – EVOLUCIONES
Colangitis + CCC. Dolor HCD persistente de gran
intensidad. Ictericia. Evolucion estacionaria. Pasa a medicina hospitalizacion.
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EVOLUCIONES MEDICINA
DH1 – 2 : evolucion estacionaria. DH3: presenta fiebre. I/C gastro. DH4: ictericia obstructiva,
coledocolitiasis, litiasis vesicular, sd. Dolor abdominal EAD Qx. SS I/C gastro: PCRE o Qx.
DH5: programar a SOP. I/I Qx y anestesio.
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TERAPEUTICA MEDICINA
NPO. Dxt + e-. Ciprofloxacino + Metronidazol EV. Omeprazol EV. Tramadol PRN dolor. Vitamina K IM. Metamizol PRN fiebre.
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REPORTE OPERATORIO
Pre Op: colangitis + plastron vesicular + piocolecisto.
Post Op: idem. Operacion:
Drenaje de absceso. Colecistectomia a lo Toreg. Dren tubular transcistico . Colangiografia IO.
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REPORTE OPERATORIO
Hallazgos: plastron vesicular con pus franca + 200 cc perivesicular + VB gangrenada y perforada.
Drenes: DPR + dren tubular transcistico.
Incidencias: Plastron adherido a intestino, estomago,
epiplon. Coledoco dificil de abordar. Cistico se aspira gran cantidad de pus.
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ANESTESIOLOGIA
Desorden hemodinamico. Shock septico. I/C: UCI – UCIN. CVC – SNG – Folley – fluidos. Pasa a UCI.
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CURVA FEBRIL
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DRENAJE TRANS CISTICO
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UCI
PO inmediato. Hemodinamicamente estable. ATB + Fluidos. Ictericia de piel y escleras.
PO1: TyP: MV disminuido AHT. Abd: RHA disminuidos, drenaje bilioso.
PO2: Idem ayer – pasa UCIM.
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UCI – TERAPEUTICA
NPO + SNG. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol EV. Vitamina K IM. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Gluconato Ca.
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UCIM
PO 3 – PO4 Dolor en ZHO. TyP: MV disminuido. Abd: RHA (+) b/d dolor a palpacion HCD. Dx: sepsis foco abdominal, colangitis y
PO drenaje de absceso por plastron vesicular y piocolecisto.
Hemodinamicamente estable, Buena evolucion, pase a cirugia
general.
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TERAPEUTICA UCIM
NPO + SNG. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol EV. Vitamina K IM. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Dimenhidrinato PRN nauseas. Ultimo dia: inicia tolerancia oral, luego
DLA.
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CIRUGIA GENERAL
PO 5 Dolor abdominal difuso + nauseas,
buena tolerancia a liquidos. TyP: MV pasa bien AHT no estertores. Abd: leve distencion, RHA (+) b/d. HO: no flogosis. Drenaje. No se halla colangio IO.
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CIRUGIA GENERAL
Imp Dx: PO de drenaje de absceso por plastron
vesicular y piocolecisto. Sepsis de foco abdominal en tto. Colangitis.
Plan: Continuar ATB. Deambulacion. DLA.
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CIRUGIA GENERAL
PO 6: Ictericia en remision. SS perfil hepatico. DPR: serosa smo.
PO 7: Disminucion del dolor, ictericia
decreciente. Deambula, buena tolerancia oral.
DPR: serosa smo, escasa.
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CIRUGIA GENERAL
PO 8 – 17: Buena evolucion. Deambula en mayor frecuencia, buena
tolerancia oral, deposiciones diarias. Ictericia en remision, casi imperceptible. Se retira DPR por ausencia de secrecion.
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TERAPEUTICA CG PO 6
Ablactancia III + LAV. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol PRN dolor EV. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Movilizacion y deambulacion asistida. Reeducacion vesical. Retiro de CVC.
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TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL DB + LAV. Dextrosa + electrolitos. Ceftriaxona + Metronidazol. Tramadol PRN dolor EV. NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF. Ranitidina 50 mg EV. Movilizacion y deambulacion
asistida.
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TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL 27 julio:
DB + LAV Via salinizada. Ketoprofeno EV c/ 8 horas. Se suspende ATB. (ver curva febril) Ranitidina EV.
28 julio – 30 julio: DB hipograsa fraccionada. Resto igual.
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TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL 31 julio – 5 agosto:
DB hipograsa + LAV. Ketoprofeno VO PRN dolor. Deambulacion.
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IC GASTROENTEROLOGIA 1 ago. Sugiere colangio trans kher. Refiere que examen ideal seria
colangio resonancia. No PCRE por riesgo alto de
pancreatitis. Reevaluaciones a solicitud.
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EXAMENES AUXILIARES
BIOQUIMICA 20-Jul 21-Jul 22-Jul 25-JulB.D. 4.4 3B.I. 1.2 0.6B.T. 5.6 3.6Creatinina 0.5 0.5 0.5FA 827 1270GGT 120 TGO 29 33TGP 58 33Urea 41 13 10
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EXAMENES AUXILIARESHEMOGRAMA 20-Jul 21-Jul 22-Jul 25-Jul
Leuc 33360 1480 11600
Hb 10,1 10,4 10.9
Hto 27 28 30
PLT 281 271 30
Ab 4 10 518
Seg 91 70 68
Eos 0 0 2
Baso 0 0 0
Mono 3 8 8
Linf 2 12 20
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EXAMENES AUXILIARES
OTROS 20-Jul 25-JulNa 137 128K 3.4 4.4TP 16'' TTP 32'' GyF O (+)
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COLANGIOGRAFIA 1 agosto
Aparente extravasacion del contraste a nivel del hilio hepatico.
No se define coledoco. 5 agosto: trans kehr.
Se administra contraste hidrosoluble a traves de dren tubular cuyo extremo distal se proyecta a nivel de conducto principal hepatico izquierdo.
Presencia de llenado de coleccion. Coledoco distal se muestra dilatado
presentando 2 zonas de estenosis, finalmente pasaje a duodeno.
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ECOGRAFIA ABDOMEN 25 julio Hallazgos:
Formacion hipoecoica en lecho vesicular de 24 mm diametro.
Via biliar no dilatada: 140 mm. Coledoco 4 mm – Porta 9 mm. VB forma quistica.
Conclusion: Formacion hipoecoica de 24 mm en
lecho vesicular.
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COLANGITIS
Obstructivo. Inflamacion
del conducto biliar.
Aumento de presion intrabiliar + bacterias en VB.
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COLANGITIS
Diagnostico Triada de Charcot. Leucocitosis – Hemocultivo (+) Flora comun: E. coli, B. fragilis.
Colangitis aguda toxica: Pentada de Reynolds (Charcot + shock y
depresion SNC.) Descompresion urgente de via biliar.
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COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA Inflamacion de VB. Complicacion mas
frecuente de colelitiasis.
Obstruccion transitoria del cistico por calculos.
Dolor abdominal y dispepsia a grasas.
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COLECISTITIS AGUDA
90% litiasis. Acalculosa: complicaciones: VIH,
gran quemado, NPT prolongada, etc. Generalmente: impactacion de
calculo en el cistico. Dolor en HCD. Severo: Sd. Mirizzi: compresion
extrinseca del coledoco por vesicula severamente inflamada.
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COMPLICACIONES COLECISTITIS AGUDA I
EMPIEMA VESICULAR
GANGRENA VESICULAR
PERFORACION VESICULAR
PLASTRON VESICULAR
ABSCESO SUBFRENICO
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COMPLICACIONES COLECISTITIS AGUDA II
PANCREATITIS AGUDA
ILEO BILIAR
FISTULA BILIAR EXTERNA
FISTULA BILIAR INTERNA
COLANGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA SUPURADA
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GRACIAS POR SU ATENCION
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