caso clinico n°1

“FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE UNMSM”

I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

CURSO: EINA IICoordinadora: Dra. QuintanaAsesora: Dra. Juana Bustos

Paciente: Joaquin Agapito Contreras Operador: Pizango Lopez MiguelEdad : 4 años y 3 meses Docente: Dra. Juana Bustos

1.-FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Joaquin Agapito Contreras Apelativo : Joaquin Edad : 4 años y 3 mesesFecha de Nacimiento : 26/03/2007 Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Lima Domicilio : Jr.Combate de Iquique 862-ADistrito : Surco

Grado de Instrucción : NidoN.° de hermanos : 3Orden que ocupa : 3

Informante : Rosa ContrerasRelación con el paciente : MadreTeléfono : 992056709

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

La mama refiere:” Le duele el diente “.

2.1-RELATO DEL MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)Paciente de 4 años de edad que sexo masculino

3.- ANTECEDENTES DE SALUD

3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES:

(NO) Diabetes. (NO) Epilepsia (NO) Hepatitis.(NO) Asma (NO) Alergias (NO) Tuberculosis.(NO) Corazón (NO) Cáncer (NO)

HIV

3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO:

Tipo de Paciente: Niño

“Facultad de Odontología” EINA II


3.2.1 PRENATALES: Enfermedades de la madre durante la gestaciónEdad: 34 años

Tomo vitaminas Ca,Acido fólicoy Fierro No tomo antibioticos

3.2.2 NATALES : A termino

3.2.3 POST NATALES: DE LA LACTANCIALactancia: Diurna y Nocturna Tipo:

Materna Desde...0....mes, hasta…3 años.(meses/años) Mixta (X) Desde...6..mes, hasta…3 años.(meses/años)

Uso azúcar de edulcorante media cucharadita

Alimentación mixta: prefiere alimentos Sólidos Mastica bien: Si Ingiere alimentos licuados: Si Necesita agua para los alimentos: Si

3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

No ha sido hospitalizado.Posee todas sus vacunas completas.

Ningun Tratamientos especializados

3.3 TIPO DE PACIENTE

3.3.1. Del niño Colaborador, introvertida.

3.3.2. De los padres Determinan límites.

3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑOTratamientos odontológicos anteriores: Usó flúor gel Experiencia del Niño: Agradable.Motivo: fue en el colegio con sus compañeros de clase.

3.4.1Hábitos: A.- De higiene oral.



Se cepilla de los dientes 2 veces al día con pasta dental.No es supervisado al cepillarse . No usa enjuagatorios .B.- Nocivos.

(SI) Respirador bucal( SI ) Respirador nasal(NO) Interpone la lengua(NO) Rechina los dientes (NO) Succiona el dedo(NO) Succión labial( SI ) Queilofagia( SI ) Onicofagia(NO) Usó chupón

Interpretación y resumen:Paciente de sexo masculino de 4 años de edad, no presenta enfermedad sistémica actual. Motivo de la consulta dolor de diente, que no cesa , es pulsatil, y tomo pastillas para el dolor Tiene hábito de cepillarse los dientes 2 veces al día. Con tratamiento odontológico anterior de fluorización. Muestra predisposición al tratamiento odontológico. No presenta contraindicación con medicamento alguno. Por lo consiguiente, NO PRESENTA APARENTE RIESGO Al TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

Diagnostico presuntivo: pulpitis irreversible



II. EXAMEN CLINICO GENERAL Peso : 16.5 KG. Talla : 1.08 M Piel y anexos : Tez trigueña ,humectada, cabello oscuro y

bien implantado.

1. EXAMEN CLINICO REGIONAL:

1.1 EXTRAORAL

CABEZA

Cráneo : Mesocéfalo.Cara : Mesofacial.Perfil (A-P) : RectoFacies : Simétrico.Respiración : Mixta.Ganglios : Sin señales de inflamación alguna.ATM : Apertura normal sin presencia de ruidos articulares.

1.2 INTRAORAL

Labios delgados, de color rosado claro, conservados, sonrisa elevada.

Carrillos : Rosados claro, con presencia de indentaciones, presencia de línea alba. Frenillo : Inserción conservada de frenillos. Paladar

Duro : Rosado claro, rafe medio simétrico, rugas palatinas prominentes.

Blando : Rosado amarillento, úvula de movimientos conservados.

Oro faringe : Úvula única y central, sin inflamación de amígdalas palatinas.



Lengua : Papilas bien delimitadas o observables, presencia de saburra en tercio posterior.

Piso de boca : Brillantes, raninas prominentes, inserción de frenillo lingual central.

Gíngiva : Color rosado, presenta inflamación generalizada leve. Encía libre: Presenta ligera inlfamación, de consistencia lisa

y flexible.Encía Marginal: aumentada en sector anterior.

Saliva : Fluida, abundante y transparente.Dientes : Dentición mixta. Presencia de 24 piezas dentarias,

con apiñamiento en sector anteroinferior.

ANÁLISIS DIENTE POR DIENTE:

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA:Pieza 55: De forma cuadrangular , color blanco amarillento,surco profundo retentivo ala exploracionPieza 54: De forma cuadrangular , color blanco amarillento Presenta lesión cavitada de consistencia dura, de color negruzco; ubicada en cara ocluso distal, presencia de punto negro en ocluso mesial y fosa central retentivo ala exploración.Pieza 53: De forma triangular, con presencia de placa blanda en cara vestibular Pieza 52: De forma cuadrangular, con lesión cavitada de color negruzco, de consistencia blanda; ubicada en cara interproximal hacia mesial retentivo ala exploración .Pieza 51: De forma cuadrangular, de color blanco amarillento, con lesión cavitada de color negruzco, de consistencia blanda; ubicada en cara interproximal hacia distal.



HEMIARCA SUPERIOR IZQUIERDAPieza 61: De forma cuandrangular, de color blanco amarillento,presencia de pequeña zona cavitada en zona interproximal mesial de color caramelo. Pieza 62: De forma cuadrangular Pieza 63: de forma triangular, con faceta de desgate en borde incisal Pieza 64: De forma cuadrangular , color blanco amarillento Presenta lesión cavitada de consistencia dura, de color negruzco; ubicada en cara ocluso distal, presencia de punto negro en ocluso mesial y fosa central retentivo ala exploración.Pieza 65: De forma trapezoidal, con pigmentación negruzca en fisura distal en cara oclusal, de consistencia lisa.

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA:Pieza 75: De forma cuadrangular, con lesión cavitada en la fosa central,color marron claro , retentivo ala exploración ,compromete esmalte y dentina superficial.Pieza 74: De forma cuadrangular , color blanco amarillento Presenta lesión cavitada de consistencia dura, de color negruzco; ubicada en cara ocluso distal,que abarca esmalte y dentina profunda .Pieza 73:De forma triangular de color blanco amarilento.mesioversionPieza 72: de forma cuadrangular.Pieza 71 : de forma cuadrangular .

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA:Pieza 81: De forma cuadrangular color blanco amarillento .Pieza 82: De forma cuadrangular color blanco amarillento Pieza 83: De forma triangular



Pieza 84: De forma cuadrangular con lesión cavitada de color pardo, de consistencia blanda; ubicada en cara ocluso distal, que abarca esmalte y dentina.Pieza 85:De forma cuadrangular fosa central profunda

OCLUSION:Dentición Temporal

Arco Superior: BAUME Tipo IArco Inferior: BAUME Tipo IPlanos terminales:

PTD: Escalón MesialPTI: Escalón Mesial

Relación CaninaRCD: Clase IRCI: Clase I

Arco superior: Forma Ovalada Arco inferior: Forma trapezoidal.Relación incisal: ligera sobre mordida anterior Overbite 3ml.Línea media: Conservada

ÍNDICE DE HIGIENEORAL (GREENE Y VERMILLON)(PARA DETERMINAR EL REISO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)

Total I: 4Total M: 8Promedio: 2.0

Malo (X ) 1.9 - 3.0


SUPERIOR INFERIORM I M M I M2 2 2 2 2 2



Imagen radiolucida posible lesión cariosa que abarca esmalte y dentina media, ligero ensanchamiento periodontal con aparente compromiso pulpar

Imagen radio lucida compatible con lesión cariosa que abarca esmalte y dentina media compatible con evidente compromiso pulpar posible pulpitis reversible

Imagen radio lucida con evidente compromiso pulpar, ensanchamiento periodontal .

Imagen radio lucida compatible con lesión cariosa que abarca esmalte y 2\3dentina, ensanchamiento periodontal, con aparente compromiso pulpar compatible con posible pulpitis ireversible.


ALIMENTO HORA 1ª DIA 2ª DIA 3ª DIA 4ª DIA

DESAYUNO 8:30 a.m.

1 taza de milo (2 cucharadas )2 panes con mantequilla

1 taza de milo(2 cucharadas) 2 panes con queso

1 taza de Avena (2 cucharada) 2 panes con queso

1 taza de leche (2 cucharadas) 2 panes con aceituna

EXTRAS 11:00 a.m.

1 manzana + 1 huevo duro

1 pan con pollo + 1bolsa de cuates

1 kekito 1 kekito + 1 pulpin

ALMUERZO 2:00 p.m.

Sopa de fideos lomo saltado arroz + 1 vaso de chicha (2cucharada)

Sopa de verduras lentejitas con arroz+ 1 vaso de chicha (1 ½ cucharada)

Aji de pollo con arroz 1 vaso de gaseosa

Sopa de fideos caucau de pollo1 vaso de chicha (2 cucharadas de azúcar)

EXTRAS 4:00 p.m.

1 naranja+1 galleta

1 chizito 1 chizito 1 galleta

CENA 8:00 p.m.

Papas fritas hogdot frito

Sopa de verduras

1 tasa dearroz con lleche

1 papa rellena+1 frugos

EXTRAS 8:30 p.m.

1 vaso de agua 1 Galleta soda

1 tasa de leche (2 cucharadas de azúcar)

1 platano

TOTAL FINAL 4 5 5 5



ALIMENTOS 1ª DIA 2ª DIA 3ª DIA 4ª DIA

LIQUIDO -1 taza de Leche ( 2 cucharada) - 1 vaso de chicha

1 taza de milo(2 cucharadas) + 1 vaso de chicha (1 ½ cucharada1 tasa de leche (2 cucharadas de azúcar)

-1 taza de Avena (2 cucharadas)

-1 taza de leche con cocoa (2 cucharadas)-1 pulpin-1 vaso de agua de chicha (2 cucharaditas)

SOLIDO -1 Galleta soda-1 galleta soda

-1 chizito-1bolsa de cuates

-1 chizito-1 kekito-1 chizito-1 tasa dearroz con lleche

-1 galleta 1 kekito

TOTAL 4 5 5 5

ANALISIS DE INGESTA DE AZUCAR:

19/ 4= 4.75

RIESGO ESTOMATOLÓGICO: Exposiciones de caries: 4 R.E: ALTO



Habiendo analizado la dieta del niño proporcionado por su madre , se observo que el riesgo final fue alto,y se correlaciona con el alto nivel de caries que presenta el niño , debido a ello se sugiere lo siguiente:

En lo posible reducir el numero de cuchardas de azúcar y la expocision constante que se tiene al niño entre almuerzo y su cena Cambiar las golosinas por frutas y veduras Tratar de disminuir las golosinas de los extras pues incrementa el riesgo de caries Se recomienda también que el niño se lava constantemente los dientes y estar siempre supervisando el cepillado dental para que lo realice de manera adecuada



I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)II. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

1. PLANO VERTICALOver bite: 30%

2. PLANO SAGITALOver jet: 4 mm.

Relación molar: Derecha: Escalón Mesial (EM) Izquierda: Escalón Mesial (EM)

Relación canina: Derecha: Clase I Izquierda: Clase I

Plano de oclusión: Derecha: regular Izquierda: Regular

3. PLANO TRANSVERSAL



Línea media: Conservada

III. VISTA OCLUSAL:

SUPERIOR INFERIORFORMA DE ARCO Ovalada TrapeziodalFORMA DEL PALADAR

Profundo -------------

INSERCIÓN DE FRENILLOS:LabialLaterales

NormalNormal

NormalNormal

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

-------------- -------------

FACETAS DE DESGASTE PIEZAS

-------------- -------------

GIROVERSIONES:DistoversiónMesioversiónPalatoversiónVestibuloversiónSupraversiónInfraversiónCobinaciones

---------------63---------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIASTEMAS --------------- -----------------APIÑAMIENTO ------------------ ----------------




ANÁLISIS FRONTAL

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

El lado derecho corresponde el 56 %y el lado izquierdo al 44% lo que indica una asimetría con relación ala línea media



ANÁLISIS DE PERFIL

Análisis del tercio inferior , el cual indica que esta relativamente bien con respecto a los valores predeterminados

Análisis de los tres tercios el cual indica que el tercio superior es el mayor y le sigue el tercio medio , tercio inferior es el menor



Resultado es hiperdivergentepues el angulo se presenta en la zona del pabellón auricular

Análisis del perfil anteroposteriorEn cuanto al perfil anteroposterior presenta un perfil convexo



VISTA FRONTAL DE LOS DIENTESEN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

Tejidos blandos.Frenillo superior e inferior de inserción central y en posición normal.Encía marginal inflamada en sector antero-superior e inferior.Encía queratinizada conservada.

Tejidos duros.Presencia de dentición temporal

Piezas de color blanco lechoso de color blanco Insicivos superior con presencia de lesiones color marron en zonas interproximales

Oclusión.Ligera sobremordida.

Línea media conservada.No hay presencia de mordida abierta, cruzada . No presenta diastema.



VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos:

Encía marginal conservada, de color rosado claro.Se distinguen rugas palatinas bien prominentes.Se puede observar la sutura del rafe medio del paladar claramente,

Tejidos duros:

Se observan 10 piezas deciduas .Arcada de forma ovalada.Presencia de lesión cariosa profunda de color negro y en zona ocluso distal 54Lesión cariosa profunda en cara ocluso-mesial en pieza 64.Lesión cariosa de esmalte en pieza 51.Lesión cariosa de esmalte en pieza 52.

.



VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA INFERIOR

Tejidos Blandos.

Raninas pronunciadas.Piso de boca bien vascularizado y brillante.Presenta abundante salivación.

Tejidos duros.

Presencia de10 piezas deciduas .Piezas dentales de color blanco lechoso en general.Piezas anteriores con borde incisal bien definidoPiezas posteriores de forma cuadrangular vistas desde oclusal. Presencia de lesiones cariosas en piezas 85Presencia de lesión cariosa profunda de color negro y en zona ocluso distal 84Lesión cariosa profunda en cara ocluso-mesial en pieza 74

.


1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES

8 experiencias de caries …….. ALTO

2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

2…………………………………. ALTO

3º factor: ANALISIS DIETETICO

4.75 ES 5 exposiciones diarias……….ALTO

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO



A.-Diagnóstico del estado de salud general del paciente.

El paciente Joaquin Agapito contreras no presenta riesgo sistémico aparente al tratamiento odontológico.

B.-Diagnóstico Estomatológico.

1. Paciente de sexo masculino de 4 años: ABEG, ABEN, ABEH.

2. Tejidos Blandos:

Gingivitis marginal generalizada leve.

3. Tejidos Duros:

3.1.Fosas y fisuras profundas :

Sin retención ala exploracion dentaria 55Con retención a la exploración dentaria: piezas,65,75

LESIONES CARIOSAS IRREVERSIBLES

3.2. Lesiones cariosas superficial :

Pieza 61, 51,52

3.3Lesiones cariosas moderadas

Pieza 85“Facultad de Odontología” EINA II

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO


3.4 Lesiones cariosas profundas :

Pulpitis reversible : 74,84,Pulpitis irreversible : 54,64

3.5 Remanente radicular: 4. Oclusión:

Oclusión calse I

5. Conducta:

Paciente colaborador.

A.-Diagnóstico del estado de salud general del paciente.

El paciente Joaquin Agapito Contreras no presenta riesgo sistémico aparente al tratamiento odontológico.

B.-Diagnóstico Estomatológico.

1. Paciente de sexo masculino de 4 años: ABEG, ABEN, ABEH.

2. Tejidos Blandos:

Gingivitis marginal generalizada leve.

3. Tejidos Duros:

3.1.Fosas y fisuras profundas :

Sin retención ala exploracion dentaria 55


DIAGNOSTICO DEFINITIVO


Con retención a la exploración dentaria: piezas,65,75

LESIONES CARIOSAS IRREVERSIBLES

3.2. Lesiones cariosas superficial :

Pieza 61, 51,52

3.3Lesiones cariosas moderadas

Pieza 85

3.4 Lesiones cariosas profundas :

Pulpitis reversible : 74,84Pulpitis irreversible : 54,64

3.5 Remanente radicular: 4. Oclusión:

Oclusión calse I

5. Conducta:

Paciente colaborador.


a) Fase Educativa

c) fase de tratamiento

d) fase mantenimiento


Educacion y motivacion Control de placa bacteriana : Índice de placa O learyFisioterapia :tecnica de cepillado

b) Medidas Preventivas:

Fluorización con fluor barniz sellantes no invasivos 55

sellantes invasivos en piezas 65,75restauración con ionomero en piezas 85restauración con resina en pieza 51,52,61pulpectomia 55,65pulpotomia 75,85

Controles cada 3 meses.


PLAN DE TRATAMIENTO



Educación y motivación Control de placa bacteriana

o Índice de Placa O’Leary Fisioterapia oral

o Técnica de cepillado Profilaxis Asesoramiento dietético

1° CITA

2° CITA

4° CITA

3° CITA

Fisioterapia oral Reforzamiento de la técnica de cepillado IHO

Pulpectomia pieza 54 (segunda sesión preparación y obturación).y reconstrucción con amalgama

Restauración con resina pieza 51,52,61

Fisioterapia oralo Reforzamiento de la técnica de cepilladoo IHOo Pulpotomia en pieza 84,74 y reconstrucción con

amalgama

Fisioterapia oral Reforzamiento de la técnica de cepillado IHO

Pulpectomia pieza 54 (primera sesión apertura y conductometria)

Sellante invasivo pieza 65,75 Sellante no invasivo 55

Fisioterapia oralo Técnica de cepillado

Restauración con ionomero pieza 85 Pulpectomia en pieza 65 y

restauración con amalgama

5° CITA


COMPLEJIDAD DEL CASO.El caso presenta un grado de complejidad moderada pues , presenta cuatro tratamienos pulpares y varias restauraciones

COMPORTAMIENTO.EL paciente se muestra en todo momento colaborador al tratamiento odontológico.

MOTIVACIÓN.

El niño se muestra muy motivado por el tratamiento y asimismo el apoderado también muestra una actitud colaborador al tratamiento.

CONCLUSIÓN: De esto se concluye que el PRONÓSTICO SE MUESTRA FAVORABLE debido a la colaboración y motivación de ambos,

por el comportamiento de la paciente y por la moderada complejidad del caso.


PRONOSTICO

6° CITA

Fisioterapia Control de placa Fluorizacion con flúor barniz. Fotografías de alta


Nombre del paciente: Joaquin Agapito contrerasEdad: 4 años 3 mesesNombre del tutor: Rosa Contreras

I. INFORMACIÓN CLÍNICA:Talla: 1.8 m. Peso: 16.5 KGPresenta alguna enfermedad: NoII. INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE:El niño saludó con una sonrisa, desde el comienzo se mostró accesible y colaborador; además de extrovertido.III. CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA DEL NIÑO:

DEL NIÑOColaborador, extrovertido.

DE LOS PADRES:Determinan límites.IV. TÉCNICAS DEL MANEJO DE CONDUCTA EN LA

CLÍNICA ODONTOLÓGICA:

1° cita: Decir- mostras- hacer2°cita:3°cita:

Se modificó positivamente la conducta del niño SI ( ) NO ( )

Requiere sedación consciente: SI ( ) NO ( )


caso clinico n°1

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