caso clinico n°02

Alumna:

Sandra Victoria Cabello Pérez

Código:

09050054

Tutor:

Dra. Luz Mautino Chang-Navarro

Responsable de curso:

Dra. Carmen Quintana Del Solar

Paciente:

Laura Isabel Astuvilca Pérez

Turno:

Viernes 2 – 6 PM

2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, Decana de América

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO N°02


Paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez Edad: 05 años 05 meses H.C. 25331 Operadora: Sandra Cabello Pérez

HISTORIA CLINICA DE NIÑO

I. FILIACION Y ANAMNESIS

1. Datos Personales:

- Nombre del paciente: Laura Isabel Astuvilca Pérez

- Fecha de Nacimiento:14-12 - 2006

- Edad: 05 años 05 meses

- Género: Femenino

- Número de Hermanos: Hija única

- Grado de instrucción: Inicial 5 años

- Lugar de nacimiento : Lima

- Dirección actual: Jr. La Chasca 265 Urb. Zárate

- Distrito : San Juan de Lurigancho

- Teléfono: 997 468 757

- Nombre de la madre : Rosario Pérez

- En caso de urgencia llamar a: 997 468 757

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Deseo que le hagan un tratamiento integral a mi hijita”

3. RELATO DE MOTIVO DE CONSULTA

Madre de paciente niña de 5 años de edad refiere acudió a la consulta para realizarle

un examen clínico odontológico, y desea que se le realice tratamiento a su menor hija,

quien viene asintomática y con aparentes lesiones cavitarias superficiales.

4. ANTECEDENTES DE SALUD

4.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre es alérgico al polen y polvo.



4.2 ANTECEDENTES PERSONALES

4.2.1 TIPO DE PACIENTE: Niña

4.2.2 PRENATALES:

- Edad de la madre durante la gestación: 37 años

- La madre tomo vitaminas, calcio, ácido fólico, fierro

- La madre consumió antibióticos durante la gestación (no recuerda el nombre)

debido a una infección urinaria.

- Momento de la gestación : 37 semanas

- No padeció de ninguna enfermedad sistémica viral durante la gestación.

4.2.3 TRANSNATALES

- Parto por cesárea

- Parto prematuro.

- Parto de emergencia.

4.2.4 POSTNATALES

a. Alimentación

- Lactancia diurna y nocturna

- Tipo: Materna desde o meses hasta 2 meses

- Tipo: Mixta desde 2 meses hasta 9 meses

- Tipo: Artificial desde 9 meses hasta 18 meses

- No usó endulzantes

- Prefiere alimentos blandos

- Mastica bien

- No ingiere alimentos licuados

- No necesita agua para pasar los alimentos.



4.2.5 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

- Padeció de anemia a los 2 años de edad.

- No padeció de enfermedades virales en la infancia.

- Recibió medicación para infección urinaria (ATB por 5 días)

- No ha sido hospitalizada.

- No presenta alergia a ningún medicamento.

- No ha recibido tratamientos especializados de Psicología, Neurología ni

otros.

- Tiene sus vacunas completas.

4.3 CONDUCTA PSICOSOCIAL

4.3.1 DEL NIÑO: Colaborador, Extrovertido

4.3.2 DE LOS PADRES: Determinan límites

4.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO

4.4.1 TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES

- El paciente ha recibido tratamientos de Restauraciones con resina de piezas 71

y 54

- La experiencia fue agradable.

4.4.2 HABITOS

a. De higiene oral:

- Se cepilla los dientes 2 veces al día con pasta dental, es supervisada.

- No usa enjuagatorios.

b. Nocivos

- Respiración mixta.



II. EXAMEN CLINICO

1. ECTOSCOPIA:

PESO: 25,5 kg

TALLA: 1,10 m

TEMPERATURA: 37°C

FC: 60 por minuto

FR: 28 por minuto

LOCOMOCION: No alterada.

PIEL Y ANEXOS: Piel blanca, hidratada. Cabello negro, lacio, largo, bien implantado.

2. EXAMEN REGIONAL

2.1. EXTRAORAL

CRANEO: Mesocefalo

CARA: Mesocafial

PERFIL (A-P): Convexo

FACIES: Simétrica

RESPIRACION: Mixta

GANGLIOS: Sin alteraciones a la palpación

ATM: Apertura normal.

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niña de 5 años sin enfermedad sistémica aparente, acude a la

consulta para una revisión porque presenta lesiones cavitadas superficiales,

no presenta sintomatología. Antecedentes de enfermedades en la infancia:

anemia e infección urinaria. Antecedente de tratamientos estomatológicos

de restauraciones. Es respiradora mixta.



2.2. INTRAORAL

LABIOS: color rosado coral, ligeramente deshidratados, hipotónicos.

CARRILLO: color rosado coral, hidratados.

FRENILOS: superior e inferior de inserción media.

PALADAR DURO: ovoide y profundo, rugas prominentes

PALADAR BLANDO: color rosado coral, sin alteraciones

OROFARINGE: pilares ligeramente eritematosos, úvula céntrica, única y móvil

LENGUA: papilas conservadas, saburra tercio posterior.

PISO DE BOCA: depresible carúnculas permeables sin calcificaciones ni dolor

GINGIVA: edematizada en el sector posterior y en el anterosuperior, con pigmentaciones

melánicas en la encía adherida.

ENCIA LIBRE: lisa, eritematosa, inflamada en el sector posterior, presencia de placa

blanda

ENCIA ADHERIDA: melánica, mayor a 3mm

SALIVA: abundante y seromucosa

ANALISIS PIEZA POR PIEZA

ARCADA SUPERIOR

Pza. 51 Presenta manchas blanquecinas en el tercio medio y cervical por vestibular, apiñamiento

con la pieza 61, asintomática.

Pza. 52 Presenta manchas blanquecinas en el tercio medio y cervical por vestibular,

asintomática.

Pza. 53 Diente en clavija, asintomática.

Pza. 54 Presenta restauración con resina simple en oclusal, asintomática.

Pza. 55 Fosas profundas pigmentadas, asintomática.



Pza. 61 Presenta manchas blanquecinas en el tercio medio por vestibular, apiñamiento con la

pieza 51, asintomática.

Pza. 62 Presenta manchas blanquecinas en vestibular, en el tercio medio y cervical, asintomática.

Pza. 63 Diente en clavija, presenta pigmentación marrón en el tercio medio por vestibular,

asintomática.

Pza. 64 Fosas y fisuras profundas, asintomática.

Pza. 65 Lesión cavitada superficial distolingual, asintomática.

ARCADA INFERIOR

Pza. 31 Pieza en erupción (un tercio coronal visible)

Pza. 72 Pieza de tamaño y forma clínicamente normales.


Pza. 74 Presenta restauración con resina simple en

oclusal, asintomática.

Pza. 75 Presenta lesión cavitada moderada oclusomesial, asintomática.

Pza. 41 Pieza en erupción (un tercio coronal visible)



Pza. 84 Lesión cavitada superficial en la cúspide distal, asintomática.

Pza. 85 Lesión cavitada moderada en oclusomesiodistal, asintomática.



OCLUSION

RELACIONES INTERMAXILARES

DENTICION MIXTA

- Relación molar

RMD: CLASE I

RMI:CLASE III

- Relación canina

RCD: NR

RCI : NR

- Relación incisal

Over jet: NR

Over bite: NR

- Línea media : Conservada

- Forma de arcada superior: Ovoide

- Forma de arcada inferior: Ovoide

3. INDICE DE HIGIENE ORAL

INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREENE Y VERMILLION

superior inferior M I M M I M TOTAL I TOTAL

M PROMEDIO

2 0 2 1 0 1 0 6 1

Resultado: Regular



4. ODONTOGRAMA DE ENTRADA

III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. Tejidos Blandos:

Gingivitis asociada a placa generalizada.

2. Tejidos Duros:

Fosas profundas en las piezas 55 y 64

Caries Dental:

- Lesiones cariosas reversibles en el tercio medio y cervical de las piezas 51 (v),

52(v), 61(v) y 62(v)

- Lesiones cariosas irreversibles superficiales en las piezas 65 (o) y 84 (o)

- Lesiones cariosas irreversibles moderadas en las piezas 75 (o,m) y 85(o,m,d)

MB MB MB MB DIS R FP FP

R



IV. EXAMENES AUXILIARES – COMPLEMENTARIO

EXAMEN FOTOGRAFICO EXTRAORAL

ANALISIS FRONTAL

1. LÍNEA MEDIA: Existe simetría global entre los lados derecho e izquierdo de la cara.

2. LOS TRES TERCIOS: Los tercios superior, medio e inferior son prácticamente iguales.

TERCIO SUPERIOR

TERCIO MEDIO

TERCIO INFERIOR



ANALISIS DE PERFIL

1. ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS: Los tercios superior, medio e inferior son

prácticamente iguales.

2. ESTUDIO DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES: Los dos tercios inferiores se

presentan con los valores normales para un paciente en proceso de

crecimiento y desarrollo.

3. ESTUDIO DEL TERCIO INFERIOR: Las proporciones se presentan

armónicamente con los valores preestablecidos como normales.

4. ESTUDIO DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR Y DE LA INCLINACIÓN

MANDIBULAR:

Perfil convexo y normodivergente.

TERCIO SUPERIOR

TERCIO MEDIO

TERCIO INFERIOR

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN FINAL:

La paciente presenta un rostro simétrico en un aspecto global, incluido el examen de

tercios. Los valores obtenidos de los análisis de los dos tercios y del tercio inferior

coinciden con los valores normales aceptados.

1/3

2/3

43%

57%



EXAMEN FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA FRONTAL

1. Tejidos blandos

- Carrillos color rosado coral, hidratados.

- Frenillo superior e inferior de inserción media.

- Encía libre edematizada generalizada, lisa, con presencia de placa dental.

- Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada

superior.

2. Tejidos duros

- Presencia dientes en clavija (53 y 63)

- Manchas blancas de hipomineralización en el sector anterosuperior.

- Piezas 31 y 41 en erupción

3. Oclusión

- Línea media coincidente

- Overbite: NR



FOTOGRAFIA LATERAL DERECHA

Tejidos blandos

- Carrillos color rosado coral, hidratados.


- Encía libre edematizada generalizada, con presencia de placa dental.

- Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada

inferior, presenta excrecencias óseas en el sector anterosuperior.

Tejidos duros

- Presencia de diente en clavija (53)

Oclusión

- RCD: NR

- Overjet: NR



FOTOGRAFIA LATERAL IZQUIERDA

Tejidos blandos

- Carrillos color rosado coral, hidratados


- Encía libre edematizada generalizada, con presencia de placa dental.

- Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en

arcada inferior.

Tejidos duros

- Presencia de diente en clavija (63) con pigmentación marrón extrínseca.

Oclusión

- RCI: NR

- Overjet: NR



OCLUSAL SUPERIOR

1. Tejidos blandos:

- Encía color rosado coral, edematizada.

- Paladar duro forma ovoide, rugas pronunciadas.

- Paladar blando ligeramente eritematoso.

2. Tejidos duros:

- Presencia de fosas profundas en las piezas 55 y 64

- Lesión cavitada superficial en la pieza 65

- Ligero apiñamiento entre las piezas 51 y 61

- Dientes 53 y 63 en clavija



OCLUSAL INFERIOR

Tejidos blandos:

- Encía color rosado coral, edematizada.

- Piso de boca vascularizado.

- Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros:

- Presencia de mamelones en las piezas en erupcón 31 y 41.

- Lesión cavitaria superficial en la pieza 64(o)

- Lesiones cavitadas moderadas en las piezas 75 (o) y 85 (o)



ANALISIS DIETÉTICO

Fecha de entrega de la ficha: 25/05/2012

ALIMENTO 1° DIA 2°DIA 3° DIA 4° DIA

DESAYUNO 1 taza de leche 1 tamal 1 pan

1 taza de leche 1 pan con mantequilla

1 taza de leche

1 taza de leche 1 pan con queso mantecoso

EXTRAS (am) 1 plátano de seda 1 mandarina Agua

Papa sancochada con huevo 1 taza de té 1 plátano agua

1 plátano 1 pan con queso 1 mandarina agua

1 pan con palta 1 trozo de queso 1 plátano 1 mandarina agua

ALMUERZO 1 plato de arroz a la cubana agua

1 plato de tallarín con pollo Agua

1 plato de arroz con lentejas y un trozo de pollo Agua

1 plato Estofado de pollo con arroz Agua

EXTRAS (pm) 1 taza de uva negra 1 pan y agua 1 taza de leche

1 plátano con miel de abeja 1 frugos agua

200 grs de uvas 1 taza de leche agua

1 taza de leche 1 plátano 1 mandarina agua

CENA 1 plato de sopa de pollo Agua

1 plato de tallarín con pollo agua

1 plato pequeño de lentejas con arroz agua

1 plato de estofado de pollo agua

EXTRAS (noche) - - - -

Total general 1 2 2 3

*En rojo: alimentos cariogénicos.

ALIMENTO (Forma)

1° Día 2° Día 3° Día 4° Día TOTAL DIARIO

SÓLIDOS - queso 1

LÍQUIDOS - leche

- leche - frugos y miel de

abeja

- leche

- leche 5

TOTAL (S+L)

1 2 1 2 Total Final: 6



TOTAL Sólidos + Líquidos= 6:4= 1.5

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 2

CONSEJO DIETETICO

Paciente mujer de 5 años y 05 meses con talla 1.10 cm y peso 25,5 kg, con consumo elevado de

carbohidratos. Se recomienda disminuir la frecuencia de carbohidratos, se sugiere reemplazar el

consumo de pan blanco por pan integral y mantener el consumo de frutas.

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

1. Lesiones cariosas: 4 (R.E. MODERADO)

2. IHO: 1 (R.E. MODERADO)

3. Análisis dietético: 2 (R.E. BAJO)

RESULTADO RIESGO ESTOMATOLÓGICO: MODERADO



EXAMEN DE MODELOS DE ESTUDIO

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 20/04/2012

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite: NR

PLANO SAGITAL

Over jet NR

Relación molar:

- Derecha :Clase I

- Izquierda: Clase I

Relación canina:

- Derecha: Clase NR

- Izquierda: Clase NR

Plano de oclusión: Normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media: Sin alteración

Mordida cruzada posterior: No

II- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO: Ovoidea FORMA DE ARCO: Ovoidea

FORMA DEL PALADAR: Profundo INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL: Normal

INSERCIÓN DE FRENILLO S INSERCIÓN DE FRENILLO S



- Labial: medio - Labial: medio

- Laterales: medio - Laterales: medio

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguno

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguno

FACETAS DE DESGASTE

No

FACETAS DE DESGASTE

No

GIROVERSIONES GIROVERSIONES

I. Distoversión. pzas. - I. Distoversión. pzas. -

II. Mesioversión pzas. II. Mesioversión pzas. -

III.Palatoversión pzas. - 61 III.Lingualización pzas.

IV. Vestibuloversión pzas. - IV. Vestibuloversión pzas. -

V. Supraversión pzas. - V. Supraversión pzas. -

VI. Infraversión pzas. - VI. Infraversión pzas. -

Combinaciones : - Combinaciones: -

SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS: Sí DIASTEMAS: No

APIÑAMIENTO: Sí, entre 51 y 61 APIÑAMIENTO: No

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Modelos de estudio de paciente mujer de 5 años 5 meses con dentición mixta y dentición

permanente en erupción, sin Overbite ni Overjet registrables, plano de oclusión normal, línea

media conservada, presenta apiñamiento en la arcada superior entre 51 y 61, alteraciones de

forma dentaria en las piezas 53 y 63 (dientes en clavija) y palatinización de la pieza 61. Frenillos

de inserción normal.



FOTOGRAFÍA DE MODELOS DE ESTUDIO

L.I.A.P

L.I.A.P

L.I.A.P

L.I.A.P

L.I.A.P



EXAMENES RADIOGRAFICOS

Radiografía Bite-wing molares lado derecho

Informe radiográfico:

- IRL en el tercio externo, a nivel

oclusal de las coronas de la pieza 54,

IRO compatible con material de

obturación resinoso en oclusal.

- IRL en el tercio externo, a nivel

oclusal de la corona de la pieza 55.

- IRL en el tercio externo hacia mesial e

IRL en el tercio medio hacia distal de la

pieza 84.

- IRL en el tercio externo, hacia distal

de la pieza 85.

- Forma coronaria alterada (cónica) de

la pieza 53.

- Presencia de los gérmenes dentarios

de las piezas 13, 14, 16 y 46

Diagnóstico:

Caries de esmalte de la pieza 85. Caries de dentina de la pieza 84. Alteración de forma coronaria

en la pieza 53.



Radiografía Bite-wing molares lado izquierdo


- IRL hacia mesial en el tercio

externo, IRO compatible con material de

obturación resinoso de la pieza 74

- IRL hacia mesial y distal en el

tercio externo de la pieza 75

- IRl hacia mesial en el tercio

externo de la pieza 64

- IRL hacia distal en el tercio

externo de la pieza 65

- Forma coronaria alterada

(cónica) de la pieza 63

- Presencia de gérmenes dentarios

de las piezas 33, 34 y 35

Diagnóstico:

Caries de esmalte en las piezas 64, 65 y 75. Alteración de forma coronaria en la pieza 53.



Radiografía Oclusal Superior


- Pieza 51 con reabsorción

radicular de 2/3.

- Pieza 52 con reabsorción

radicular de 2/3.

- Pieza 52 y 53 radiográficamente

conservadas.

- Alteración de forma coronal de

las piezas 53 y 63.

- Presencia de los gérmenes

dentarios de las piezas 11, 12,

13, 21, 22 y 23

Diagnóstico:

Reabsorción radicular de 2/3 en las piezas 51 y 61



V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Tejidos Blandos:

Gingivitis asociada a placa generalizada.

Tejidos Duros:

Fosas profundas susceptibles a caries dental en las piezas 54 y 55

Fosas profundas pigmentadas en la pieza 64

Caries Dental:

- Lesiones cariosas reversibles en el tercio medio y cervical de las piezas 51 (v),

52(v), 61(v) y 62(v)

- Lesiones cariosas irreversibles superficiales en las piezas 65 (o), 75 (o,m) y

85(o,m,d)

- Lesión cariosa irreversible moderada en la pieza 84 (o)

VI. TRATAMIENTO

Fases: Acondicionamiento del medio bucal

1. Educativa:

Motivación

Educación

Profilaxis

2. Preventiva:

Aplicación de flúor gel acidulado.

Remineralización en piezas 51, 53, 61 y 62 (4 aplicaciones).

Aplicación de sellantes no invasivos en las piezas 54 y 55.



Aplicación de sellante invasivo en la pieza 64.

3. Curativa:

i. Restauración con resina simple en las piezas 65(o) y 84(o).

ii. Restauración con resina compuesta en las piezas 75 (o,m) y 85 (o,m,d).

4. Mantenimiento

Control cada 2 meses.

VII. CRONOGRAMA DE CITAS

1º. Fase Educativa y toma de IHO

2º. Primera aplicación de flúor acidulado y sellantes no invasivos cuadrante 1 y 2.

3º. Restauración con resina compuesta en la pieza 75(o,m) y 85(o,m,d) y con resina

simple en 84 (o).

4º. Restauración con resina simple en la pieza 65 y primera remineralización de las

piezas 51, 52, 61 y 62.

5º. Segunda remineralización de las piezas 51, 52, 61 y 62.

6º. Tercera remineralización de las piezas 51, 52, 61 y 62.

7º. Cuarta remineralización de las piezas 51, 52, 61 y 62.

VIII. PRONOSTICO

Global: Bueno

Específico:

1. Tratamientos de prevención: Bueno

2. Tratamientos de operatoria dental: Bueno

caso clinico n°02

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