Download - Case Mola a
-
8/2/2019 Case Mola a
1/33
1
OLEH:
M.Alif F S.Ked
BAB I
REKAM MEDIS
I. IDENTIFIKASINama : Ny Sri Dayati
No. Medrek : 10.82.46
Umur : 37 tahun
Pendidikan : Tamat SMP
Alamat : Ds Sumber Jaya
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 26 Oktober 2011
II. ANAMNESIS (autoanamnesis)Keluhan Utama : Hamil muda dengan keluar darah dari kemaluan
Riwayat Perjalanan Penyakit :+ 1 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh keluar darah dari kemaluan
bewarna merah kehitaman seperti gumpalan hati ayam, banyak nya 1 kali
ganti celana.Os juga mengeluh keluar flek sejak 1 bulan smrs. Keluar
gelembung seperti mata ikan (-), perut mules dan nyeri perut (+). Riwayat
payudara tegang (+). Riwayat mual muntah (+) sejak 2 minggu frekuensi 1-2
x/hari dengan volume
-
8/2/2019 Case Mola a
2/33
2
riwayat trauma atau di urut-urut (-), riwayat pasca senggama (-). Os mengaku
hamil 4 bulan, namun gerakan janin tidak pernah dirasakan.
Riwayat Reproduksi :
Menars : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur lamanya 7 hari
HPHT : 18-06-2011
Riwayat perkawinan : 1 kali, lamanya 20 tahun
Riwayat obstetri : G5P4A0
anak I perempuan lahir aterm 1991
(BBL=2600 g, meninggal umur 3 hari)
anak II laki-laki lahir aterm 1992
(BBL=3000 g)
anak III laki-laki lahir aterm 1994
(BBL=2900 g)
anak IV laki-laki lahir aterm 2008
(BBL=2800 g)
Riwayat penyakit yang pernah diderita : (-)
Riwayat operasi : (-)
Riwayat aborsi : (-)
Riwayat memakai kontrasepsi : (-)
Riwayat nyeri saat BAK sebelumnya : (-)
Riwayat keputihan : (-)
III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 98 x/mnt, isi dan tegangan cukup
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
-
8/2/2019 Case Mola a
3/33
3
Suhu : 36,4oC
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 150 cm
Konjunctiva palpebra pucat : -/-
Sklera ikterik : -/-
Gizi : cukup
Payudara hiperpigmentasi : (+/+)
Jantung : gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : bising nafas vesikuler normal,
wheezing (-), ronkhi (-)
Hati dan lien : sulit dinilai
Edema pretibia : (-/-)
Varises : (-/-)
Refleks fisiologis : +/+
+/+
Refleks patologis : -/-
-/-
Status Ginekologi
Pemeriksaan luar:
Abdomen cembung tidak sesuai usia kehamilan, simetris, kontraksi(-) tinggi
fundus uteri setinggi pusat (16 cm), massa (-), tanda cairan bebas (-), nyeri
tekan (-).djj (-), bu(+) N
Pemeriksaan dalam :Inspekulo : portio livid, fluxus (+), fluor (-)
VT:
Vulva/Vagina : vulva tenang, mukosa licin
Serviks : Portio lunak, OUE tertutup
Corpus uteri : setinggi pusat
Adnexa/parametrium : kanan dan kiri lemas
Cavum Douglas : tidak menonjol
-
8/2/2019 Case Mola a
4/33
4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium
Hb = 13,6 g%
Trombosit: 250.000g%
Leukosit: 6600 g%
Ht: 39 %
Gol.Darah: O, Rh (+)
DC:0/1/15/68/10/6
SGOT: 28
SGPT: 18
Urin rutin:
Protein: negatif
Bilirubin: negatif
Urobilinogen: normal
Ph: 7,0
BJ: 1
Darah: negatif
Glukosa: negatif
Urine rutin sedimen:
Sel epitel : negatif
Leukosit: 4-6 /lpb
Eritrosit: 0-1 /lpb
2.
Pemeriksaan USG: tampak uterus membesar, tampak gambaran honey combappearance di kavum uteri, fetal echo (-), GS (-).
Kesan: mola hidatidosa komplit
3. Tes Kehamilan : (+)
V. DIAGNOSA KERJAMola hidatidosa
-
8/2/2019 Case Mola a
5/33
5
VI. RENCANA TERAPI Inform consent Observasi tanda vital, perdarahan Resusitasi cairan, IVFD Asering gtt X/m Rencana kuretase di OK 27 oktober 2011 Rongent thorax PA (hasil : t.a.k) Persiapan operasi (izin, alat, obat, darah) Periksa lab DR,UR, cross match
VII. PROGNOSISQuo ad vitam et fungsionam : bonam
INSTRUKSI PRE-KURETASE
Inform consent Rencana kuretase, Kamis 27 Oktober 2011, pukul 11:00 WIB IVFD asering gtt XX/menit Misoprostol/ invitec 2 tab (pukul 05:00 subuh dan pukul 10:00) Inj. Cefotaxim 2x1g IV (skin test) Dulcolax 1 x 2 Puasa 6 jam sebelumnya Observasi TVI Cukur rambut pubis Pasang catheter Cek lab. Darah lengkap
LAPORAN JALANNYA OPERASI
Pukul 11.30
Tidakan di mulai Penderita dalam posisi litotomi Dilakukan tindakan aseptik dan anti septik Dilakukan pengosongan kandung kemih Pemasangan sim atas bawah
-
8/2/2019 Case Mola a
6/33
6
Tampakkan porsio secara avoe Porsio di jepit dengan penster klem pada jam 11 Sondase lebih kurang 11 cm AF Dilakukan kuret hisap secara sistematik Tindakan dilanjutkan dengan kuret tumpul Didapatkan darah dan jaringan lebih kurang 70 cc Setelah di jalani tidak ada perdarahan, penster klem di lepaskan Jaringan di PA kan
Diagnosa pratindakan: abortus mola
Diagnosa pasca tindakan: pasca kuretase atas indikasi mola hidatidosa
INSTRUKSI POST-KURETASE
Observasi Tvi, perdarahano Tiap 15 menit selama 1 jam post kuretaseo Tiap 30 menit selama 3 jam post kuretaseo Tiap 60 menit selama 20 jam post kuretase
Cek Hb post kuretase IVFD asering : D5%= 1:3 gtt xxv/menit IVFD asering +oxytocin 20 IU 2 kolf Puasa 2 jam, setelah itu diet biasa Catheter menetap, catat intake output Imobilisasi Obat-obatan
o Inj Cefotaxim 2x1 g IVo Inj metronidazol 3 x 500mg IVo Inj kalnex 3x200mg IVo Inj Tramadol 3x100mg IV
Follow Up (28 Oktober 2011, pkl.07.00 WIB)
Keluhan : nyeri perut (-), flek darah (+)
Status present: tampak sakit ringan
-
8/2/2019 Case Mola a
7/33
7
KU : sedang Sense : CM
TD : 110/60 mmHg N : 90 kali/menit
T : 36,4o
C RR : 20 kali/menit
Pemeriksaan ginekologis : Status Ginekologi
Pemeriksaan luar : Abdomen datar, simetris, lemas, tinggi fundus uteri tak
teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-),
perdarahan aktif (-).
Pemeriksaan Laboratorium
Darah: Hb = 10,4 g%
Diagnosa:
Pasca kuretase atas indikasi mola hidatidosa
Penatalaksanaan:
Observasi tanda vital Ibu dan perdarahan IVFD asering: D5= 1:3, gtt xx/m Kateter menetap, catat input output Ciprofloxacin 2x1g tab Asam Mefenamat 3x500mg tab Methergin 3x1 tab
Follow up (29 Oktober 2011, pkl 07.00)
Keluhan : flek darah (+)
Status present:
KU : baik Sense : CM
TD : 120/80 mmHg N : 88 kali/menit
T : 36,6o
C RR : 20 kali/menit
-
8/2/2019 Case Mola a
8/33
8
Pemeriksaan ginekologis : Status Ginekologi
Pemeriksaan luar : Abdomen datar, simetris, lemas, tinggi fundus uteri tak
teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-),
perdarahan aktif (-).
Diagnosa:
Pasca kuretase atas indikasi mola hidatidosa
Penatalaksanaan:
Observasi tanda vital Ibu dan perdarahan IVFD asering: D5= 1:3, gtt xx/m Up kateter Ciprofloxacin 2x1g tab Asam Mefenamat 3x500mg tab Methergin 3x1 tab Cek PT pengenceran
Follow up (30 Oktober 2011, pkl 07.00)
Keluhan : (-)
Status present:
KU : baik Sense : CM
TD : 120/80 mmHg N : 80 kali/menit
T : 36,6o
C RR : 20 kali/menit
Pemeriksaan ginekologis : Status Ginekologi
Pemeriksaan luar : Abdomen datar, simetris, lemas, tinggi fundus uteri tak
teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-),
perdarahan aktif (-).
Pemeriksaan Laboratorium
PT pengenceran: 1/640.000
-
8/2/2019 Case Mola a
9/33
9
Diagnosa:
Pasca kuretase atas indikasi mola hidatidosa
Penatalaksanaan:
Observasi tanda vital Ibu dan perdarahan Up IV catheter Ciprofloxacin 2x1g tab Asam Mefenamat 3x500mg tab Methergin 3x1 tab Motivasi KB Rencana Pulang dan kontrol di poli kebidanan (cekHcG 2 minggu
pasca tindakan)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Mola hidatidosa adalah penyakit trofoblas gestasional yang sering
ditemukan.
Angka kejadian mola di rumah sakit besar di Indonesia kira-kira 1 di
antara 80 persalinan normal.1
Angka kejadian tersebut jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan angka kejadian di USA, yaitu sebesar 1: 1000. Secara umum
angka kejadian mola pada wanita Asia lebih tinggi daripada wanita di negara
barat2. Wanita yang berusia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
mempunyai risiko 10 kali lebih besar untuk menderita mola. 2
Mola hidatidosa dapat digolongkan sebagai komplit atau parsial,
berdasarkan atas morfologi makroskopik, histopatologi dan kariotipe. Insidens
terbanyak adalah mola hidatidosa komplit sedangkan mola hidatidosa
inkomplit/parsial ditemukan sebanyak 2574% dari kasus mola.1,2
Delapan puluh persen mola bersifat jinak, meskipun demikian
kemungkinan keganasan pada kasus mola juga harus dipikirkan. Penanganan
kasus mola haruslah tuntas terutama penatalaksanaan pasca evakuasinya.
-
8/2/2019 Case Mola a
10/33
10
Pemantauan lanjutan pasien sangat diperlukan untuk memantau perkembangan
penyakit tersebut.
Definisi
Mola hidatidosa ialah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma villus
korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi
villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus.
Gambaran makroskopis yang diberikan adalah sebagai segugus buah
anggur. Jaringan trofoblas pada villus kadang-kadang berproliferasi ringan
kadang-kadang keras, dan mengeluarkan human chorionic gonadotropin (HCG)
dalam jumlah lebih besar daripada kehamilan biasa.
Ada atau tidak adanya fetus atau embrio telah digunakan sebagai pemisah
apakah mola hidatidosa komplit atau parsial.
Epidemiologi
Kehamilan mola telah dilaporkan insidennya berkisar antara 0,5 sampai
2,5 dari 1000 wanita hamil.3
Tingginya insiden kehamilan mola pada beberapa
tempat disebabkan oleh banyak faktor termasuk ras, status ekonomi, usia,
kebiasaan makan, riwayat reproduksi dahulu. Wanita Asia diketahui memiliki
kemungkinan untuk mengalami kehamilan mola 10 kali lebih tinggi dari pada
wanita Eropa dan Amerika Utara. Peningkatan progresif kejadian kehamilan mola
telah diobservasi dan diduga adanya konsumsi karoten dan lemak hewani yang
kurang. Wanita pada akhir usia reproduktifnya lebih tinggi kemungkinannyauntuk mengalami kehamilan mola, apalagi jika mereka berusia tua, risiko untuk
mengalami kehamilan mola antara 300-400 kali lipat bila dibandingkan dengan
wanita usia 20 29. Parazzini dkk menyimpulkan risiko mengalami kehamilan
mola komplet bertambah seiring dengan bertambahnya usia pria, tapi tidak ada
efek yang ditemukan terhadap kehamilan mola parsial. Sebagai tambahan wanita
dengan riwayat kehamilan mola memiliki risiko 10 kali lipat untuk terjadinya
kehamilan mola kedua.3
-
8/2/2019 Case Mola a
11/33
11
Etiologi dan faktor risiko1,2,6
Mola hidatidosa mempunyai faktor risiko
1. Umur
Insidensi kehamilan mola meningkat 2x lipat pada wanita berumur lebih
dari 35 tahun. Pada wanita di atas 40 tahun kejadiannya meningkat 5-7,5
kali lipat5. Beberapa penelitian menunjukan peningkatan insiden mola
pada wanita hamil usia belasan tahun. La Vecchia dkk melaporkan
peningkatan kejadian sebanyak 4 kali lipat bila usia ayah lebih dari 45
tahun. Pada mola parsial tidak ada hubungan antara umur ibu dengan
angka kejadian.6
2. Etnis
Penelitian di Hawaii oleh Matsuura dkk menunjukan kejadian yang lebih
tinggi pada wanita Filipina dan Jepang dibandingkan dengan kejadian
tersebut pada wanita kulit putih dan penduduk asli Hawaii. Di Singapura
juga didapatkan wanita keturunan Eurasian mempunyai kemungkinan dua
kali lipat dibandingkan wanita keturunan Cina, India dan Malaysia. Di
Cina, etnis yang terbesar yaitu Han mempunyai tingkat kejadian yang
paling rendah dibandingkan etnis Zhuang dan Mongolia.
3. Riwayat mola
Wanita dengan kehamilan mola sebelumnya mempunyai risiko 10 kali
lipat dibandingkan populasi pada umumnya.
4. Faktor reproduktif dan kontrasepsi
Kejadian mola hidatidosa mengalami peningkatan 2 kali lipat pada wanita
yang sebelumnya mengalami abortus spontan.6
Peningkatan paritas tidak
secara signifikan mempengaruhi kejadian mola. Tahun 1976 Stone dkkmenemukan hubungan antara pemakaian kontrasepsi oral dengan kejadian
Mola, tetapi peneliti lain tidak menemukan hubungan tersebut.
5. Faktor Nutrisi
Studi perbandingan kasus di Amerika dan Itali memperlihatkan penurunan
insidensi mola dengan intake lemak hewani dan beta karoten yang tinggi.
-
8/2/2019 Case Mola a
12/33
12
6. Paparan herbisidaPenelitian di Vietnam menunjukan pengaruh buruk agen orange dan
kontaminannya, yaitu TCDD (2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin)
terhadap kejadian mola.
Patogenesis
Beberapa teori yang menerangkan patogenesis penyakit ini adalah:,
a. Teori missed abortionKematian mudigah pada usia kehamilan 3-5 minggu, saat seharusnya sirkulasi
fetomaternal sudah terbentuk, menyebabkan gangguan peredaran darah.
Sekresi dari sel-sel yang mengalami hiperplasia menghasilkan substansi-
substansi yang berasal dari sirkulasi darah ibu, dan substansi substansi
tersebut diakumulasikan ke dalam stroma vili sehingga terjadi kista vili yang
kecil-kecil. Cairan yang terdapat dalam kista tersebut adalah cairan interstitial
yang menyerupai cairan asites atau edema, tetapi kaya akan hCG.
b. Teori neoplasma dari ParkTeori ini mengemukakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas, yang
mempunyai fungsi yang abnormal pula, yaitu terjadi resorpsi cairan yang
berlebihan ke dalam vili sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan
gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Sebagian dari vili berubah
menjadi gelembung-gelembung yang berisi cairan jernih. Biasanya tidak ada
janin, hanya pada mola parsial kadang-kadang ditemukan janin. Gelembung-
gelembung ini sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur.
Gelembung ini dapat mengisi seluruh kavum uteri.
Patogenesis molekuler penyakit ini secara pasti belum diketahui.Penelitian yang dilakukan oleh Berkowitz menunjukan peningkatan ekspresi
onkoprotein seperti c-myc, c-erb B-2 dan bcl-2, demikian jugap53, p21, Rb dan
MdM2. Zat-zat ini mungkin mempunyai peranan penting dalam patogenesis
penyakit ini. Penelitian terhadap gen p53 tidak menunjukan hasil yang berarti.6
Namun relaksasi paternal imprinting tampaknya mempunyai peran penting.
Komposisi kromosom yang abnormal mengakibatkan proliferasi trofoblas, yang
-
8/2/2019 Case Mola a
13/33
13
abnormal pula. Sinsitiotrofoblas yang berproliferasi menghasilkan hCG,
sehingga pada penyakit ini terjadi peningkatan kadar hCG di serum dan urin
Histopatologi2
Mola hidatidosa adalah lesi dari plasenta dengan ciri degenerasi hidropik dari vili
korialis dan proliferasi trofoblas yang dibagi menjadi mola komplit dan mola
parsial
Mola Komplit
Gambaran makroskopis
Gambar 1-Makroskopis Mola Komplit
Villi edematus, secara masif membesar membentuk gambaran seperti buah
anggur, ukuran diameternya mulai dari beberapa milimeter sampai yang terbesar
lebih kurang 3 cm, rata-rata diameternya adalah 1,5 cm.
Gambaran mikroskopis
-
8/2/2019 Case Mola a
14/33
14
Gambar 2-Mikroskopis Mola Komplit
Tampak proliferasi trofoblas, banyak trofoblas yang menunjukan sitologi atipia.
Stroma vili berdegenerasi hidropik dan edematus, tidak ada jaringan embrio atau
fetus. Kebanyakan villi membentuk central cistern yaitu daerah di tengah-
tengah yang acelular. Villi ini biasanya avaskular, kadang-kadang ada daerah
yang vaskular yang mengandung debris nekrotik. Dapat ditemukan kalsifikasi
pada villi.
Mola parsial
Gambaran makroskopis
Volume jaringan biasanya kecil kurang dari 100 sampai 200 ml. Villi tampak
membesar tetapi biasanya ukurannya lebih kecil dari pada mola komplit.
Biasanya terlihat plasenta normal, demikian pula fetus atau selaput amnion.
Gambar 3-Makroskopis Mola parsial
Gambaran mikroskopis
Terdapat 2 jenis trophoblas, sebagian dengan ukuran normal dengan degenerasi
hidropik dan proliferasi trophoblas fokal. Sentral cistern jarang terlihat, villi
memperlihatkan fibrosis pada stroma. Hiperplasia trofoblas lebih jelas terlihat
dibandingkan mola komplit. Sel atipia jarang terlirhat. Ciri lain yang biasa
http://terlir.at/http://terlir.at/ -
8/2/2019 Case Mola a
15/33
15
terdapat adalah invaginasi trofoblas pada stroma villi, sehingga membentuk
scalloping.
Gambar 4- Mikroskopis Mola Parsial
Klasifikasi
Berdasarkan gambaran histopatologi mola hidatidosa diklasifikasikan menjadi dua
kelompok yaitu:2
1. Mola hidatidosa komplit (klasik)
Struktur dan gambaran histologinya ditandai oleh:
Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma villi Tidak adanya pembuluh darah dalam vili Proliferasi epitel trofoblas sehingga mencapai derajat yang beragam Tidak ditemukan janin dan amnion
Kehamilan mola komplit sepenuhnya diturunkan dari pihak laki-laki dan
memiliki karakteristik predominan kariotipe 46 xx ( > 90%), dengan kromosom
sepenuhnya berasal dari ayah. Ovum dibuahi oleh sebuah sperma haploid yang
kemudian mengadakan duplikasi kromosomnya sendiri setelah miosis dan nukleus
ovum tersebut dapat hilang atau tidak-teraktivasi. Kromosom ovum biasanya tidak
terlihat atau tampak tidak aktif. Walaupun sebagian besar mola komplit memiliki
pola kromosom 46xx, sekitar 10% memiliki kariotipe 46xy. Kromosom pada mola
komplit 46xy juga tampaknya berasal dari paternal seluruhnya, tetapi pada
keadaan ini, telur yang kosong difertilisasi oleh dua sperma. Kariotipe ini
mungkin berhubungan dengan kejadian keganasan di kemudian hari. Variasi lain
juga pernah dikemukakan yaitu 45x. Risiko neoplasia trofoblastik yang terjadi
pada mola komplit kurang lebih sebesar 20%.
2. Mola hidatidosa parsial
-
8/2/2019 Case Mola a
16/33
16
Jika perubahan hidatidosa bersifat fokal serta belum begitu jauh dan masih
terdapat janin atau sedikitnya kantong amnion, keadaan ini digolongkan sebagai
mola hidatidosa parsial. Pada sebagian villi yang biasanya avaskuler terjadi
pembengkakan hidatidosa yang berjalan lambat, sementara villi lainnya yang
vaskuler dengan sirkulasi darah fetus plasenta yang masih berfungsi tidak
mengalami perubahan.
Hiperplasia trofoblastik yang terjadi, lebih bersifat fokal daripada
generalisata, kariotipe secara khas lebih tripoid, yang bisa 69, XXY atau 69,
XYY, dengan satu komplemen maternal tapi biasanya dengan dua komplemen
haploid paternal. Janin secara khas menunjukkan stigmata triploid yang mencakup
malformasi kongenital multipel dan retardasi pertumbuhan. Risiko terjadinya
koriokarsinoma yang berasal dari mola hidatidosa parsial sangat kecil.
Gambar 3.
Tabel 1- Karakteristik Mola Hidatidosa Komplit dan Parsialis
Gambar 7-KariotipeMola Hidatidosa Parsial
-
8/2/2019 Case Mola a
17/33
17
*The American College of Obstetricians and Gynecologists 1993
Diagnosis2,3
1. Gejala KlinikPada umumnya kehamilan dengan mola hidatidosa memberikan gejala klinis
sebagai berikut :
a. Perdarahan pervaginamPerdarahan pervaginam merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada
pasien dengan kehamilan mola hidatidosa komplit, dan terjadi pada 97%
kasus. Jaringan mola dapat terpisah dari desidua dan merusak pembuluh darah
maternal, dan sejumlah besar darah yang tertahan dapat mengganggu
pembuluh darah maternal. Ketika bekuan-bekuan darah intrauterin mengalami
Mola hidatidosa/komplet Mola hidatidosa parsial
Kariotipe
Patologi
Fetus
Amnion, sel darah merahjanin
Edema villa
Proliferasi trofoblastik
Diploid(46,XX atau
46,XY)
Tidak adaTidak ada
Difus
Bervariasi, ringan sampai
berat
Triploid (69,XXX atau
69, XXY)
kadang-kadang ada
kadang-kadang ada
Bervariasi, fokal
Bervariasi, fokal, ringan
sampai sedang
Gambaran klinis
Diagnosis
Ukuran uterus
Kista teka-lutein
Komplikasi
Penyakit post mola
-Hcg
Kehamilan mola
50% lebih besar untuk
umur kehamilan
25-30%
Sering terjadi
20%
Meningkat (> 50.000)
Missed Abortion
Kecil untuk umur
kehamilan
Jarang
Jarang
< 5-10%
Meningkat sedikit
(
-
8/2/2019 Case Mola a
18/33
18
oksidasi dan pencairan, cairan seperti jus buah prune akan mengalir ke
dalam vagina. Oleh karena perdarahan pervaginam dapat banyak dan
memanjang, setengah dari pasien akan mengalami anemia (kadar hemoglobin
< 10 g/100 mL). American College of Obstetrics and Gynecology
merekomendasikan setiap perdarahan abnormal pervaginam yang berlangsung
lebih dari enam minggu harus dilakukan pemeriksaan -hCG7.
b. Tidak adanya aktivitas janin.Meskipun uterus cukup besar untuk mencapai simfisis secara khas tidak
ditemukan aktifitas janin sekalipun dideteksi dengan instrumen yang paling
sensitif tidak teraba bagian janin dan tidak teraba gerakan janin.
c. Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilanHal ini disebabkan oleh pertumbuhan tropoblastik yang berlebihan, volume
vesikuler villi yang besar rasa tidak enak pada uterus akibat regangan
miometrium yang berlebihan. Pada sebagian besar pasien ditemukan tanda ini
tetapi pada sepertiga pasien uterus ditemukan lebih kecil dari yang diharapkan
d. Eklampsi dan preeklampsiEklampsi dan preeklamsi pada trimester pertama
pada awal trimester kedua yang merupakan hal yang tidak biasa pada
kehamilan normal, telah dikatakan sebagai hal patognomonik pada mola
hidatidosa, walaupun hanya terjadi pada 10-12% pasien.
e. HiperemesisMual dan muntah yang sering berlebihan, dilaporkan terjadi 14-32% pasien
mola, walaupun hal ini sulit untuk dibedakan dengan kehamilan biasa. 10%
pasien mola dengan mual dan muntah cukup berat sehingga membutuhkan
perawatan di rumah sakit.
f. Mola hidatidosa sering disertai dengan kista luteinKista teka lutein multipel yang menyebabkan pembesaran satu atau kedua
ovarium terjadi pada 15-30% penderita mola8. Umumnya kista ini menghilang
setelah jaringan mola dikeluarkan tetapi ada juga kasus kista lutein baru
ditemukan pada saat pemantauan. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai
-
8/2/2019 Case Mola a
19/33
19
risiko 4 kali lebih besar untuk mendapatkan degenerasi keganasan di
kemudian hari. Kista lutein ini diperkirakan terjadi akibat rangsangan elemen
lutein yang berlebih oleh hormon korionik gonadotropin dalam jumlah besar
yang disekresi oleh trofoblas yang berproliferasi. Pada setengah jumlah kasus,
kedua ovarium membesar dan involusi dari kista terjadi setelah beberapa
minggu, biasanya seiring dengan penurunan kadar hCG. Tindakan bedah
hanya dilakukan bila ada ruptur dan perdarahan atau pembesaran ovarium tadi
mengalami infeksi. Setelah evakuasi mola, kista lutein normalnya mengecil
secara spontan dalam waktu 2 sampai 4 bulan.
g. EmbolisasiSejumlah trofoblas dengan atau tanpa stroma vili keluar dari uterus ke vena
pada saat evakuasi. Sebetulnya pada setiap kehamilan selalu ada migrasi sel
trofoblas ke peredaran darah kemudian ke paru tanpa memberi gejala apapun.
Tetapi pada kasus mola kadang-kadang sel trofoblas ini sedemikian banyak
sehingga dapat menimbulkan emboli paru akut yang dapat menyebabkan
kematian. Jumlah dan volume akan menentukan gejala dan tanda dari emboli
paru akut bahkan akibat yang fatal, walaupun kefatalan jarang terjadi.
h. TirotoksikosisKadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering meningkat,
namun gejala hipertiroid jarang muncul. Terjadinya tirotoksikosis pada mola
hidatidosa berhubungan erat dengan besarnya uterus. Makin besar uterus
makin besar kemungkinan terjadi tirotoksikosis. Oleh karena kasus mola
dengan uterus besar masih banyak ditemukan, maka dianjurkan agar pada
setiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif.
Mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baikdari segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan. Biasanya
penyebab kematian adalah krisis tiroid. Peningkatan tiroksin plasma biasanya
disebabkan oleh efek dari estrogen seperti yang dijumpai pada kehamilan
normal. Kadar tirosin bebas dalam serum yang meningkat disebabkan oleh
thyrotropin like effectdari hormon korionik gonadotropin. Terdapat korelasi
antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid, tetapi hanya kadar hCG yang
melebihi 100.000 IU/L yang bersifat tirotoksis.
-
8/2/2019 Case Mola a
20/33
20
2. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik didapatkan:
1,2,3,4
Inspeksi- Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-
kuningan yang disebut muka mola (mola face).
- Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat jelas
Palpasi- Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba
lembek
- Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen dengan gerakjanin
Auskultasi- Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin (pada mola
hidatidosa parsial mungkin dapat didengar BJJ)
- Terdengar bising dan bunyi khas Pemeriksaan dalam
- Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak adabagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam
kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi keadaan serviks.
3. Pemeriksaan Penunjang 2,6a. Laboratorium
Karakteristik yang terpenting pada penyakit ini adalah
kemampuannya untuk memproduksi hCG, sehingga jumlahnya
meningkat lebih tinggi dibandingkan dengan kadar -hCG
seharusnya pada usia kehamilan yang sama.
Hormon ini dapat dideteksi pada serum maupun urin penderita dan
pemeriksaan yang lebih sering dipakai adalah -hCG kuantitatif
serum. Pemantauan secara hati-hati dari kadar -hCG penting
Gambar 8 - Gelembung mola
-
8/2/2019 Case Mola a
21/33
21
untuk diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut pada semua
kasus penyakit trofoblastik. Jumlah hCG yang ditemukan pada
serum atau pada urin berhubungan dengan jumlah sel-sel tumor
yang ada.
Kadar -hCG yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis mola.
Terdapat laporan kasus dimana terdapat gejala mola berupa
perdarahan pervaginam dan hasil USG menampakkan gambaran
badai salju namun tes -HCG negatif9. Negatif palsu tersebut
terjadi karena peningkatan kadar -hCG yang terlalu tinggi tidak
dapat dideteksi oleh sistem assay sehingga harus dilakukan
pengenceran beberapa kali9.
b. UltrasonografiPada kelainan mola, bentuk karakteristik berupa gambaran seperti
badai salju dengan atau tanpa kantong gestasi atau janin. USG
dapat menjadi pemeriksaan yang spesifik untuk membedakan
antara kehamilan normal dengan mola hidatidosa.
Gambar 9 -USG mola Komplit
Pada 1525 % kasus mola komplit dijumpai adanya massa kistik
di daerah adneksa. Massa tersebut berasal dari kista teka lutein
-
8/2/2019 Case Mola a
22/33
22
ukuran > 6 cm.8
USG telah menggantikan semua sarana diagnostik
dalam menegakkan diagnostik mola.8,10
Gambar 10 -USG Kista Teka Lutein
-
8/2/2019 Case Mola a
23/33
23
c. Uji sonde HanifaSonde dimasukan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis
servikalis dan cavum uteri . Bila tidak ada tahanan sonde diputar
setelah ditarik sedikit bila tetap tidak ada tahanan maka
kemungkinan adalah mola.
Kriteria Diagnostik2
Pada beberapa kasus, vesikel mola hidatidosa yang berupa gambaran
anggur dikeluarkan sebelum mola secara spontan abortus atau dikeluarkan dengan
operasi. Pengeluaran secara spontan umum terjadi pada minggu ke-16 dan jarang
terjadi setelah 28 minggu. Penemuan klinik berupa perdarahan yang menetap dan
pembesaran uterus lebih dari usia kehamilan harus dicurigai sebagai kehamilan
mola. Harus juga dipikirkan apakah pembesaran uterus tersebut disebabkan oleh
mioma uteri, hidramnion atau kehamilan ganda. Penegakkan diagnosis yang
akurat ialah dengan pemeriksaan USG.
Sebagai kesimpulan, kriteria diagnostik mola hidatidosa komplit sebagai
berikut2,3,4
:
1. Perdarahan yang terus menerus pada kehamilan kurang lebih 12minggu yang biasanya bersifat masif dan berwarna kecoklatan.
2. Pembesaran uterus melebihi usia kehamilan.3. Tidak adanya bagian janin dan denyut jantung janin walaupun uterus
membesar setinggi pusat atau lebih.
4. Gambaran USG yang khas yaitu badai salju.5. Kadar serum HCG yang lebih tinggi daripada kadar umum berdasarkan
usia kehamilan.6. Preeklampsia dan eklampsia yang muncul sebelum minggu ke-24.7. Hiperemesis gravidarum.
Diagnosis pasti ditegakkan bila kita melihat lahirnya gelembung-
gelembung mola. Tetapi bila menunggu sampai gelembung mola keluar
biasanya sudah terlambat, karena pengeluaran gelembung umumnya
disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun.
-
8/2/2019 Case Mola a
24/33
24
Yang baik ialah bila diagnosis mola dapat ditegakkan sebelum keluar
gelembung.
Diagnosis banding
- Abortus- Kehamilan ganda- Kehamilan dengan mioma- Hidramnion
Penatalaksanaan1,2,3,6
Penatalaksanaan mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu :
1. Perbaikan keadaan umumYang termasuk dalam usaha ini misalnya transfusi darah pada anemia
berat atau tatalaksana syok, dan menghilangkan atau mengurangi
penyulit seperti preeklampsia dan tirotoksikosis. Preeklampsia diobati
seperti pada kehamilan biasa, sedangkan untuk tirotoksikosis diobati
sesuai protokol dari Bagian Ilmu Penyakit Dalam.
2. Pengeluaran jaringan molaBila diagnosis telah ditegakkan dan kondisi yang berkaitan dengan
kehamilan mola seperti anemia berat, hipertensi, hipertiroidisme telah
ditegakkan, kehamilan mola harus segera diakhiri. Ada dua cara
evakuasi, yaitu :
a. Kuret hisapMerupakan tindakan pilihan untuk mengevaluasi jaringan mola,dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU
oksitosin dalam 500 ml NaCl atau RL (sebagai tindakan preventif
terhadap perdarahan hebat dan pencapaian efektifitas kontraksi
terhadap pengosongan uterus secara cepat). Sondase tidak boleh
dilakukan untuk mencegah terjadinya perforasi uterus
Kuret hisap sebaiknya diikuti dengan kuret tajam, dan jaringan
yang diambil dengan kuret tajam, dikirimkan secara terpisah ke
-
8/2/2019 Case Mola a
25/33
25
Bagian Patologi Anatomi untuk membedakan dengan
khoriokarsinoma. Bila sumber vakum adalah tabung manual,
siapkan peralatan minimal 3 set agar dapat dipergunakan secara
bergantian hingga pengosongan kavum uteri selesai. Jika terdapat
mola hidatidosa yang besar (ukuran uterus >12 minggu, dan
dievakuasi dengan kuret hisap, laparotomi harus dipersiapkan, atau
mungkin diperlukan ligasi arteri hipogastrika bilateral bila terjadi
perdarahan atau perforasi).
b. HisterektomiSebelum adanya kuret hisap, histerektomi dahulu sering dilakukan
pada pasien dengan ukuran uterus di atas 12-14 minggu. Namun
histerektomi saat ini tetap merupakan pilihan pada wanita yang
telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk
melakukan histerektomi adalah karena umur tua merupakan faktor
predisposisi timbulnya keganasan. Batasan yang dipakai adalah
umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada
sediaan histerektomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologi
sudah tampak adanya tanda-tanda mola invasif.
3. Terapi profilaksis dengan sitostatikaPemberian kemoterapi profilaksis belum secara pasti ditetapkan,
namun biasanya diberikan pada kasus mola dengan risiko tinggi
keganasan, biasanya diberikan metotreksat atau aktinomisin D.4
Tidak
semua ahli setuju dengan cara ini, dengan alasan jumlah kasus mola
menjadi ganas tidak banyak dan sitostatika merupakan obat yangberbahaya. Goldstein berpendapat bahwa pemberian sitostatika
profilaksis dapat menghindarkan keganasan dengan metastase, serta
mengurangi koriokarsinoma di uterus sebanyak 3 kali.4
Kadar hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai risiko
tinggi untuk perubahan ke arah ganas. Pada kasus ini dapat
dipertimbangkan untuk memberikan metotreksat (MTX) 3x5 mg
sehari selama 5 hari dengan interval 2 minggu sebanyak 3 kali
-
8/2/2019 Case Mola a
26/33
26
pemberian. Dapat juga diberikan aktinomisisn D 12 g/kgBB/hari
selama 5 hari.
4. Pemeriksaan tindak lanjutSetelah evakuasi mola atau histerektomi dengan mola in situ, pasien
haruslah menjalani pemeriksaan kadar subunit-beta hCG setiap
minggu sampai hasilnya normal untuk tiga minggu berturut-turut, dan
setiap bulan sampai kadarnya normal pada 6 bulan berturut-turut.
Grafik 1-Kurva regresi serum hCG normal
Lama pengawasan masih belum pasti, namun berkisar antara satu
atau dua tahun, mengingat kemungkinan terjadi keganasan setelah
mola hidatidosa ( 20%).
4
Untuk tidak mengacaukan pemeriksaanselama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu, dengan
pemakaian alat kontrasepsi. Selama pengawasan, secara berkala
dilakukan pemeriksaan ginekologik, kadar -hCG dan radiologi.
Pemeriksaan kadar -hCG dilakukan setiap minggu sampai kadar
menjadi negatif selama 4 6 minggu dan selanjutnya tiap bulan
selama 1 tahun dan setelah itu pemeriksaan dilakukan dengan interval
-
8/2/2019 Case Mola a
27/33
27
3 bulan. PemeriksaanRoentgen paru-paru dilakukan untuk mengetahui
adanya metastasis.
Pemeriksaan -hCG serial setelah keguguran pada trimester pertama
juga merupakan cara efektif untuk mendeteksi adanya kehamilan mola
ataupun ektopik karena setelah terjadi keguguran masih ada
kemungkinan terdapat kehamilan mola atau ektopik.7
5. KontrasepsiPasien dimotivasi untuk menggunakan kontrasepsi yang efektif selama
tindak-lanjut pemantauan kadar gonadotropin. Alat kontrasepsi dalam
rahim (AKDR) sebaiknya tidak dipasang sampai pasien mencapai
kadar hCG normal, oleh karena adanya risiko potensial perforasi
uterus. Jika pasien tidak menginginkan sterilisasi bedah, pilihan
kontrasepsi adalah hormonal atau metoda barrier. Penggunaan
kontrasepsi oral kombinasi maupun AKDR terbukti aman dan efektif
serta tidak meningkatkan resiko terjadinya postmolar trophoblastic
disease11
. Penggunaan kontrasepsi oral terbukti tidak menyebabkan
penyakit trofoblas persisten12.
Komplikasi
1. Komplikasi non malignaa. Perforasi uterus
Selama kehamilan kadang-kadang terjadi dan jika terjadi perforasi uterus,
kuretase harus dihentikan. Laparoskopi atau laparotomi harus dilakukan
untuk mengetahui tempat terjadinya perforasi.
b.PerdarahanMerupakan komplikasi yang terjadi sebelum selama dan bahkan setelah
tindakan kuretase. Oleh karena itu oksitosin intravena dilakukan sebelum
memulai tindakan kuretase sehingga mengurangi kejadian perdarahan ini.
c. DICFaktor yang dilepaskan jaringan mola mempunyai aktivitas fibrinolitik.
Semua pasien diskrining untuk melihat adanya koagulopati.
d. Embolisme trofoblastik
-
8/2/2019 Case Mola a
28/33
28
Dapat menyebabkan insufisiensi pernapasan akut. Faktor resiko terbesar
terjadi pada uterus yang lebih besar dari yang diharapkan pada usia gestasi
16 minggu. Keadaan ini bisa fatal.
e. Infeksi pada servikal atau vaginal.Perforasi pada dinding uterus yang tipis selama evakuasi mola dapat
menyebabkan penyebaran infeksi. Ruptur uteri spontan bisa terjadi pada
mola benigna dan mola maligna.
2. Komplikasi malignaMola invasif atau koriokarsinoma berkembang pada 20 % kasus mola dan
identifikasi pasien penting untuk tindakan selanjutnya. Setelah mola
komplit invasi uteri terjadi pada 15 % pasien dan metastase 4% pasien.
Tidak terdapat kasus koriokarsinoma yang dilaporkan setelah terjadi mola
inkomplit meskipun ada juga yang menjadi penyakit tropoblastik non
metastase yang menetap yang membutuhkan kemoterapi.
Prognosis
Pemantauan yang dilihat pada pasien mola hidatidosa yang telah menjalani
evakuasi mengindikasikan bahwa tindakan ini bersifat kuratif pada lebih dari
80% pasien. Mola hidatidosa yang berulang terjadi pada 0,5 sampai 2,6%
dengan risiko yang lebih besar untuk menjadi mola invasif atau
koriokarsinoma. Kurang lebih 20% mola hidatidosa komplit menjadi
metastatik koriokarsinoma yang potensial invasif.
-
8/2/2019 Case Mola a
29/33
29
BAB III
ANALISIS KASUS
Diagnosis mola hidatidosa pada kasus ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada
pasien.
Pasien wanita berusia 37 tahun. Umur pasien tersebut mempunyai
peningkatan angka kejadian mola hidatidosa sebanyak 2 kali lipat. Selain umur,
faktor resiko yang terdapat pada pasien ini adalah faktor nutrisi. Pasien berasal
dari kelas sosial ekonomi rendah dimana pada keadaan ini intake lemak hewani
dan beta karoten mungkin tidak terpenuhi.
Gejala klinik yang didapatkan dari anamnesis berupa perdarahan
pervaginam disertai mual muntah, perut makin membesar dengan test kehamilan
positif. Perdarahan merupakan gejala utama mola dengan waktu terjadinya pada
bulan pertama kehamilan. Sifat perdarahan pada pasien ini adalah sedikit-sedikit,
sehingga pasien tidak langsung memeriksakan keadannya ini karena dianggap
tidak berarti oleh pasien. Barulah pada saat terjadi perdarahan banyak pasien
datang. Mual muntah yang terjadi pada pasien ini biasa terjadi pada 14-32%
pasien mola. Gejala perut makin membesar dengan tes kehamilan positif juga
sesuai dengan mola hidatidosa.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TFU setinggi pusat, inspekulo porsio
livid. Perut yang membuncit dengan TFU sepusat pusat yang tidak sesuai dengan
kehamilan 16 minggu dimana ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan sesuai
dengan mola hidatidosa.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya PT pengenceran:1/640.000.
Hasil pemeriksaan USG didapatkan gambaran khas yang menunjang
diagnosis mola hidatidosa yaitu gambaran sarang tawon (honey comb
appearance).
Setelah diagnosis kehamilan mola ditegakkan, persiapan pre-operatif harus
dilakukan yang meliputi penapisan metastasis dan stabilisasi keadaan umum
-
8/2/2019 Case Mola a
30/33
30
pasien. Hal tersebut meliputi pemeriksaan fisik menyeluruh, thorax foto,
hematologi, tes fungsi ginjal dan hati.3,13
Dilakukan evakuasi mola dengan kuret hisap untuk mengeluarkan
gelembung..Hasil evakuasi juga dikirim ke bagian Patologi Anatomi untuk
mengevaluasi apakah terdapat keganasan atau tidak dalam kasus ini.
Kuret hisap memang merupakan terapi pilihan untuk mola hidatidosa
tetapi pada kasus ini mengingat pasien sudah berusia 37 tahun dan ini merupakan
kehamilan yang kelima, menurut kepustakaan histerektomi lebih dipilih untuk
penatalaksanaan mola pada pasien seperti ini daripada kuret hisap. Histerektomi
merupakan prosedur yang logis dilakukan pada wanita berusia di atas 35 tahun
karena mola hidatidosa pada sepertiga dari populasi tersebut akan berkembang
menjadi neoplasia trofoblastik gestasional.2
Pada pasien ini tidak diberikan kemoterapi profilaksis. Peran kemoterapi
sendiri masih menjadi kontroversi pada mola hidatidosa karena tidak terbukti
meningkatkan prognosis jangka panjang, belum lagi efek toksik yang
ditimbulkan.2
Pemberian kemoprofilaksis dapat dipertimbangkan pada keadaan
dimana pemantauan kadar HcG tidak dapat dilakukan atau tidak dapat dilakukan
follow-up secara teratur.2
Seharusunya dalam kasus ini diberikan penjelasan untuk melakukan
kontrol kadar hCG secara rutin, dua minggu sekali, bila telah tercapai kadar
normal selama tiga minggu berturut-turut pemeriksaan hCG dilakukan setiap
bulan sampai enam bulan dan kemudian setiap dua bulan sampai satu tahun.
hCG mencapai kadar normal pada minggu kedelapan pasca evakuasi akan tetapi
karna sulitnya dilakukan maka hanya dilakukan pemeriksaan PT pengenceran dan
kontrol ke poli.Pasien harus menunda kehamilan berikutnya supaya hasil follow-up kadar
hCG tidak menjadi rancu dengan peningkatan hCG karena kehamilan.
Dilakukan pencegahan kehamilan selama satu tahun. Penundaan
kehamilan pada kasus ini dapat dianjurkan dengan pemakaian kontrasepsi. Pasien
dimotivasi untuk menggunakan kontrasepsi yang efektif selama tindak-lanjut
pemantauan kadar gonadotropin. Bahkan pada pasien ini dimana sudah
merupakan kehamilan yang kelima, sebaiknya disarankan untuk melakukan
-
8/2/2019 Case Mola a
31/33
31
sterilisasi. Pada pasien ini sudah dilakukan motivasi KB namun tidak dilakukan
dengan alasan tidak mendapat persetujuan dari suami pasien.
-
8/2/2019 Case Mola a
32/33
32
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti sehingga tidak dapat
diketahui usaha pencegahan yang harus dilakukan, oleh karena itu sangatlah
penting untuk dapat mendeteksi dan menangani kasus ini sedini mungkin
terutama karena kecenderungannya menjadi ganas.
Perdarahan yang terjadi saat kehamilan muda dengan uterus yang lebih
besar dari usia kehamilan yang sebenarnya merupakan kecurigaan terhadap
kemungkinan adanya mola hidatidosa, walaupun harus dipikirkan kemungkinan
lainya seperti kesalahan data tentang HPHT, kehamilan dengan mioma,
hidrammnion, atau gemeli.
Diagnosa ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Diagnosa pasti ditegakkan dari adanya gelembung mola
atau jaringan mola. Bila masih terdapat keraguan dalam penegakan diagnosa, cara
yang sangat membantu adalah adalah dengan pemeriksaan USG. Pengukuran
kadar -HCG secara serial digunakan dalam mendeteksi penyakit trofoblast ganas
yang terjadi setelah evakuasi jaringan mola.
Penanganan yang cepat dan tepat dibutuhkan karena biasanya pasien
datang setelah terjadinya perdarahan. Selain itu informed concent pada pasien dan
keluarga pasien juga perlu diperhatikan dalam prosedur tindakan medis.
Disarankan kepada penderita untuk kontrol ke poli secara teratur dan
memeriksakan kadar -HCG, untuk melihat adakah perubahan ke arah keganasan
akan tetapi karena keterbatasan untuk melakukan pemeriksaan kadar -HCG maka
pemeriksaan ke poli secara teratur dan pemeriksaan PT pengenceran sudah cukupuntuk memantau perbaikan .
-
8/2/2019 Case Mola a
33/33
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H. Mola Hidatidosa dalam: Ilmu Kandungan. Edisi ke-2.Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006; 262266.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. Gestational TrophoblasticDisease, in William Obstetrics. 22
nd. New York, Mc Graw Hill ; 2007 ;
Chapter 11.
3. H Alan, De Cherney, Nathan L. Gestational Trophoblastic Disease. In :Current Obstetric Gynecologic Diagnose and Treatment. 10
thed. Lange.
Baltimore NY. Mc Graw Hill. 2007; Chapter 53.
4. Berkowitz RS, Goldstein DP. Molar Pregnancy. In N Engl J Med : 2009;360;16.
5. Parazzini F, La Vecchia C Pampallona S. Parental age and risk completeand partial hydatidiform mole. Br J Obstet Gynaecol. 1996;93:582.
6. Society of Gynecologic oncologies, Diagnosis and treatment of gestationaltrophoblastic disease. In : ACOG practice buletin, Clinical management
guidelines for obstetrician and gynecologists number 53, June 2004.
7. Dresang, LT. A Molar Pregnancy Detected by Following HumanChorionic Gonadotropin Levels after a First Trimester Loss. JABFP 2005
(18).
8. Montz FJ, Schlaerth JB, Morrow CP. The Natural history of theca luteincysts. In : Obstet Gynecol 1988;72:247-51
9. Case Report :A False Negative Pregnancy Test in a Patient with aHydatidiform Molar Pregnancy. N Engl J Med; 349;22.
10.Soto Wright V, Bernstein M, Goldstein DP, Berkowitz RS. The changingclinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol 1995
11.Gaffield ME, Kapp N, Curtis KM. Combined oral contraceptive andintrauterine device use among women with gestational trophoblastic
disease, Contraception, June 2009 (80); 363-371.
12.Parazzini F, et al. Oral contraceptives and risk of gestational trophoblasticdisease. Contraception, June 2002 (65); 425-427.
13.Ilancheran A. Optimal treatment in gestational trophoblastic disease. AnnAcad Med Singapore, 1998; 27:698-704.