Cas Clínic: Pacient amb hipocalcèmia, hipomagnesèmia i
síndrome diarreica
Antonio Abril Rubio
Resident Endocrinologia i Nutrició
Hospital Universitari de Bellvitge
Resumen del caso • Paciente de 51 años con episodio de diarreas, Pérdida de 22Kg de
peso en 7 meses y parestesias en los últimos 3 días. • Orientación inicial como enfermedad celíaca, sin mejoría clínica
tras inicio de dieta sin gluten • A la exploración física destacan signos de Trousseau y Chovstek
positivos
Hallazgos analítica de urgencias
Calcio 6.07mg/dL (8.8-10.6) (Corregido 6.99mg/dL)
Proteínas 4.97g/dL (6.6-8.7)
Albúmina alb 2,9g/dL (3.4-5.2)
Potasio 3.38mmol/L (3.5-5.5)
PCR 16mg/L (0-6)
GOT/GPT 71 - 121UI/L(0-50)
Hallazgos analítica de Planta
Calcio 6.53mg/dL (Corregido 7.33mg/dL)
Proteínas 5.28g/dL (6.6-8.7)
Albúmina Alb 3g/dL (3.4-5.2)
Fosfato 3.31mg/dL(2.7-4.5)
Magnesio 0.3mmol/L(0.66-0.99)
PTH 2.1pmol/L(1.3-9.3)
Vit.D 5.1ng/mL(30-100)
INR 1.87ratio(0.9-1.26)
Hipocalcemia
Analítica de confirmación
Corrección Albúmina- proteínas
Evaluación clínica
PTH
Alta
Baja
P
IRC
Pseudohipo-paratiroidismo
Hipoparatiroidismo
Magnesio
Déficit Vit. D
Etiology of hypocalcemia in adults Authors David Goltzman, MD Clifford J Rosen, MD Jean E Mulder, MD Uptodate
Hipoparatiroidismo
Características Laboratorio
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Disminución Vitamina 1,25 (OH2)D
Hipomagnesemia leve
Hypoparathyroidism Dolores Shoback, M.D. NEMJ Etiology of hypocalcemia in adults Authors David Goltzman, MD Clifford J Rosen, MD Jean E Mulder, MD Uptodate
Causas de Hipoparatiroidismo
Destrucción del tejido paratiroideo
Alteración de la función de la PTH: Trastorno magnesio
Trastorno genético del desarrollo de la glándula paratiroides
Pseudohipoparatiroidismo
Hypoparathyroidism Dolores Shoback, M.D. NEMJ
Hipomagnesemia
Características laboratorios
Hipocalcemia + Hipercalciuria
Hipopotasemia
PTH normal o disminuida
Déficit 1-25 (OH2) D3
Hypoparathyroidism Dolores Shoback, M.D. NEMJ
Déficits vitamina D
Características Laboratorio
Reducción síntesis en la piel
Disminución biodisponibilidad
Aumento del catabolismo
Disminución síntesis 25-OH-D
Disminución síntesis 1,25-(OH)2-D
Vitamin D Deficiency Michael F Holick, MD NEMJ
Hipocalcemia Hipofosfatemia
Causas
Hipocalcemia
Hipoparatiroidismo Déficits Vitamina D
Hipomagnesemia
Causas de Hipomagnesemia
Pérdidas digestivas Pérdidas Renales Alteraciones endocrinológicas y
metabólicas Vómitos/ diarreas
Fístulas
S. Malabsortivo
Hipomagnesemia intestinal primaria
S. Intestino corto
Pancreatitis aguda
Malnutrición proteicocalórica
IBP
Diuréticos
Aminoglucosidos
Cisplatino
Amfotericina B
Pentamidina
Ciclosporina
Anticuerpos anti-VEGF
Alcohol
Tacrolimus
Expansión volumen
Alteraciones renales con pérdidas Mg
Diabetis Mellitus incontrolada
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Síndrome del hueso hambriento
Acidosis metabólica
Magnesio orina
Causes de Hypomagnesemia Authors Alan S L Yu, MB, BChir Stanley Goldfarb, MD John P Forman, MD, MSc Uptodate
Causas de Hipomagnesemia
Pérdidas digestivas
Vómitos/ diarreas
Fístulas
S. Malabsortivo
Hipomagnesemia intestinal primaria
S. Intestino corto
Pancreatitis aguda
Malnutrición proteicocalórica
IBP
Hipocalcemia
Hipoparatiroidismo Déficits Vitamina D
Hipomagnesemia
Malabsorción
Malabsorción de grasas y proteínas
Malabsorción vitaminas liposolubles
Malabsorción de calcio
Malabsorción de magnesio
Mezcla insuficiente
Disminución de solubilización de las grasas / digestión proteica
Disminución de la absorción dela mucosa
Transporte linfáticos
Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Sleisenger & Fordtran
Pruebas complementarias en planta
• Parásitos en heces negativos
• Determinación de anticuerpos anti-transglutaminasas negativos
• Endoscopia digestiva superior: erosiones en incisura angular. Biopsias: Gastritis crónica
• Colonoscopia: Pólipo colon, resto sin alteraciones. Biopsia:
Atrofia vellositaria subtotal con inflamación crónica
• TC abdominal: Múltiples adenopatías mesentéricas de pequeño tamaño asociadas a trabeculación de la grasa mesentérica.
Diagnóstico diferencial Atrofia Vellositaria
Biopsia duodenal
Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8ª colección.
Adenopatías y Malabsorción
Celiaquía
Enfermedad de Whipple
Mastocitosis
Tuberculosis
Micobacterium avium intracelular
Amiloidosis
Paniculitis mesentérica
Adenopatias tumorales
Linfoma
Tumor carcinoide
Enfermedad de Castleman
Adenitis mesentérica
Mononucleosis
J.L. del Cura, S. Pedroso A. Gayete. Radiología esencial (sociedad Española de Radiología médica).
Hipocalcemia
Hipoparatiroidismo Déficits Vitamina D
Hipomagnesemia
Malabsorción
Celiaquía
Enfermedad de Whipple
Mastocitosis
Tuberculosis
Micobacterium avium intracelular
Amiloidosis
Panniculitis mesentérica
Adenopatias tumorales
Linfoma
Tumor carcinoide
Enfermedad de Castleman
Adenitis mesentérica
Mononucleosis
Enfermedad celiaca
Whipple
Amiloidosis
Linfoma
Enfermedad Celiaca
A favor En contra
Management of celiac disease in adults Author Paul J Ciclitira, MD, PhD, FRCP UptoDate
• Síndrome malabsortivo •Adenopatías de tamaño pequeño en TC •Atrofia vellositaria
• No mejora con dieta sin gluten •Anticuerpos antitransglutaminasa negativos •No anemización
Enfermedad de Whipple
A favor En contra
Whipple ‘s disease Author Michael D Apstein, MD Thomas Schneider MD, UptoDate
• Síndrome malabsortivo •Adenopatías retroperitoneales e infiltración grasa •Cuadro de presentación frecuente sin altralgias
¿Material PAS + en lámina propia?
Amiloidosis
A favor En contra
Gastrointestinal amyloidosis. Author Michael Camilleri, MD UptoDate
• Síndrome Malabsortivo. •Circunscrita a un solo órgano en ocasiones •Malabsorción por infiltración mucosa •TC abdominal: Rara presencia de adenopatías y engrosamiento mesentérico
•Afectación multisistémica •No criterio de causalidad
Linfoma
A favor En contra
Clinical presentation and diagnosis of primary gastrointestinal lymphomas. Author Arnold S Freedman, MD UptoDate
•Síntomas B no frecuentes •Linfoma I.D 30% •¿Asociación a H. pylori, E. celíaca ?
•Enfermedad poco frecuente •Síntomas en función del lugar de asiento y tipo histológico
EIID LTAE
Endoscopia
Linfoma
A favor En contra A favor En contra
Clinical presentation and diagnosis of primary gastrointestinal lymphomas. Author Arnold S Freedman, MD UptoDate
•Malabsorción , Diarrea crónica, Pérdida peso, Hipocalcemia.
•Dolor abdominal
•Obstrucción •Sagrado agudo •Perforación
•Dolor abdominal
•Úlcera circunferencial sin masas
•¿Nódulo pequeño o poliposis?
Enfermedad celiaca
Whipple
Amiloidosis
Linfoma
Enfermedad de Whipple
Biopsia duodenal con material PAS + en lámina propia