Download - carcinomatosis peritoenal
TRATAMIENTO DE LA CARCINOMATOSIS DE
CÁNCER COLO-RECTAL
CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN Y QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
HIPERTÉRMICA
Enrique BurgosCirugía General III. HGUGMPrograma deTratamiento de Enfermedad Maligna Peritoneal
Introducción• Vías de diseminación del cáncer de
colon :
– Contigüidad– Linfática– Hematógena – Peritoneal
• Diseminación peritoneal:
– Espontánea
– Yatrogénica
• Afectación peritoneal:estadio IV y peor pronóstico
Ceelen WP, Bracke ME. Lancet Oncol 2009;10:72-79
MITOS de la carcinomatosis
• Tumor agresivo, altamente invasivo
• Implica diseminación sanguínea y linfática previas= enfermedad sistémica
• Enfermedad terminal a corto plazo
• Enfermedad condenada a tratº paliativo, incluso abstención terapéutica
Cambio conceptual• Descamación celular a la cavidad peritoneal es una
propiedad del tumor
• No implica diseminación sistémica
• Es una enfermedad REGIONAL – ABDOMINAL susceptible de tratamiento
• Intensificación terapéutica regional – intención curativa : CITORREDUCCIÓN+QT INTRAPERITONEAL
HIPERTÉRMICA
“La diseminación peritoneal exclusiva de algunos tumores abdominales debe entenderse como una extensión regional y no como una diseminación sistémica: EL PERITONEO ACTUA COMO BARRERA DE CONTENCIÓN”
Paul H Sugarbaker
Tratamiento de intensificación terapéutica abdominal
• Eliminar tumor macroscópico mediante Cirugía de Citorreducción
• Eliminar residuo microscópico mediante Quimioterapia Intraperitoneal (QIP)
Cirugía de citorreducción
• Peritonectomias: cuadrantes, Glisson, ...• Electroevaporación tumoral• Resecciones viscerales: estómago, intestino
delgado, colon...
• OBJETIVO:
NO TUMOR MACROSCÓPICO RESIDUAL
(factor pronóstico más importante)Sugarbaker PH. WJS 1996;20:585-592 Beaujard AC. Cancer 2000;88:2512-2519Elias D. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:543-59.
EVALUACIÓN INTRAOPERATORIA
PERITONECTOMIAS
1. Anterior
2. Diafragma D + Glisson
3. EM + bazo + Diafragma I
4. Vesicula biliar + em + bursa omentalis
5. Parietocolicos
6. Pelvis
7. Mesenterio
Diafragma derecho
Cápsula de Glisson
Implantes en mesenterio
Epiplon menor
RESECCIONES
• Gastrectomía total o parcial
• Histerec. Dob. anexectomía
• Colectomias parciales o totales
• Resecciones segmentarias intestino delgado
• Colecistectomía
• Esplenectomía…
Pelviperitonectomía + RA de recto-sigma
PRINCIPIOS de la QIP
• Barrera peritoneo-plasmática:
mayor concentración de fármaco en la cavidad abdominal
• Quimioterapia hipertérmica: daño directo, potencia efecto citotóxico, aumenta penetración en los tejidos
• Administración intraoperatoria: mejor momento de administración
OBJETIVO: NO TUMOR MICROSCÓPICO
TÉCNICA DEL COLISEUM
• Recolocación del separador de Thompson
• Sutura de suspensión
• 4 drenajes Jackson-Pratt
• 2 termómetros intraabdominales
CIRCUITO DE QIOH
HIPEC
• Protocolo Institute Gustave Rossi Paris– IP: Oxaliplatino 460
mg/m2 – IV: 5FU 400 mg/m2 +
leucovorin 20 mg/m2
– Solución de perfusión S.Glucosado 5% 2L/m2
– Hipertermia 42-43oC– Duración 30´
Reconstrucción• Reconstrucción
digestiva, urinaria, ...• Ostomias• Cierre del abdomen
SELECCIÓN DE PACIENTES (I)• Menos de 70 años
• PS ≤ 2
• No enfermedad pulmonar, cardíaca, hepática o renal grave
• ¡Atención! Tratamientos previos con quimio y/o radioterapia = reducción dosis
SELECCIÓN DE PACIENTES (II)
• Enfermedad confinada al abdomen y pelvis
• Ausencia de metástasis fuera del abdomen (pulmón, cerebro, hueso)
• Enfermedad de pequeños nódulos resecables, no confluyentes
• Ausencia de masas irresecables (invasión órganos vitales, necesidad resección ID)
Tratamiento estándar de la CP en CCR
• QT paliativa (5FU + LV) + cirugía paliativa consiguen una mediana de supervivencia entre 6 y 12 meses.
• Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies: results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study. Sadeghi B Cancer. 2000 Jan 15;88(2):358-63
• QT paliativa con drogas más modernas en estadio IV de CCR consiguen medianas de SV 18-20 meses
• QT sistémica con drogas más modernas (oxaliplatino, irinotecan, AC monoclonales) en estudios específicos de carcinomatosis peritoneal de CCR consiguen medianas de SV de 17-24 meses
– Elias D et al . J Clin Oncol 2009– Franco J et al. Cancer 2010
Phase III PC CRC
Netherlands Cancer Institute 2003-2008
• 105 patient (18 appendix, 75 colon, 12 rectum)
– Standard treatment: systemic chemotherapy (5FU + leucovorin) +/- palliative surgery)
– Experimental group (CRS +HIPEC)
Standard (n=51)
CRS+HIPEC (n=54)
Median SV 12.6 months 22.3 months P=.032
Median DFS 7.7 months 12.6 months P=.020
R1 5ySV 45%
• 2002 –marzo2011
• 39 pacientes
• 42 procedimientos de citorreducción +HIPEC
• Características de los pacientes, tratamientos previos, tumor primario, procedimiento quirúrgico, postoperatorio, seguimiento a largo plazo.
Nuestra experiencia
• Edad:– Media:50.44
• Sexo: – 51.3%mujer;– 48.7%varón
• ASA de los pacientes:
– ASA I:15.4%
– ASAII :59%
– ASAIII:25.6%
• PS de los pacientes:
– ECOG-PS 0 – 1: 94.9%
– ECOG-PS 2-3: 5.1%
Tipo de pacientes
Tipo de tumor
• Anatomía patológica del tumor primario:– Estirpe mucinosa (64%) – Estirpe enteroide (36%)
• Grado diferenciación del tumor primario:– Bajo grado:7.3%– Moderado grado: 66.7%– Alto grado :20.5%
• Esquemas HIPEC:– 50%Mitomicina C:
• Mitomicina C IP 35mg/m2
– 50%Oxaliplatino/5FU-L:• 5FU 400 mg/m2 IV • Leucovorin 20 mg/m2 IV • Oxaliplatino 460 mg/m2 IP
QT empleada
Resultados
• PCI (1-35):– Mediana de PCI:13.5 – Media PCI:16.03
• CC tras la cirugía:– CC0:69.2%.– CC1:17.9%– CC2:2.6%– CC3:2.6%
Complicaciones postqx– Complicaciones graves(CTCAE III-IV):
• Grupo MitoC:40%• Grupo Oxali/5FU-L:30%
– Evisceración – Dehiscencia – Absceso– Fístula– Hemoperitoneo– Citopenias graves– IHQ
– Mortalidad perioperatoria:Solo 1(2.4%) fallecimiento intrahospitalario (grupo Oxali/5Fu-L).
Estancia hospitalaria
• Mediana días UVI:– Grupo MitoC: 3 días– Grupo Oxali: 3 días
• Mediana estancia:– Grupo MitoC: 26 días– Grupo Oxali/5Fu-L: 28 días(dif n.s.)
Supervivencia global
– Mediana del seguimiento de la serie es de 14,29 meses.
– Mediana de supervivencia de la toda la serie es de 35.4 meses
T.Seg80,0060,0040,0020,000,00
Supe
rviv
enci
a ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Censurado
Función de supervivencia
Función de supervivencia
T.Rec80,0060,0040,0020,000,00
Supe
rviv
enci
a ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Censurado
Función de supervivencia
Función de supervivencia
Supervivencia libre de enfermedad
Mediana de supervivencia libre de enfermedad de toda la serie: 21.1meses
Comparativa supervivencia libre de enfermedad
Mediana de supervivencia libre de enfermedad
Grupo mitoC:19 meses
Grupo oxali 29 meses (dif. n.s.)
T.Rec80,0060,0040,0020,000,00
Supe
rviv
enci
a ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
oxali 460-censuradoMito-censuradooxali 460Mito
TipoQT
Funciones de supervivencia
Conclusiones
• CR+HIPEC en CCR obtiene resultados favorables en cuanto a la supervivencia global y libre de enfermedad.
• No hemos encontrado diferencias significativas en el uso de mitomicina C u oxaliplatino en términos de complicaciones, estancia hospitalaria, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global.
• Tendencia favorable a oxaliplatino en cuanto a complicaciones y supervivencia libre de enfermedad. Se precisaría un número mayor de pacientes para corroborarla.
• En nuestra opinión el aumento de nº de casos puede hacer que los resultados resulten significativos