1- Lavado del espacio muerto nasofaríngeo (reducción CO2)
2- Provee flujo inspiratorio adecuado para satisfacer las demandas en IRA (reducción WOB)
3- Acondicionamiento del gas inspirado a T° corporal, 100% HR, FiO2 medible
4- reducción del trabajo metabólico
5-Genera presión positiva continua
MECANISMOS DE ACCIÓN
• Mejor distribución global del aire pulmonar al final de la espiración
• Disminución significativa de la FR• Pesof final espiración 6,9± 2,2
cmH2O con flujos de 1,7 l/kg/min
AUTOR/AÑO DISEÑO PACIENTES FLUJO RESULTADOS
BRESSAN2013
PROSPECTIVOOBSERVACIONAL
27 p ˂ 12 mBronquiolitisSala de Pediatría
Max 8 l/min Descenso de la CO2 espiradaDescenso de la FR Dentro de las 3 hs.No eventos adversos
Kallappa2014
RETROSPECTIVOOBSERVACIONAL
25 p ˂ 12 mBronquiolitisDpto. de Urgencias
No dice Descenso FC media(176 a 136)Descenso FR MEDIA (79 A 53)Mejor pH (7,32 a 7.38) y pCO2Dentro de las 4 hsNo eventos adversos
McKiernan2010
RETROSPECTIVOOBSERVACIONAL
115 p ˂ 24 mBronquiolitisUTIP
7-8 L/min. Disminución de la FR (- 12) dentro de la horaReducción IOT y LOS de 6 a 4 días
Hough2014
PROSPECTIVOOBSERVACIONAL
13 p ˂ 12 mBronquiolitisPICU
2 – 8l/min1,7 l/min promedio
A 8l/min mejora la CRF, mejora la Spo2/FiO2 comparado con 2l/min
Milani PROSPECTIVOOBSERVACIONAL
33 p ˂ 12 mBronquiolitisDpto. de UrgenciasCNAF vs O2 bajo flujo
8l /min ajustado a FR Mas rápida mejoría de FR, trabajo respiratorio y capacidad de alimentearse en CNAF.2 días de O2 y 3 días de LOS menos
EFECTOS EN LA OXIGENACION Y VENTILACION
EFECTOS EN LA VENTILACIÓN Y OXIGENACION
5 estudios observacionales de pacientes con bronquiolitis. Reducción de la FR , mejoría de la oxigenación /ventilación
1
PO cirugía cardiovascular comparando uso post extubación CNAF vs O2 a bajo flujo:PaO2/FiO2 mayor con CNAF 2 L/kg/min
2
19 Infantes con bronquiolitis mayor SpO2 con alto flujo que con campana de oxigeno a las 8 y 12 hs, pero no a las 24 hs.
3
LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS PUBLICADOS SON EN PACIENTES CON BRONQUIOLITIS O IRAB
• Principal causa de internación en menores de 1 año
• En UK 24,2/1000 niños es admitido al año por BQL
• 1 de cada 8 requieren ingreso a UCIP en USA, el costo anual en
aumento 1,74 billones al año
• OMS: 130 millones ˂ 5 a con NMN, 14 millones NMN severa, 1.3
millones de muertes al año
RETROSPECTIVOBRONQUIOLITIS ≤ 24 M
2005/2006 s/CNAF vs 2006/2007 c/ CNAF
IOT9% con CNAF vs 23% sin CNAF
RETROSPECTIVOTODOS ≤ 24 M CON CNAF
2005-2009
USO DE CNAF 13% A 66%REUCCION IOT 37% A 7%
8L/MIN (DESCENSO 6 Y 4L/MIN)
RETROSPECTIVO - BRONQUIOLISINVIERNOS 2010/2011 -2011/2012
Requerimiento de O2 para sat ˃ 92% pCO2˃ 50 mmHg, pH ˂7,30
apneas
nCPAP 4-6 cmH2O CNAF 1L- 3L/kg/min max 8L/min
Fracaso clínico o requerimiento de FiO2˃ 0,4
Destete a O2 bajo flujopCO2 ˂ 45 mmHg y FiO2˂ 0,25
OBSERVACIONALCNAF 72 PACIENTES (100 EPISODIOS)≤10Kg 2 L/ kg/ min>10Kg 2 L / kg/ min x los primeros 10 kg + 0.5L/kg/min por cada kg siguiente (flujo max 50 L/min)
NF CPAP 37PACIENTES (55 EPISODIOS)•
CRITERIOS DE MEJORIA↓FR 20%, ↓ FC 20%, ↓ fIO2≤ 0,5
DURACION MEDIACPAP NS 48 HS
CNAF 18 HS
CUMPLIR CON 2 O MAS CRITERIOS DE MEJORIA
OR 3.35 NO IOT
SEDACION38%CNAF vs 60% CPAPNF
2 DROGAS: 5% vs 11%
CNAF MENOS EVENTOS ADVERSOS
89 p PO CCV (cianóticas y no cianóticas) ≤ 18 mCNAF vs O2 BAJO FLUJO
NO DIFERENCIAS EN pCO2MEJOR PaO2/FiO2
MENOR REQUERIMIENTO DE VNI (0 VS 15%)IGUAL REQUERIMIENTO DE IOT
IGUAL ESTADIA
NEUMONIA SEVERA ˂5 AÑOS
BUBBLE CPAP 5-10cmH2O79p (35%)
O2 BAJO FLUJO0,5-2 L/MIN˂ 2 A2-4 L/MIN ˃ 2 A
67p (30%)
CNAF2L/kg/min
hasta 12L/min79p (35%)
FRACASO RANDOMIZA A CPAP O CNAF
ANALISIS RETROSPECTIVO BASE DE DATOS PROSPECTIVA 2004-2014
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PULMONAR/ NO PULMONAR0 A 17 AÑOS
CNAF 2009 1 A 2L/kg/min
IOT 63% vs 38%DISMINUYE DIAS DE ARM GLOBAL Y MUESTRAS PAREADASSIN MODIFICACIONES EN MORTALIDAD O ESTADIA EN UCIP
EVIDENCIA EN UCIP
2Retrospectivos
Antes/después CNAF
Menor tasa de intubación
1
3Retrospectivos CNAF vs CPAP
2 BQL (CPAP)
1 IRA(CNAF)
2
1 ALEARORIZADO NMN (CPAP vs CNAF vs O2)1 ALEATORIZADO PO CCV (CNAF vs O2)
3
MODELO 1 COSTOS E INGRESO A PICU
MODELO 2 COSTOS, ESTADIA HOSPITALARIA,
INGRESO A PICU Y SOPORTE VENTILATORIO
PROSPECTIVO- OBSERVACIONALBRONQUIOLITIS ≤ 12 MTEMPORADA 2011/2012
350 INGRESOS POR BRONQUIOLITIS
25 PACIENTES CNAFCNAF 10 , 12, 15L/MIN
FR ≥ 60 EN MAYORES 1MFR≥ 70 EN MENORES 1M
WOOD –DOWNES ≥ 8SAT O2≤ 88%
APNEAS
DURACION 4d (3-7)5 /25 p ingresa a UCIP
REDUCCION 80% DE INGRESOS A UCIP POR BQL
1 CAMA MENOS DE UCIP OCUPADA POR
BRONQUIOLITIS DURANTE TODO EL INVIERNO
PROSPECTIVO OBSERVACIONAL NOV 2011-ABRIL 2012
BRONQUIOLITIS ≤ 12 MMODERADA A SEVERA POR SCORE
EN BAJO FLUJO EXCLUSION: CARDIOPATIA,
ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA , NEUROMUSCULAR
CNAF: FLUJO= KG + 1MAX 8L/MIN,
Descenso FiO2 con sat O2 94%, descenso de flujo 1l/min cada 6 hs, con 2 l /min y FiO2 0,25 retiran a AA
o bajo flujo
NO INGRESOS UCIPNO EVENTOS ADVERSOS
PROSPECTIVO CASO – CONTROL
JULIO 2011- MAYO 2012
BORNQUIOLITIS ≤ 12 MSat O2 ≤ 94% AA
EXCLUSION:MALFORMACIONES CRANEOFACIALES, ESTRIDOR,
REQUERIMIENTO DE UCIP
CNAF 2L/KG/MIN MAX 10L/MINDESCENSO DE FIO2 HASTA 0,21 Y
SE SUSPENDE CON SAT 94%ADMISION A UCIP
SAT ≤ 92% CON 2L/MIN o 0,6 Fio2 en CNAF.
FR˃ 60/MIN, FC ˃ 180 /MINDETERIORO CLINICO
CONTROL BAJO FLUJO RETROSPECTIVO MISMA
TEMPORADA
PROSPECTIVO- OBSERVACIONALENERO A MARZO 2014 ITALIA
BORNQUIOLITIS ≤ 12 M
Sat O2 ≤ 92% AA MODERADA A SEVERA (score ≥4)
EXCLUSIONMENORES 34 s EGCOMORBILIDADES
8l/min x FR x 0,3
GRUPO EQUIPO DISPONIBLE vs GRUPO EQUIPO NO DISPONIBLE TRATADO CON O2 BAJO FLUJO
PROSPECTIVO RANDOMIZADOJULIO 2014- MAYO 2015
BRONQUIOLITIS MODERADA≤ 24 M
O2 2L/MIN vs CNAF 1L/kg/min max. 20/l min-DESCENSO CON TABLA DE DESTETE DE
OXIGENO DEL MINISTERIO- FRACASO CON TABLA DE EVALUACION DEL MINISTERIO PARA IRAB : ZONA ROJA PARA
FC,FR,SAT O2, TRABAJO RESPIRATORIO
FRACASO DE BAJO FLUJO PUEDE PASAR A CNAFPASE A UTIP :CNAF 2l/kg/min, VNI, ARM
SIN EVENTOS ADVERSOS SEVEROS32% BAJO FLUJO VS 14% CON CNAF FRACASO
20% FRACASO BAJO FLUJO RESCATADO EN SALA CON CNAF13% INGRESO UTIP TOTAL
EVIDENCIA EN SALA DE PEDIATRIA
2 estudios caso –control menor tasa de admisión a UCIP / menor estadía
1
2 estudio prospectivo observacional menor ingreso a UCIP
2
1 RANDOMIZADO
CNAF vs O2 bajo flujo
Menor ingreso a VNI/AVM
3
RETROSPECTIVOSEP 2011- JULIO 2013
TODOS PACIENTES CON CNAF FUERA DE LA UCIP
FALLO ASOCIADO A CARDIOPATIAS, INTUBACION
PREVIA Y MAXIMA Fio2
BRONQUIOLITIS ASOC. SIGNIFICATIVAMENTE A MENOR
FALLO
RETROSPECTIVO 2006-2010BRONQUIOLITIS ≤ 12 M
113 PACIENTES EN PICU18,6% FALLO
PRISM III 5(2) VS 1(3)FR MENOR Y MAYOR
DESCENSO RESPONDEDORESpH y pCO2 al ingreso
RETROSPECTIVOJUNIO 2011-SEPT 2012
FALLO RESPIRATORIO ≤24 MER, SALA,UCIP
FR ˃p 90pCO2 ˃50 mmHg
pH ˂7,30BRONQUIOLITIS PROTECTOR
IDENTIFICACIÓN DE LOS NO RESPONDEDORESAUTOR/AÑO DISEÑO PACIENTES FLUJO RESULTADOS
Mayfield2014
CASO CONTROLCONTROL RETROSPECTIVO
61 p CNAF33 p O2 Bajo FlujoBronquiolitis ˂ 12 mSala de Pediatría
2 l/kg/min.Max 10 l/min
No respondedores 4 v mas chances de ingresar a UCIP. No disminuye FR ni FCNo eventos adversos
Wraight2015
RETROSPECTIVOOBSERVACIONAL
54 p CNAFIRAB (79% bronquiolitis)PICUEdad media 3.5m
2 l/kg/min. 22 % de falloAsociado a aumento de FR dentro de 1 h.
Abboud2012
RETROSPECTIVOOBSERVACIONAL
113 p CNAFBronquiolitis˂ 12 mPICU
3- 8 l/ min No respondedores no mejoran la FR
Kelly2013
RETORSPECTIVOOBSERVACIONAL
498 p CNAFIRAB (48% Bronquiolitis)Departamento de Urgencias
No dice No Respondedores al ingreso: FR > p 90 para edad, PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7.30 Diagnóstico de bronquiolitis protector
FALLA RESPIRATORIA AGUDA2006 NO CNAF EN HOSPITAL2007 A JUN 2008 PREGUIAS
JUN 2008 A DIC 2009 POSGUIAS
INCREMENTO DEL USO DE CNAFEFECTIVIDAD DEL 88%DESCENSO USO AVM
NO ˃ DIAS ARMEN LOS QUE PREVIAMENTE CNAF
TRASLADADOS A UCIP DE ≤ 2 AÑOSPRE CNAF Ene 2005-Dic 2008
POST CNAF Ene 2009- Dic 2012
DESCENSO VNI DE 7% a 2%DESCENSO DE ARM de 49% a 33%
EQUIPO UTIP DESCENSO IOT 13% a 7%SIN INCREMENTO DE ARM Y CON DESCENSO VNI EN UCIP
IOT EN BRONQUIOLITIS P/TRASLADO 33% VS 15%ARM/VNI EN BRONQUILITIS EN UCIP 49% VS 18%
NO IOT DURANTE EL TRASLADO, NO NEUMOTORAX2 PCR PRE CNAF
1PCR POSTCNAF (PACIENTE EN ARM POR SHOCK SEPTICO)
2 a 8 l/min ajustados a edad y trabajo
respiratorio
2 l/kg/min hasta 10 kg, luego 0,5l/k/min
1 a 3 l/kg/min, máximo 10 l/min, en ˂ 12
meses
Flujo ajustado a edad
- ˂ 6 m: 2-8 l/min; 6-18 m: 4-12 l/min;
18-24 m: 8-15 l/min
- infantes 8-12 l/min niños 20- 30 l/min
2 l/kg/min
-máximo 10 l/min en ˂ 12 meses
-máximo 12 l/min en ˂ 5 años
-sin máximo en pacientes con bronquiolitis
NIVELES DE FLUJO REPORTADOS
CRITERIOS DE USO DE CNAF
TODOS LOS PACIENTES CON BRONQUIOLITIS?
LOS PACIENTES CON BRONQUIOLITIS MODERADA O
SEVERA?
EN LA SALA DE PEDIATRIA?
EN LA UCIP?EN LA SALA DE PEDIATRIA
Y LUEGO EN LA UCIP?
Y SI LA CAUSA DE IRA NO ES BRONQUIOLITIS?
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA(IRAB)
EDAD: 1 MES HASTA 18 MESESFracaso soporte con oxigenoterapia de bajo flujo
(˂ 4L/min) según criterios de la guía #
INICIO DE SOPORTE CON CANULA NASAL DE ALTO FLUJO SEGÚN GUIAS (EVALUAR CONTRAINDICACIONES)
Reevaluar dentro de las 3 horas
¿Mejora según criterios de la guia?#
SI
CONTINUAR SOPORTE CON
CNAF
NO
INTERCONSULTA UTIP
CON SAT ≥ 94% DESCENDER FiO2 0.05EVALUAR TOLERANCIA A DESCENSO #
NO TOLERA
CONTIUAN DESCENSO HASTA FiO2 0,21
TOLERA
VOLVER A FiO2 PREVIA
# Criterios de exitoLuego• de 3 hsDescenso• de FR y FCEdad• ≥6 mesesFR• ≥ 55/minFC• ≤140/minMayores• de 6 mFR• ≥45/min
• FC ≤ 140/MINSat ≥94%
Contraindicaciones- Pacientes con signos de claudicación respiratoria aguda, apneas.- Pacientes con inestabilidad hemodinámica ( ej: sepsis, shock , hipotensión). Pacientes con convulsiones o deterioro agudo de la conciencia.Pacientes que ha criterio de medico tratante deben ser consultados a UTIP
CNAF con FiO2 0,21 por 4 horas bien tolerado retirar
CONCLUSIONES
• La mayoría de los estudios en pacientes pediátricos son en pacientes con Bronquiolitis.
• No existen guías sobre el nivel de flujo apropiado y los distintos niveles de flujo reportados podrían ser una de las causas de los distintos resultados observados
• La evidencia actual sugiere que la terapia con CNAF es factible, relativamente segura y bien tolerada en los pacientes pediátricos tanto en el Dpto. de Urgencias, como en la Sala de Pediatria y la UCIP.
CONCLUSIONES
• Su uso podría estar asociado a una menor estadía en la Sala de Pediatría y a una menor duración del requerimiento de O2 suplementario
• Su uso podría estar asociado a una menor tasa de ingreso a UCIP y a una menor tasa de intubación
• Su implementación debe estar acompañada de una guía clara de los parámetros de identificación de los pacientes no respondedores (especialmente la FR).
• Podría ser tan efectivo como CPAP en prevenir la intubación.