CANULAS NASALES DE ALTO FLUJOSU IMPLEMENTACION DESDE LA UCIP AL SERVICIO DE EMERGENCIAS

1- Lavado del espacio muerto nasofaríngeo (reducción CO2)

2- Provee flujo inspiratorio adecuado para satisfacer las demandas en IRA (reducción WOB)

3- Acondicionamiento del gas inspirado a T° corporal, 100% HR, FiO2 medible

4- reducción del trabajo metabólico

5-Genera presión positiva continua

MECANISMOS DE ACCIÓN

LOS MECANISMOS EN ACCION

20 PACIENTES 13 PO (9CCV)

PRP CNAF 8L/MIN ̴ CPAP PRE EXT

• Mejor distribución global del aire pulmonar al final de la espiración

• Disminución significativa de la FR• Pesof final espiración 6,9± 2,2

cmH2O con flujos de 1,7 l/kg/min

AUTOR/AÑO DISEÑO PACIENTES FLUJO RESULTADOS

BRESSAN2013

PROSPECTIVOOBSERVACIONAL

27 p ˂ 12 mBronquiolitisSala de Pediatría

Max 8 l/min Descenso de la CO2 espiradaDescenso de la FR Dentro de las 3 hs.No eventos adversos

Kallappa2014

RETROSPECTIVOOBSERVACIONAL

25 p ˂ 12 mBronquiolitisDpto. de Urgencias

No dice Descenso FC media(176 a 136)Descenso FR MEDIA (79 A 53)Mejor pH (7,32 a 7.38) y pCO2Dentro de las 4 hsNo eventos adversos

McKiernan2010

RETROSPECTIVOOBSERVACIONAL

115 p ˂ 24 mBronquiolitisUTIP

7-8 L/min. Disminución de la FR (- 12) dentro de la horaReducción IOT y LOS de 6 a 4 días

Hough2014

PROSPECTIVOOBSERVACIONAL

13 p ˂ 12 mBronquiolitisPICU

2 – 8l/min1,7 l/min promedio

A 8l/min mejora la CRF, mejora la Spo2/FiO2 comparado con 2l/min

Milani PROSPECTIVOOBSERVACIONAL

33 p ˂ 12 mBronquiolitisDpto. de UrgenciasCNAF vs O2 bajo flujo

8l /min ajustado a FR Mas rápida mejoría de FR, trabajo respiratorio y capacidad de alimentearse en CNAF.2 días de O2 y 3 días de LOS menos

EFECTOS EN LA OXIGENACION Y VENTILACION

EFECTOS EN LA VENTILACIÓN Y OXIGENACION

5 estudios observacionales de pacientes con bronquiolitis. Reducción de la FR , mejoría de la oxigenación /ventilación

1

PO cirugía cardiovascular comparando uso post extubación CNAF vs O2 a bajo flujo:PaO2/FiO2 mayor con CNAF 2 L/kg/min

2

19 Infantes con bronquiolitis mayor SpO2 con alto flujo que con campana de oxigeno a las 8 y 12 hs, pero no a las 24 hs.

3

LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS PUBLICADOS SON EN PACIENTES CON BRONQUIOLITIS O IRAB

• Principal causa de internación en menores de 1 año

• En UK 24,2/1000 niños es admitido al año por BQL

• 1 de cada 8 requieren ingreso a UCIP en USA, el costo anual en

aumento 1,74 billones al año

• OMS: 130 millones ˂ 5 a con NMN, 14 millones NMN severa, 1.3

millones de muertes al año

CNAF EN LA UCIP

RETROSPECTIVOBRONQUIOLITIS ≤ 24 M

2005/2006 s/CNAF vs 2006/2007 c/ CNAF

IOT9% con CNAF vs 23% sin CNAF

RETROSPECTIVOTODOS ≤ 24 M CON CNAF

2005-2009

USO DE CNAF 13% A 66%REUCCION IOT 37% A 7%

8L/MIN (DESCENSO 6 Y 4L/MIN)

RETROSPECTIVOTODOS ≤ 24 M CON CNAF

2005-2009

RIESGO DE VNI : NO ↓ FR/FC 20% EN 90 MIN

RETROSPECTIVO - BRONQUIOLISINVIERNOS 2010/2011 -2011/2012

Requerimiento de O2 para sat ˃ 92% pCO2˃ 50 mmHg, pH ˂7,30

apneas

nCPAP 4-6 cmH2O CNAF 1L- 3L/kg/min max 8L/min

Fracaso clínico o requerimiento de FiO2˃ 0,4

Destete a O2 bajo flujopCO2 ˂ 45 mmHg y FiO2˂ 0,25

2010/2011 :19 p2011/20121: 15 p

1 falla NCPAP3Fallas en CNAF: 2 VNI + 1 ARM

OBSERVACIONALCNAF 72 PACIENTES (100 EPISODIOS)≤10Kg 2 L/ kg/ min>10Kg 2 L / kg/ min x los primeros 10 kg + 0.5L/kg/min por cada kg siguiente (flujo max 50 L/min)

NF CPAP 37PACIENTES (55 EPISODIOS)•

CRITERIOS DE MEJORIA↓FR 20%, ↓ FC 20%, ↓ fIO2≤ 0,5

DURACION MEDIACPAP NS 48 HS

CNAF 18 HS

CUMPLIR CON 2 O MAS CRITERIOS DE MEJORIA

OR 3.35 NO IOT

SEDACION38%CNAF vs 60% CPAPNF

2 DROGAS: 5% vs 11%

CNAF MENOS EVENTOS ADVERSOS

89 p PO CCV (cianóticas y no cianóticas) ≤ 18 mCNAF vs O2 BAJO FLUJO

NO DIFERENCIAS EN pCO2MEJOR PaO2/FiO2

MENOR REQUERIMIENTO DE VNI (0 VS 15%)IGUAL REQUERIMIENTO DE IOT

IGUAL ESTADIA

NEUMONIA SEVERA ˂5 AÑOS

BUBBLE CPAP 5-10cmH2O79p (35%)

O2 BAJO FLUJO0,5-2 L/MIN˂ 2 A2-4 L/MIN ˃ 2 A

67p (30%)

CNAF2L/kg/min

hasta 12L/min79p (35%)

FRACASO RANDOMIZA A CPAP O CNAF

ANALISIS RETROSPECTIVO BASE DE DATOS PROSPECTIVA 2004-2014

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PULMONAR/ NO PULMONAR0 A 17 AÑOS

CNAF 2009 1 A 2L/kg/min

IOT 63% vs 38%DISMINUYE DIAS DE ARM GLOBAL Y MUESTRAS PAREADASSIN MODIFICACIONES EN MORTALIDAD O ESTADIA EN UCIP

RETROSPECTIVO 2009/2014ASMA SEVERA 1 a 18 años

CNAF 1L/kg/min

MEJORA FC, FR, SAFI, pH y pCO2

EVIDENCIA EN UCIP

2Retrospectivos

Antes/después CNAF

Menor tasa de intubación

1

3Retrospectivos CNAF vs CPAP

2 BQL (CPAP)

1 IRA(CNAF)

2

1 ALEARORIZADO NMN (CPAP vs CNAF vs O2)1 ALEATORIZADO PO CCV (CNAF vs O2)

3

MODELO 1 COSTOS E INGRESO A PICU

MODELO 2 COSTOS, ESTADIA HOSPITALARIA,

INGRESO A PICU Y SOPORTE VENTILATORIO

CNAF EN LA SALA DE PEDIATRIA

PROSPECTIVO- OBSERVACIONALBRONQUIOLITIS ≤ 12 MTEMPORADA 2011/2012

350 INGRESOS POR BRONQUIOLITIS

25 PACIENTES CNAFCNAF 10 , 12, 15L/MIN

FR ≥ 60 EN MAYORES 1MFR≥ 70 EN MENORES 1M

WOOD –DOWNES ≥ 8SAT O2≤ 88%

APNEAS

DURACION 4d (3-7)5 /25 p ingresa a UCIP

REDUCCION 80% DE INGRESOS A UCIP POR BQL

1 CAMA MENOS DE UCIP OCUPADA POR

BRONQUIOLITIS DURANTE TODO EL INVIERNO

PROSPECTIVO OBSERVACIONAL NOV 2011-ABRIL 2012

BRONQUIOLITIS ≤ 12 MMODERADA A SEVERA POR SCORE

EN BAJO FLUJO EXCLUSION: CARDIOPATIA,

ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA , NEUROMUSCULAR

CNAF: FLUJO= KG + 1MAX 8L/MIN,

Descenso FiO2 con sat O2 94%, descenso de flujo 1l/min cada 6 hs, con 2 l /min y FiO2 0,25 retiran a AA

o bajo flujo

NO INGRESOS UCIPNO EVENTOS ADVERSOS

PROSPECTIVO CASO – CONTROL

JULIO 2011- MAYO 2012

BORNQUIOLITIS ≤ 12 MSat O2 ≤ 94% AA

EXCLUSION:MALFORMACIONES CRANEOFACIALES, ESTRIDOR,

REQUERIMIENTO DE UCIP

CNAF 2L/KG/MIN MAX 10L/MINDESCENSO DE FIO2 HASTA 0,21 Y

SE SUSPENDE CON SAT 94%ADMISION A UCIP

SAT ≤ 92% CON 2L/MIN o 0,6 Fio2 en CNAF.

FR˃ 60/MIN, FC ˃ 180 /MINDETERIORO CLINICO

CONTROL BAJO FLUJO RETROSPECTIVO MISMA

TEMPORADA

INGRESO A UCIP 13% VS 31%INGRESO A NIV 1 VS 3 PACIENTES

NO ARM

PROSPECTIVO- OBSERVACIONALENERO A MARZO 2014 ITALIA

BORNQUIOLITIS ≤ 12 M

Sat O2 ≤ 92% AA MODERADA A SEVERA (score ≥4)

EXCLUSIONMENORES 34 s EGCOMORBILIDADES

8l/min x FR x 0,3

GRUPO EQUIPO DISPONIBLE vs GRUPO EQUIPO NO DISPONIBLE TRATADO CON O2 BAJO FLUJO

GRUPO EQUIPO DISPONIBLE vs GRUPO EQUIPO NO DISPONIBLE TRATADO CON O2 BAJO FLUJO

PRE-POST IMPLEMENTACION DE GUIAS DE USO DE CNAF EN BRONQIOLITIS≤ 24 MESES

FLUJOS MAXIMOS POR EDAD

PROSPECTIVO RANDOMIZADOJULIO 2014- MAYO 2015

BRONQUIOLITIS MODERADA≤ 24 M

O2 2L/MIN vs CNAF 1L/kg/min max. 20/l min-DESCENSO CON TABLA DE DESTETE DE

OXIGENO DEL MINISTERIO- FRACASO CON TABLA DE EVALUACION DEL MINISTERIO PARA IRAB : ZONA ROJA PARA

FC,FR,SAT O2, TRABAJO RESPIRATORIO

FRACASO DE BAJO FLUJO PUEDE PASAR A CNAFPASE A UTIP :CNAF 2l/kg/min, VNI, ARM

SIN EVENTOS ADVERSOS SEVEROS32% BAJO FLUJO VS 14% CON CNAF FRACASO

20% FRACASO BAJO FLUJO RESCATADO EN SALA CON CNAF13% INGRESO UTIP TOTAL

EVIDENCIA EN SALA DE PEDIATRIA

2 estudios caso –control menor tasa de admisión a UCIP / menor estadía

1

2 estudio prospectivo observacional menor ingreso a UCIP

2

1 RANDOMIZADO

CNAF vs O2 bajo flujo

Menor ingreso a VNI/AVM

3

IDENTIFICACION DE LOS NO RESPONDEDORES

RETROSPECTIVOSEP 2011- JULIO 2013

TODOS PACIENTES CON CNAF FUERA DE LA UCIP

FALLO ASOCIADO A CARDIOPATIAS, INTUBACION

PREVIA Y MAXIMA Fio2

BRONQUIOLITIS ASOC. SIGNIFICATIVAMENTE A MENOR

FALLO

RETROSPECTIVO 2006-2010BRONQUIOLITIS ≤ 12 M

113 PACIENTES EN PICU18,6% FALLO

PRISM III 5(2) VS 1(3)FR MENOR Y MAYOR

DESCENSO RESPONDEDORESpH y pCO2 al ingreso

RETROSPECTIVOJUNIO 2011-SEPT 2012

FALLO RESPIRATORIO ≤24 MER, SALA,UCIP

FR ˃p 90pCO2 ˃50 mmHg

pH ˂7,30BRONQUIOLITIS PROTECTOR

IDENTIFICACIÓN DE LOS NO RESPONDEDORESAUTOR/AÑO DISEÑO PACIENTES FLUJO RESULTADOS

Mayfield2014

CASO CONTROLCONTROL RETROSPECTIVO

61 p CNAF33 p O2 Bajo FlujoBronquiolitis ˂ 12 mSala de Pediatría

2 l/kg/min.Max 10 l/min

No respondedores 4 v mas chances de ingresar a UCIP. No disminuye FR ni FCNo eventos adversos

Wraight2015

RETROSPECTIVOOBSERVACIONAL

54 p CNAFIRAB (79% bronquiolitis)PICUEdad media 3.5m

2 l/kg/min. 22 % de falloAsociado a aumento de FR dentro de 1 h.

Abboud2012

RETROSPECTIVOOBSERVACIONAL

113 p CNAFBronquiolitis˂ 12 mPICU

3- 8 l/ min No respondedores no mejoran la FR

Kelly2013

RETORSPECTIVOOBSERVACIONAL

498 p CNAFIRAB (48% Bronquiolitis)Departamento de Urgencias

No dice No Respondedores al ingreso: FR > p 90 para edad, PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7.30 Diagnóstico de bronquiolitis protector

EN LA SALA DE EMERGENCIAS Y EL TRASLADO

FALLA RESPIRATORIA AGUDA2006 NO CNAF EN HOSPITAL2007 A JUN 2008 PREGUIAS

JUN 2008 A DIC 2009 POSGUIAS

INCREMENTO DEL USO DE CNAFEFECTIVIDAD DEL 88%DESCENSO USO AVM

NO ˃ DIAS ARMEN LOS QUE PREVIAMENTE CNAF

TRASLADADOS A UCIP DE ≤ 2 AÑOSPRE CNAF Ene 2005-Dic 2008

POST CNAF Ene 2009- Dic 2012

DESCENSO VNI DE 7% a 2%DESCENSO DE ARM de 49% a 33%

EQUIPO UTIP DESCENSO IOT 13% a 7%SIN INCREMENTO DE ARM Y CON DESCENSO VNI EN UCIP

IOT EN BRONQUIOLITIS P/TRASLADO 33% VS 15%ARM/VNI EN BRONQUILITIS EN UCIP 49% VS 18%

NO IOT DURANTE EL TRASLADO, NO NEUMOTORAX2 PCR PRE CNAF

1PCR POSTCNAF (PACIENTE EN ARM POR SHOCK SEPTICO)

INTERROGANTES

2 a 8 l/min ajustados a edad y trabajo

respiratorio

2 l/kg/min hasta 10 kg, luego 0,5l/k/min

1 a 3 l/kg/min, máximo 10 l/min, en ˂ 12

meses

Flujo ajustado a edad

- ˂ 6 m: 2-8 l/min; 6-18 m: 4-12 l/min;

18-24 m: 8-15 l/min

- infantes 8-12 l/min niños 20- 30 l/min

2 l/kg/min

-máximo 10 l/min en ˂ 12 meses

-máximo 12 l/min en ˂ 5 años

-sin máximo en pacientes con bronquiolitis

NIVELES DE FLUJO REPORTADOS

CRITERIOS DE USO DE CNAF

TODOS LOS PACIENTES CON BRONQUIOLITIS?

LOS PACIENTES CON BRONQUIOLITIS MODERADA O

SEVERA?

EN LA SALA DE PEDIATRIA?

EN LA UCIP?EN LA SALA DE PEDIATRIA

Y LUEGO EN LA UCIP?

Y SI LA CAUSA DE IRA NO ES BRONQUIOLITIS?

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA(IRAB)

EDAD: 1 MES HASTA 18 MESESFracaso soporte con oxigenoterapia de bajo flujo

(˂ 4L/min) según criterios de la guía #

INICIO DE SOPORTE CON CANULA NASAL DE ALTO FLUJO SEGÚN GUIAS (EVALUAR CONTRAINDICACIONES)

Reevaluar dentro de las 3 horas

¿Mejora según criterios de la guia?#

SI

CONTINUAR SOPORTE CON

CNAF

NO

INTERCONSULTA UTIP

CON SAT ≥ 94% DESCENDER FiO2 0.05EVALUAR TOLERANCIA A DESCENSO #

NO TOLERA

CONTIUAN DESCENSO HASTA FiO2 0,21

TOLERA

VOLVER A FiO2 PREVIA

# Criterios de exitoLuego• de 3 hsDescenso• de FR y FCEdad• ≥6 mesesFR• ≥ 55/minFC• ≤140/minMayores• de 6 mFR• ≥45/min

• FC ≤ 140/MINSat ≥94%

Contraindicaciones- Pacientes con signos de claudicación respiratoria aguda, apneas.- Pacientes con inestabilidad hemodinámica ( ej: sepsis, shock , hipotensión). Pacientes con convulsiones o deterioro agudo de la conciencia.Pacientes que ha criterio de medico tratante deben ser consultados a UTIP

CNAF con FiO2 0,21 por 4 horas bien tolerado retirar

CONCLUSIONES

• La mayoría de los estudios en pacientes pediátricos son en pacientes con Bronquiolitis.

• No existen guías sobre el nivel de flujo apropiado y los distintos niveles de flujo reportados podrían ser una de las causas de los distintos resultados observados

• La evidencia actual sugiere que la terapia con CNAF es factible, relativamente segura y bien tolerada en los pacientes pediátricos tanto en el Dpto. de Urgencias, como en la Sala de Pediatria y la UCIP.

CONCLUSIONES

• Su uso podría estar asociado a una menor estadía en la Sala de Pediatría y a una menor duración del requerimiento de O2 suplementario

• Su uso podría estar asociado a una menor tasa de ingreso a UCIP y a una menor tasa de intubación

• Su implementación debe estar acompañada de una guía clara de los parámetros de identificación de los pacientes no respondedores (especialmente la FR).

• Podría ser tan efectivo como CPAP en prevenir la intubación.

MUCHAS GRACIAS