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"Banco de Piel¿Una necesidad emergente?"
Dr. Jorge VillegasServicio de Quemados. HUAPUnidad de Quemados. INDISA
¿Por qué como pregunta?
La realidad es cambiante. No siempre es evidente …
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"Banco de Piel¿Una necesidad emergente?"
Dr. Jorge VillegasServicio de Quemados. HUAPUnidad de Quemados. INDISA
¿Por qué como pregunta?
¿Por qué formularlo como pregunta?
La realidad es cambiante. No siempre es evidente …
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La Historia
Los Hitos2007. Auge Quemados
2005. Intervención en el HUAP
2001. Banco de Piel
1996. Reingeniería. Quemados HLCM
1984. Homoinjerto de Donante Solidario
1981. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata. Adultos
Hospital del Trabajador
1979. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata. Niños
Hospital EGC
1975. El traspaso del conocimiento. Prof. Fortunato Benaim
1970. El concepto original. Jancekovic
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Congreso Argentino de Cirugía Plástica. 1975
Congreso Argentino de Quemaduras. 2013
“Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas!
“Optimizar el uso de recursos limitados”
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Antecedentes
Desde 1979.- Heteroinjertos de piel de cerdo fresca
Desde 1984.- Homoinjertos de donante solidario mezclados con Autoinjertos. (Thsi Thiang Modificado)
Nuestra Experiencia
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Cobertura temporal. Heteroinjerto. Piel de cerdo fresca
Así comenzamos.
Toma en Quirófano
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J. Riquelme. HEGC. 1979
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1981.- Hospital del Trabajador
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El Origen de nuestra Preocupación
Los Pacientes Críticos
Si no tenemos pacientes graves no aparece la necesidad
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90% 1984El Desafío.
Los Grandes Quemados
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Cobertura temporal heteroinjerto
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Homoinjerto
Autoinjertos
Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado
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Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la
Dermis homóloga
Caída de la Epidermis homóloga
*1984.- El secreto está en la Dermis
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4 meses4 días
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Alternativa. Piel sintética de J.Burke. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona
1985. Boston MG. Fotos Dr. F. Fernández
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Retiro de la lámina de silicona
Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
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Fuego 70%
Traslado a los 50 días de evolución
Granulación
exuberante
1997
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Homoinjerto
Autoinjerto
Donante solidario
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Artesanal
Recomenzar cada vez
Desalienta su aplicación
Limitaciones de nuestro Procedimiento
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¿ Que necesitábamos?
Una cobertura temporal o ¿definitiva? con al menos las siguientes características.
1. Disponible
2. Buena adherencia
3. Contención de la pérdida de agua y proteínas
4. Protección contra la infección
5. Contención de la infección
6. Combate de la infección.
7. Costo efectiva
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0500
100015002000250030003500400045005000
Chile España EEUU
Gasto per cápita
Gasto per cápita en Salud.*
* Organización Mundial de la Salud. 2000. Boletín Anual
¿En que condiciones? En las condiciones del Sistema Público de Salud de CHILE
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Problemas
Obtención de Donantes
Continuidad en el Procuramiento
Conservación
“ Sin Donantes no hay Trasplantes”
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Corporación Nacional de Fomento al Trasplante
Comisión Chilena de Energía Nuclear
Unidad de Cirugía Plástica
y Quemados de HLCM
Construcción de una Red de Colaboración
Banco de Piel
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Corporación Nacional de Promoción de Trasplantes
Laboratorio de la Comisión Chilena de Energía Nuclear
Becados de Cirugía del Hospital Calvo Mackenna
Becados de Cirugía del Hospital San Juan de Dios
Construcción de Redes de Colaboración
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Láminas conservadas a - 80º C
Descongelamiento
Progresivo
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Equipo
“Sin Equipo de Procuramiento no hay continuidad”
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Lavado en Ringer Lactato
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Homoinjerto de donante cadáver Conservado IrradiadoAplicaciónInforme Preliminar
Julio 2002
Drs. J. Villegas, G. González, S. Villegas
Julio 2002
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Informe Preliminar
LXXV Congreso de Cirujanos. Pucón . Noviembre de 2002
Drs. Jorge Villegas
Dra. Gloria González
Dr. Sebastián Villegas
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Homoinjerto Irradiado ConservadoAplicaciones no tradicionales
Drs. Jorge Villegas
Dra. Gloria González
Dr. Sebastián Villegas
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Casuística
Indicación Tradicional Nº
Cobertura temporal en quemados Graves 8
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Reparación de grandes quemados
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Mezcla de homo y autoinjerto
Uso de dermis homóloga como soporte del autoinjerto
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Escarectomía Inmediata a plano útil
Homoinjerto de Banco
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65 días40 días
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Apósito Biológico Temporal
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Preparación de lecho receptor
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Casuística
Indicaciones no Tradicionales NºQuemaduras Infectadas 5
Quemaduras Dérmicas 11
Abdomen abierto complicado 1
Fasceitis Necrotizante 1
Ulcera isquémica 1
Aplasia Cuti 1
Total 20
La externalidad …
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Control de la Infección
Indicación
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Aplasia Cuti
Tratar la Infección
Proteger Brotes epidérmicos
Optimizar desarrollo espontáneo
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Protección de los Remanentes Epiteliales Dérmicos
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Evitar Profundización. Favorecer Epidermización
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Reducir el Area a injertar
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Una Nueva Línea de Investigación Clínica
El Comportamiento de la Dermis Homóloga
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Retiro de la Epidermis Homóloga
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Dermis Homóloga Adherida
Observación de Thsi Thiang
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Avances en cirugía de Quemados
Dr. Jorge Villegas
Hospital Luis Calvo Mackenna
Instituto Traumatológico
Santiago. CHILE
Homoinjertos
Congreso Argentino de Quemaduras. 2003
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En mi mundo trabajamos con recursos limitados. La búsqueda de procedimientos costo efectivos es un imperativo natural.
Mas que la investigación académica ha sido la observación clínica nuestra gran herramienta de progreso
Así, la aplicación de un procedimiento resuelve un problema y al mismo tiempo abre nuevos interrogantes.
Las soluciones nos muestran lo que avanzamos, las preguntas lo que nos falta por recorrer.
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El principal estímulo para la innovación
Las necesidades de nuestros pacientesLa restricción de recursos,
un desafío complementario
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Los Protagonistas Fortunato Benaím Horacio García IgarzaAlberto BolgianiRené ArtigasBelisario CaballeroHugo FierroCarmen GarridoItalia CaprileMario HistchfeldDare TurenneCarolina CorreaDavid FerjGloria GonzálezLuis AlvaradoSebastián Villegas
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La mayor ventaja se obtiene en quemados de la
Categoría Sobrevida Excepcional
Homoinjertos
Tener disponible una cobertura biológica facilita la escarectomía precoz,
Antes de las 48 Horas .
Antes del Deterioro Sistémico
Antes de la Colonización
Antes del Uso de Inótropos
Antes de la FOM
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ObservacionesEl Homoinjerto conservado, en nuestras
manos, incorporado a nuestro Protocolo Terapéutico, cumple con las expectativas.
Sustituye con ventajas al Heteroinjerto en la Cobertura temporal de Quemados graves.
Precedido de un adecuado Aseo Quirúrgico resiste la Infección y contribuye a controlarla.
Protege el tejido epitelial viable, evita la profundización, favorece la epidermización espontánea.
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Observaciones
Reduce el área de superficie a Injertar
Mejora el resultado estético funcional
Acorta el período de hospitalización
Aumenta la costo efectividad de nuestro Protocolo Terapéutico
Puede proveer de una capa de dermis homóloga que se incorpore de manera definitiva.
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Conclusiones Preliminares Nuestro Protocolo Terapéutico se ha facilitado
substantivamente.
Los Problemas de Cobertura han dejado de ser el Obstáculo Principal en el recate de Quemados Graves.
El Manejo Inicial y el Tratamiento integrado con Terapia Intensiva pasan a constituirse en el nudo del problema.
Otro escenario
El Heteroinjerto ha ido quedando Obsoleto.
Se crean condiciones para explorar el uso de Dermis Homóloga Tipificada.
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*
* Trabajo seleccionado como aporte en la innovación en el Sistema Público de Salud
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0%
20%
40%
60%
80%
100%
%Mortalidad
1995 1996
2000 2004
Mortalidad en Quemados de “Sobrevida Excepcional”.
Unidad de Quemados del Hospital Luis Calvo Mackenna
RESULTADOS
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Paciente Quemado Grave
Dr. Jorge VillegasServicio de QuemadosHospital. Asistencia Públicawww.cirugiaplasticayquemados.cl
¿Qué ha cambiado en Chile los últimos años?
2005 - 2013
¿Cual es el nuevo Escenario?
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Indice de Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
Indice de Garcés. 1979.
Estándar de calidad.
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“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
La Formulación del Problema. Finales del 2004
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
Indice de Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
No se justifica invertirCONCLUSIÓN
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Planificar Estratégicamente. FODA
Evaluar resultados de manera prospectiva.Indicadores
Distinguir Tipos de Pacientes. Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento.Quemado de Espesor ParcialQuemado sin patología agregadaQuemado con Patología AgregadaQuemado más Injuria RespiratoriaQuemado PolitraumatizadoQuemado por Alta TensiónQuemados de Tercera Edad
Tareas.
Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.
2005. Plan para el Mejoramiento de la calidad de la atención. Servicio de Quemados. HUAP
El Plan
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% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 2005
Optimizando resultados en grandes quemados. Indicador
Indicador
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Resultados
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Creación de Intensivo
Intervención 2004 - 2005
Reducción al Sector A
Nuevo servicio
Resultados
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2007.Incorporación de Quemado Grave al Sistema AUGE
100
120
140
160
180
200
220
240
2006 2007 2008 2009 2010
Nº de Egresos por año
Sinceró la Demanda Efectiva.Unificó Protocolo de TratamientoSeguimiento Prospectivo de Resultados.
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¿Qué es lo nuevo que sabemos ?
Más pacientes sobrevivenMas extensosMas complejosDe mayor edad
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CRN-HUAP INDISA 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
43%50%
DL50 para SCQ (%) en cada centro
Dosis Letal 50Nuevo estándar de calidad
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Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2008 2009
Columnas 3D 1
Resultados.
Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
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Clasificación según Complejidad Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.Indice de Complejidad
Indice de complejidad
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Total Egresos
Medicina
Cirugía
Traumatología
Quemados
De la tradicional clasificación de Gravedad segúnExtensión, Profundidad y Edad.
►Graves ►Críticos ►Sobrevida Excepcional
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Tipos de pacientes:
NiñosMenores de dos añosMayores de dos añosLíquido calienteFuego
C / s Injuria InhalatoriaC / s Comorbilidades.
AdultosJóvenesMayores de 35 añosMayores de 60 añosMayores de 80 añosFuego
C / s compromiso de concienciaC / s Injuria Inhalatoria
C / s ComorbilidadesElectricidad de Alto Voltaje
Se abre una nueva posibilidad.
Estratificar según complejidad y
severidad
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91
9
1
2
91%
Distribución Geográfica
Se abre la posibilidad de descentralizar progresivamente la atención
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¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién
El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente
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Indicación
Contexto Complejidad Severidad Mix
Equipamiento Insumos
Recurso Humano Experticia
PrioridadOportunidad
Determinantes
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Espesor Total
Escarectomía precoz cubierta inmediata
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¿El Homoinjerto desplaza absolutamente el Uso de Heteroinjertos?
No
Depende del Objetivo que se trata de conseguir y de la condición del paciente
Comparten Indicaciones en lesiones de espesor total.
El Heteroinjerto puede resultar, en esas condiciones, mas Costoefectivo.
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.
Rehabilitación Manejo de secuelasReintegro Psico social
Problema emergente
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Alto riesgo de Profundización
Lo que mas enferma es la Edad
Quemaduras en la Tercera Edad.¿Una categoría diferente?
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Estrategia de Reparación.
Reducir tiempos de
Hospitalización.
Reducir tiempos Quirúrgicos.
Reducir el Nº de Intervenciones
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Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización.
Reparación inmediata
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¿Cuándo?¿Dónde?¿Cómo?Quién
El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente
Disponer de piel de Banco Facilita y simplifica la intervención
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Banco de Piel. Una Necesidad Estratégica
Disponer de Piel de BancoHace mas simple la IntervenciónReduce exigencias al equipo operador
Facilita la descentralización de la atención
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Necesidad
Cobertura temporal Grandes QuemadosControl de la infección localEstímulo para la reparación espontáneaSoporte dérmico
Tratamiento de Grandes Quemados
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QuemadurasCobertura temporal¿Cobertura Definitiva?
Lesiones Post traumáticas. Desforramientos
Infecciones Necrotizantes de tejidos Blandos.UlcerasCirugía reconstructiva.
Dermis PreservadaEpidermolisis BullosaSindrome de Lyell. NET
Diversidad de Indicaciones
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¿Banco de Piel o Banco de Tejidos?
Homólogos:Homoinjerto de pielHomoinjerto de dermis acelularCórneaMembrana amnióticaVálvulas cardíacasSegmentos vascularesHuesosHeterológosPiel Porcina
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AccesoOportunidad
Descentralización ProgresivaCalidadCosto efectividad
Optimizar el uso de recursos escasos InversiónGastos de operación
Desarrollo del conocimientoReunirSistematizar experiencia Investigar
Criterio de Salud Pública
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Reclutamiento de donantesSelección de donantesProcuramientoProcesamiento
Preservación Criopreservación Glicerolación
Esterilización Glicerolación Radioesterilización
AlmacenamientoLiberaciónDistribuciónSeguimiento
TrazabilidadSistematización de la experienciaInvestigaciónDesarrollo del conocimiento
Tareas para un Banco de Piel
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Muchas Gracias por su atención