Associació de Mares Pares d' Alumnes NÚMERO DE SOCI ______________ ESCOLA ELS PORXOS CURS ESCOLAR __________________ Plaça Eduard Torroja 12 08020 Barcelona Telèfon 93-266-24-20

BAIXA D’ACTIVITAT

En / Na .................................................................................................................................................................... (nom de la persona que autoritza)

com a .....................................................................................................................................................................

(pare, mare o tutor) de l’alumne ..…………………………………………………………………………….………………………….……....

(nom de l’alumne)

EXPON : Que causarà baixa de l’activitat extraescolar de ................................................................................................. pel següent MOTIU:

Signatura del pare/mare/tutor

Barcelona,……………. de ………………………….. ………. de 20……….