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Page 1: awrence, KS familia (incluido usted) participa actualmente

Fo

rm 3

B

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pp

lica

tio

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fo

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ree

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Sch

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Pag

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SO

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ITA

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CO

LAR

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RA

TIS

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PR

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RED

UC

IDO

Si

ga e

stas

inst

rucc

ion

es p

ara

ayu

dar

le a

rel

len

ar la

so

licit

ud

de

com

idas

gra

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o a

pre

cio

red

uci

do

. So

lo t

ien

e q

ue

pre

sen

tar

un

a so

licit

ud

po

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mili

a, in

clu

so s

i su

s n

iño

s as

iste

n a

más

de

un

co

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wre

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Pu

blic

Sch

oo

ls.

La s

olic

itu

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relle

nar

se p

or

com

ple

to p

ara

gara

nti

zar

a su

s n

iño

s co

mid

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s o

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reci

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red

uci

do

. Sig

a es

tas

inst

rucc

ion

es e

n o

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de

las

inst

rucc

ion

es s

igu

e el

ord

en d

e lo

s p

aso

s d

e la

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licit

ud

. Si e

n a

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n m

om

ento

no

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á se

guro

de

qu

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acer

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on

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, pó

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on

tact

o c

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ren

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elln

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cDo

nal

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r. L

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nce

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BLE

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CIP

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qu

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nu

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n, s

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os

pu

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e s

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co

mid

as

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res

grat

is:

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rogr

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Pro

gram

a d

e as

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nci

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ició

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om

ple

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po

rary

Ass

ista

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fo

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mili

es (

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- A

sist

enci

a te

mp

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a fa

mili

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Foo

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ibu

tio

n P

rogr

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dia

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s (F

DP

IR -

Pro

gram

a d

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istr

ibu

ció

n d

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imen

tos

en r

ese

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ind

ias)

A)

Si n

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de

su

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ilia

par

tici

pa

en

nin

gun

o d

e lo

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en

um

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os

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rio

rme

nte

:

Dej

e el

PA

SO 2

en

bla

nco

y v

aya

al P

ASO

3.

B)

Si a

lgu

ien

de

su

fam

ilia

pa

rtic

ipa

en

alg

un

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e lo

s p

rogr

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en

um

era

do

s an

teri

orm

en

te:

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iba

un

mer

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ien

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IR. S

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ne

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n n

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ero

de

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nte

. Si p

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cip

a en

un

o d

e es

tos

pro

gram

as y

no

sab

e su

mer

o d

e ex

ped

ien

te, p

ón

gase

en

co

nta

cto

co

n D

epar

tam

en

to d

e K

ansa

s p

ara

niñ

os

y fa

mili

as.

Vay

a al

PA

SO 4

.

PA

SO 3

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LAR

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LO

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GR

ESO

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DO

S M

IEM

BR

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LA F

AM

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¿Có

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laro

mis

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eso

s?

Uti

lice

las

lista

s ti

tula

das

"Fu

en

tes

de

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s d

e a

du

lto

s" y

"Fu

en

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de

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s d

e n

iño

s", i

mp

resa

s en

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arte

de

atrá

s d

e la

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ud

par

a d

eter

min

ar s

i su

fam

ilia

tien

e in

gres

os

qu

e d

ecla

rar.

Dec

lare

to

das

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can

tid

ades

SO

LO E

N IN

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ESO

S B

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TOS.

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lare

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do

s lo

s in

gre

sos

en d

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en n

úm

ero

s en

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s. N

o in

clu

ya c

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vos.

o

Lo

s in

gre

sos

bru

tos

son

los

ingr

eso

s to

tale

s re

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ido

s an

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de

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uch

a ge

nte

pie

nsa

en

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ingr

eso

s co

mo

la c

anti

dad

qu

e se

"lle

van

a c

asa"

y n

o e

l to

tal,

la c

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"b

ruta

". A

segú

rese

de

qu

e lo

s in

gres

os

qu

e d

ecla

ra e

n e

sta

solic

itu

d N

O

se h

an r

edu

cid

o p

ara

pag

ar im

pu

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s, p

rim

as d

e se

guro

s o

cu

alq

uie

r o

tra

can

tid

ad q

ue

se d

edu

zca

de

su p

aga.

PA

SO 1

: EN

UM

ERA

R A

TO

DO

S LO

S M

IEM

BR

OS

DE

LA F

AM

ILIA

QU

E SE

AN

BEB

ÉS, N

IÑO

S Y

EST

UD

IAN

TES

HA

STA

EL

12

.º G

RA

DO

IN

CLU

SIV

E D

ígan

os

cuán

tos

beb

és,

niñ

os

y es

tud

ian

tes

de

cole

gio

hay

en

su

fam

ilia.

NO

tie

nen

qu

e es

tar

emp

aren

tad

os

con

ust

ed p

ara

form

ar p

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de

su f

amili

a.

¿A q

uié

n d

eb

o e

nu

mer

ar a

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í? A

l rel

len

ar e

sta

secc

ión

, in

clu

ya a

TO

DO

S lo

s m

iem

bro

s d

e s

u f

amili

a q

ue

sean

:

Niñ

os

de

18

os

o m

eno

res,

Y d

epen

die

nte

s ec

on

óm

icam

en

te d

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s in

gre

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iliar

es;

A s

u c

uid

ado

en

rég

imen

de

aco

gid

a o

qu

e n

o t

enga

n h

oga

r, s

ean

em

igra

nte

s o

jóve

ne

s fu

gad

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Alu

mn

os

de

Law

ren

ce P

ub

lic S

cho

ols

in

dep

end

ien

tem

ente

de

su e

dad

.

A)

Enu

me

rar

el n

om

bre

de

ca

da

niñ

o. E

scri

ba

el n

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de

cad

a n

iño

. Uti

lice

un

a lín

ea d

e la

so

licit

ud

po

r n

iño

. Si h

ay m

ás

niñ

os

qu

e lín

eas

en la

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ud

, ad

jun

te u

na

segu

nd

a h

oja

co

n

tod

a la

info

rmac

ión

req

uer

ida

de

los

niñ

os

adic

ion

ales

.

B)

¿El n

iño

es

alu

mn

o d

e

Law

ren

ce P

ub

lic S

cho

ols

? M

arq

ue

"Sí"

o "

No

" en

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colu

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a ti

tula

da

"Est

ud

ian

te"

par

a in

dic

ar q

ue

los

niñ

os

asis

ten

a L

awre

nce

Pu

blic

Sc

ho

ols

. Si h

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arca

do

"Sí

",

escr

iba

el n

ivel

de

grad

o d

el

estu

dia

nte

en

la c

olu

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a "G

rad

o"

a la

der

ech

a.

C)

¿Tie

ne

alg

ún

niñ

o e

n r

égi

me

n d

e a

cogi

da?

Si a

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no

de

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niñ

os

enu

mer

ado

est

á en

rég

imen

de

aco

gid

a, m

arq

ue

la c

asill

a "N

iño

en

gim

en d

e ac

ogi

da"

jun

to a

l no

mb

re d

el n

iño

. Si

SO

LO r

ealiz

a la

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ud

par

a n

iño

s en

rég

ime

n d

e ac

ogi

da,

des

pu

és d

e te

rmin

ar e

l P

ASO

1, v

aya

al P

ASO

4.

Los

niñ

os

en r

égim

en d

e ac

ogi

da

qu

e vi

ven

co

n u

sted

cu

enta

n c

om

o

mie

mb

ros

de

su f

amili

a y

deb

en e

nu

mer

arse

en

la s

olic

itu

d.

Si m

and

a la

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ud

tan

to p

ara

niñ

os

en r

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en d

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ogi

da

com

o p

ara

niñ

os

qu

e n

o e

stén

baj

o d

ich

o r

égim

en, v

aya

al p

aso

3.

D)

¿Alg

un

o d

e lo

s n

iño

s n

o t

ien

e h

oga

r,

es

em

igra

nte

o s

e h

a fu

gad

o?

Si c

ree

qu

e al

gun

os

de

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niñ

os

qu

e h

a en

um

erad

o e

n e

sta

secc

ión

en

caja

en

es

ta d

esc

rip

ció

n, m

arq

ue

la c

asill

a "S

in

ho

gar,

em

igra

nte

, fu

gad

o"

jun

to a

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om

bre

del

niñ

o y

rel

len

e to

do

s lo

s p

aso

s d

e la

so

licit

ud

.

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Fo

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B

Sp

anis

h A

pp

lica

tio

n P

acket

fo

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uce

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oo

l M

eals

Pag

e 2

PA

SO 3

: DEC

LAR

AR

LO

S IN

GR

ESO

S D

E TO

DO

S M

IEM

BR

OS

DE

LA F

AM

ILIA

Escr

iba

un

"0

" en

cu

alq

uie

r ca

mp

o d

on

de

no

hay

a in

gres

os

qu

e d

ecla

rar.

Cu

alq

uie

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mp

o d

e in

gres

os

qu

e q

ued

e va

cío

o e

n b

lan

co t

amb

ién

co

nta

rá c

om

o c

ero

. Si e

scri

be

"0"

o

dej

a al

gún

cam

po

en

bla

nco

, est

á ce

rtif

ican

do

(p

rom

etie

nd

o)

qu

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o h

ay in

gres

os

qu

e d

ecla

rar.

Si l

os

fun

cio

nar

ios

loca

les

sosp

ech

an q

ue

sus

ingr

eso

s fa

mili

are

s se

han

d

ecla

rad

o in

corr

ecta

men

te, s

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vest

igar

á su

so

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ud

.

Mar

qu

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n q

frec

uen

cia

reci

be

cad

a ti

po

de

ingr

eso

s m

ed

ian

te la

s ca

silla

s a

la d

ere

cha

de

cad

a ca

mp

o.

3.A

. DEC

LAR

AR

LO

S IN

GR

ESO

S D

E LO

S N

IÑO

S A

) D

ecl

arar

to

do

s lo

s in

gre

sos

gan

ado

s o

re

cib

ido

s d

e lo

s n

iño

s. D

ecla

re lo

s in

gre

sos

bru

tos

com

bin

ado

s d

e TO

DO

S lo

s n

iño

s d

e su

fam

ilia

enu

mer

ado

s en

el P

ASO

1 e

n la

cas

illa

mar

cad

a "I

ngr

eso

s to

tale

s d

el n

iño

". S

olo

cu

ente

los

ingr

eso

s d

e lo

s n

iño

s en

rég

imen

de

aco

gid

a si

rea

liza

la s

olic

itu

d in

clu

yén

do

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con

el r

est

o d

e su

fam

ilia.

¿C

les

son

los

ing

reso

s d

el n

iño

? Lo

s in

gres

os

del

niñ

o s

on

el d

iner

o r

ecib

ido

fu

era

de

su f

amili

a y

pag

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DIR

ECTA

MEN

TE a

su

s n

iño

s. M

uch

as f

amili

as n

o t

ien

en e

ste

tip

o d

e in

gres

os.

3.B

DEC

LAR

AR

LO

S IN

GR

ESO

S D

E LO

S A

DU

LTO

S ¿

A q

uié

n d

ebo

en

um

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r a

qu

í?

Al

rell

enar

est

a se

cció

n,

incl

uya

a T

OD

OS

lo

s m

iem

bro

s ad

ult

os

de

su f

am

ilia

que

viv

an c

on u

sted

y c

om

par

tan i

ngre

sos

y g

asto

s, a

unq

ue

no

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én e

mp

aren

tad

os

y a

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no

re

cib

an s

us

pro

pio

s in

gre

sos.

NO

in

clu

ya a

:

o L

as p

erso

nas

que

viv

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on u

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, p

ero q

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no

dep

end

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conó

mic

am

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de

los

ingre

sos

fam

ilia

res

NI

con

trib

uyan c

on s

us

ingre

sos

a la

fam

ilia

.

o L

os

niñ

os

y e

stud

iante

s ya

enu

mer

ado

s en e

l P

AS

O 1

. B

) En

um

era

r lo

s n

om

bre

s d

e lo

s m

iem

bro

s ad

ult

os

de

la f

amili

a. E

scri

ba

el

no

mb

re d

e ca

da

mie

mb

ro d

e la

fam

ilia

en

las

casi

llas

mar

cad

as "

No

mb

res

de

los

mie

mb

ros

adu

lto

s d

e la

fam

ilia

(no

mb

re y

ap

ellid

o)"

. No

incl

uya

a n

ingú

n m

iem

bro

d

e la

fam

ilia

enu

mer

ado

en

el P

ASO

1. S

i al

gun

o d

e lo

s n

iño

s en

um

erad

o e

n e

l P

ASO

1 t

ien

e in

gre

sos,

sig

a la

s in

stru

ccio

ne

s d

el P

ASO

3, p

arte

A.

C)

De

clar

ar lo

s in

gre

sos

pro

fesi

on

ale

s. D

ecla

re t

od

o lo

qu

e ga

ne

en

su a

ctiv

idad

pro

fesi

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al e

n e

l cam

po

de

la s

olic

itu

d "

Ingr

eso

s p

rofe

sio

nal

es".

No

rmal

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te, s

e tr

ata

del

din

ero

rec

ibid

o

trab

ajan

do

. Si e

s au

tón

om

o o

po

see

un

a gr

anja

, ten

drá

qu

e d

ecla

rar

sus

ingr

eso

s n

eto

s.

¿Qu

é p

asa

si s

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au

tón

om

o?

Dec

lare

los

ingr

eso

s n

eto

s d

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tr

abaj

o. E

sto

se

calc

ula

re

stan

do

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gast

os

op

erat

ivo

s to

tale

s d

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em

pre

sa d

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s in

gre

sos

bru

tos.

D)

De

clar

ar lo

s in

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po

r ay

ud

a p

úb

lica/

man

ute

nci

ón

in

fan

til/

pe

nsi

ón

alim

en

tici

a.

Dec

lare

to

do

s lo

s in

gres

os

qu

e co

rres

po

nd

an e

n e

l cam

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de

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itu

d "

Ayu

da

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a/m

anu

ten

ció

n in

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pen

sió

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tici

a". N

o d

ecla

re e

l va

lor

en e

fect

ivo

de

nin

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a p

rest

ació

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ud

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úb

lica

qu

e N

O

apar

ezca

en

la li

sta.

Si r

ecib

e in

gres

os

de

man

ute

nci

ón

infa

nti

l o

pen

sió

n a

limen

tici

a, s

olo

dec

lare

los

pag

os

ord

enad

os

po

r e

l tr

ibu

nal

. Lo

s p

ago

s in

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ale

s re

gula

res

deb

en d

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rars

e co

mo

"o

tro

s" e

n la

sig

uie

nte

par

te.

E) D

ecl

arar

ingr

eso

s p

or

pe

nsi

ón

/ju

bila

ció

n/o

tro

s. D

ecl

are

tod

os

los

ingr

eso

s q

ue

corr

esp

on

dan

en

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cam

po

de

la s

olic

itu

d

"Pen

sió

n/j

ub

ilaci

ón

/otr

os"

.

F) D

ecl

arar

el t

amañ

o t

ota

l de

la f

amili

a. E

scri

ba

el n

úm

ero

to

tal

de

mie

mb

ros

de

la f

amili

a en

el c

amp

o "

Tota

l de

mie

mb

ros

de

la

fam

ilia

(niñ

os

y ad

ult

os)

". E

ste

mer

o D

EBE

ser

igu

al a

l nú

mer

o d

e m

iem

bro

s d

e la

fam

ilia

enu

mer

ado

s en

los

PA

SOS

1 y

3. S

i se

hu

bie

ra o

lvid

ado

de

enu

mer

ar a

alg

ún

mie

mb

ro d

e su

fam

ilia

en la

so

licit

ud

, vu

elva

atr

ás y

ádal

o. E

s m

uy

imp

ort

ante

en

um

era

r a

tod

os

los

mie

mb

ros

de

la f

amili

a, y

a q

ue

el t

amañ

o d

e su

fam

ilia

afec

ta a

su

so

licit

ud

par

a re

cib

ir c

om

idas

gra

tis

o a

pre

cio

red

uci

do

.

G)

Pro

po

rcio

nar

los

últ

imo

s cu

atro

díg

ito

s d

e s

u n

úm

ero

de

la

Segu

rid

ad S

oci

al.

Hay

qu

e es

crib

ir lo

s ú

ltim

os

cuat

ro d

ígit

os

de

los

mer

os

de

la S

egu

rid

ad S

oci

al e

n e

l esp

acio

pro

po

rcio

nad

o

de

un

o d

e lo

s m

iem

bro

s ad

ult

os

de

la f

amili

a. T

ien

e d

erec

ho

a

solic

itar

pre

stac

ion

es

aun

qu

e n

o t

enga

mer

o d

e la

Seg

uri

dad

So

cial

. Si n

ingú

n a

du

lto

de

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amili

a ti

ene

mer

o d

e la

Se

guri

dad

So

cial

, dej

e es

te e

spac

io e

n b

lan

co y

mar

qu

e la

cas

illa

de

la d

erec

ha

"Mar

car

si n

o t

ien

e n

.º d

e SS

".

PA

SO 4

: IN

FOR

MA

CIÓ

N D

E C

ON

TAC

TO Y

FIR

MA

DE

UN

AD

ULT

O

Tod

as

las

solic

itu

des

deb

erá

n s

er f

irm

ad

as

po

r u

n m

iem

bro

ad

ult

o d

e la

fa

mili

a. A

l fir

ma

r la

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licit

ud

, ese

mie

mb

ro d

e la

fa

mili

a p

rom

ete

qu

e to

da

la in

form

aci

ón

dec

lara

da

es

vera

z y

com

ple

ta. A

nte

s d

e fi

na

liza

r es

ta s

ecci

ón

, ase

rese

ta

mb

ién

de

ha

ber

leíd

o la

dec

lara

ció

n d

e p

riva

cid

ad

y d

ere

cho

s ci

vile

s en

la p

art

e p

ost

erio

r d

e la

so

licit

ud

. A

) P

rop

orc

ion

ar s

u in

form

ació

n d

e c

on

tact

o.

Escr

iba

su

dir

ecci

ón

act

ual

en

los

cam

po

s fa

cilit

ado

s si

est

a in

form

ació

n

está

dis

po

nib

le. S

i no

tie

ne

dir

ecci

ón

per

man

en

te, s

us

niñ

os

sigu

en t

enie

nd

o d

erec

ho

a s

olic

itar

co

mid

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sco

lare

s gr

atis

o a

p

reci

o r

edu

cid

o. C

om

par

tir

un

mer

o d

e te

léfo

no

, dir

ecci

ón

d

e co

rreo

ele

ctró

nic

o o

am

bo

s e

s o

pci

on

al, p

ero

no

s ay

ud

a a

po

ner

no

s en

co

nta

cto

co

n u

sted

ráp

idam

ente

si f

uer

a p

reci

so.

B)

Escr

ibir

su

no

mb

re y

fir

mar

y

esc

rib

ir la

fe

cha

de

ho

y.

Escr

iba

el n

om

bre

de

l ad

ult

o

qu

e va

a f

irm

ar la

so

licit

ud

, d

ich

a p

erso

na

firm

ará

en e

l cu

adro

"Fi

rma

del

ad

ult

o".

C)

Envi

ar p

or

corr

eo e

l fo

rmu

lari

o

com

ple

tad

o a

: <

Inse

rt

sch

oo

l/d

istr

ict

add

ress

h

ere>

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Co

mp

arti

r la

ide

nti

dad

étn

ica

y ra

cial

de

los

niñ

os

(op

cio

nal

). E

n la

par

te p

ost

erio

r d

e la

so

licit

ud

, le

ped

imo

s q

ue

com

par

ta in

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ació

n a

cerc

a d

e la

raz

a d

e su

s n

iño

s y

su o

rige

n é

tnic

o. E

ste

cam

po

es

op

cio

nal

y s

us

niñ

os

segu

irán

ten

ien

do

der

ech

o a

so

licit

ar c

om

idas

esc

ola

res

grat

is o

a p

reci

o r

edu

cid

o.

Page 3: awrence, KS familia (incluido usted) participa actualmente

Defi

nic

ión d

e m

iem

bro

de la

viv

iend

a:

"Cualq

uie

r pers

ona

que v

iva c

on u

sted y

com

part

a ingre

sos y g

ast

os,

aunque n

o e

stén e

mpare

nta

dos"

.

Los niñ

os en régim

en

de a

cogid

a

y lo

s que e

ncaja

n e

n la

defi

de p

ers

onas si

n h

ogar,

mig

rante

s o f

ugados

tienen

dere

cho a

reci

bir com

idas gra

tis.

Lea C

óm

o solicit

ar com

idas

esc

ola

res

gra

tis

o a

pre

cio

reducid

o p

ara

obte

ner m

ás

info

rmació

n.

¿N

o e

stá s

eguro

de q

ingre

sos

inclu

ir a

quí?

Dele

la v

uelt

a a

la p

ágin

a y

consu

lte las list

as

titu

ladas

"Fuente

s de ingre

sos"

para

obte

ner

más

info

rmaci

ón.

La lis

ta "Fuente

s de ingre

sos

de n

iños"

le a

yudará

en la

secció

n In

gre

sos del n

iño.

La lis

ta "Fuente

s de ingre

sos

de a

dult

os"

le a

yudará

en la

secció

n T

odos

los

mie

mbro

s

adult

os

de la v

ivie

nda.

X

X

Pro

toti

po d

e s

olicit

ud p

ara

fam

ilia

s de c

om

idas

gra

tis

o a

pre

cio

reducid

o p

ara

el año 2

019-2

020

Rellene u

na solicit

ud p

or viv

ienda. U

tilice u

n b

olígra

fo (n

o u

n lá

piz

).

<Realice la s

olicit

ud e

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ea e

n w

ww

._____ (

Rem

ove if

N/A)>

Nom

bre

del niñ

o

In

icia

l del

s

egundo

A

pellid

o d

el niñ

o

Esc

uela

G

rado

¿Est

udia

nte

? N

iño e

n

régim

en

Sin

hogar,

m

igra

nte

,

nom

bre

No

de a

cogid

a

fugado

En c

aso

NEG

ATIV

O >

Vaya a

l PASO

3.

En c

aso

AFIR

MA

TIV

O >

Esc

riba a

quí u

n n

úm

ero

de e

xpedie

nte

y v

aya a

l PASO

4 (N

o rellene e

l PASO

3)

Esc

riba solo

un n

úm

ero

de e

xpedie

nte

en e

ste e

spacio

.

A. In

gre

sos del n

iño

A v

eces,

los niñ

os de la v

ivie

nda tie

nen in

gre

sos.

Inclu

ya lo

s in

gre

sos TO

TALES o

bte

nid

os

por to

dos lo

s m

iem

bro

s de la

viv

ienda

enum

era

dos en e

l PASO

1 a

quí.

B. T

odos lo

s adult

os m

iem

bro

s de la

viv

ienda (i

nclu

ido u

sted)

Ingre

sos

del niñ

o

$

¿Con q

ué fre

cuencia

?

Enum

ere

a todos lo

s m

iem

bro

s de la

viv

ienda q

ue n

o a

pare

zcan e

n e

l PASO

1 (in

clu

ido u

sted),

aunque n

o recib

an in

gre

sos.

Por cada m

iem

bro

de la

viv

ienda e

num

era

do, si

recib

en in

gre

sos,

decla

re e

l ingre

so tota

l bru

to

(ante

s de im

puest

os)

por cada fuente

en d

óla

res en n

úm

ero

s ente

ros (s

in c

enta

vos)

sola

mente

. Si n

o recib

en in

gre

sos de n

inguna fuente

, esc

riba '0

'. S

i esc

ribe "0" o d

eja

alg

ún c

am

po e

n b

lanco, est

á c

ert

ific

ando

(pro

meti

endo) que n

o h

ay in

gre

sos que d

ecla

rar.

Nom

bre

s de los m

iem

bro

s adult

os de la v

ivie

nda

(nom

bre

y a

pell

ido)

In

gres

os p

rofe

sion

ales

$

¿Con q

ué fre

cuencia

?

Ayu

da p

úblic

a/ m

anut

enci

ón

infa

ntil

/ pen

sión

alim

entic

ia

$

¿Con q

ué fre

cuencia

?

Pensi

ón/j

ubila

ción/

otr

os

$

¿Con q

ué fre

cuencia

?

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Tota

l de m

iem

bro

s de la

viv

ienda

(Niñ

os

y a

dult

os)

Últ

imos cuatr

o d

ígit

os del n

úm

ero

de la

Seguri

dad S

ocia

l

(SSN

- Socia

l Securi

ty N

um

ber)

del s

ust

ento

pri

ncip

al

u o

tro m

iem

bro

adult

o d

e la

viv

ienda

Marq

ue si n

o

tiene S

SN

PASO

4

Info

rmació

n d

e c

onta

cto

y fir

ma d

e u

n a

dult

o.

Envia

r por

corr

eo e

l fo

rmula

rio c

om

ple

tado a

: <

inse

rt a

ddre

ss>

"Cert

ific

o (pro

meto

) que toda la

info

rmació

n d

e e

sta solicit

ud e

s vera

z y

que h

e d

ecla

rado todos lo

s in

gre

sos.

Enti

endo q

ue e

sta in

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ació

n se d

a e

n rela

ció

n c

on la

recepció

n d

e fondos fe

dera

les,

y q

ue la

s auto

ridades esc

ola

res pueden v

eri

ficar (c

om

pro

bar)

la in

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ació

n. Soy c

onsc

iente

de

que si h

e d

ado in

form

ació

n fals

a c

on c

onocim

iento

de c

ausa

, m

is n

iños pueden p

erd

er la

pre

stació

n d

e a

lim

enta

ció

n y

se m

e p

odrí

a p

rocesa

r con a

rreglo

a la

s le

yes fe

dera

les y e

stata

les pert

inente

s".

D

irecc

ión (

si e

stá d

isponib

le)

Apart

am

ento

n.º

C

iudad

Est

ado

Códig

o p

ost

al

Telé

fono d

ura

nte

el día

y c

orr

eo e

lect

rónic

o (

opci

onal)

N

om

bre

del a

dult

o q

ue fir

ma e

l form

ula

rio

Fir

ma d

el a

dult

o

Fecha d

e h

oy

PA

SO

3

Decla

rar lo

s in

gre

sos de T

OD

OS m

iem

bro

s de la

viv

ienda (

Om

ita e

ste p

aso

si s

u resp

uest

a e

s "S

í" e

n e

l PA

SO

2)

PA

SO

2

¿Alg

ún m

iem

bro

de su v

ivie

nda (i

nclu

ido u

sted) part

icip

a a

ctu

alm

ente

en u

no o

más de lo

s si

guie

nte

s pro

gra

mas de a

yuda: ¿

FA

, T

AF o

FD

PIR

?

PA

SO

1

Enum

era

r a T

OD

OS lo

s m

iem

bro

s de la

viv

ienda q

ue sean b

ebés,

niñ

os y e

studia

nte

s hast

a e

l 12.º

gra

do in

clu

sive (si

se requie

ren m

ás esp

acio

s para

nom

bre

s adic

ionale

s, a

dju

nte

otr

a h

oja

de p

apel)

Marque todo lo que corresponda

Núm

ero

de e

xpedie

nte

:

Sem

anal

es Q

uinc

enal

es Bi

men

sual

es M

ensu

ales

Sem

anal

es Q

uinc

enal

es Bi

men

sual

es M

ensu

ales

Sem

anal

es Q

uinc

enal

es Bi

men

sual

es M

ensu

ales

Sem

anal

es Q

uinc

enal

es Bim

ensu

ales M

ensu

ales

X

X

X

Page 4: awrence, KS familia (incluido usted) participa actualmente

Ingre

sos

por

Em

ple

o p

or

Cuenta

Pro

pia

: L

as

pers

onas

que t

rabaja

n p

or

cuenta

pro

pia

pueden u

tilizar

las

decla

racio

nes

de im

puest

os

por

ingre

sos

del año c

ale

ndari

o a

nte

rior

com

o b

ase

para

pro

yecta

r lo

s in

gre

sos

neto

s del año e

n c

urs

o,

a m

enos

que los

ingre

sos

mensu

ale

s actu

ale

s pro

porc

ionen u

na m

edic

ión m

ás

pre

cis

a.

Info

rme

los

ingre

sos

pro

venie

nte

s de e

mpre

ndim

iento

s com

erc

iale

s m

enos

los

cost

os

opera

tivos

en q

ue s

e h

aya incurr

ido

para

genera

r dic

hos

ingre

sos.

N

o e

stán p

erm

itid

as

las

deduccio

nes

por

gast

os

pers

onale

s com

o s

er

inte

rés

sobre

pagos

del hogar,

gast

os

médic

os

y o

tras

deduccio

nes

sim

ilare

s no c

om

erc

iale

s para

reducir

los

ingre

sos

bru

tos

com

erc

iale

s. Los

ingre

sos

adic

ionale

s de o

tros

tipos

de e

mple

o d

eben s

er

trata

dos

por

separa

do y

apart

e d

e l

os

ingre

sos

genera

dos

o p

erd

idos

de s

u e

mpre

ndim

iento

com

erc

ial.

Por

eje

mplo

, si

ust

ed t

uvo u

n n

egocio

a p

érd

ida

neta

, pero

mantu

vo e

l em

ple

o a

dic

ional por

el cual se

recib

ió u

n s

ala

rio,

los

ingre

sos

a f

in d

e s

olicit

ar

com

idas

a

pre

cio

reducid

o o

gra

tuit

as

serí

an s

ola

mente

los

ingre

sos

del sa

lari

o.

Las

pérd

idas

que r

esu

ltan d

el

em

pre

ndim

iento

no p

ueden s

er

deducid

as

de ingre

sos

posi

tivos

ganados

en o

tro e

mple

o.

A los

fines

de e

sta

solicit

ud,

no e

s posi

ble

info

rmar

ingre

sos

negati

vos

de n

ingún e

mpre

ndim

iento

com

erc

ial.

El m

enor

ingre

so

posi

ble

es

cero

(si

n ingre

sos)

. L

a info

rmació

n n

ecesa

ria p

ara

lle

gar

a u

n ingre

so p

erm

itid

o o

rigin

ado d

e u

n

negocio

pri

vado p

odrí

a t

om

ars

e d

e s

u ú

ltim

o F

orm

ula

rio 1

040 d

e D

ecla

ració

n Indiv

idual de Im

puest

os

de los

Est

ados

Unid

os

Hora

rio 1

. Sum

e j

unto

s lo

s m

onto

s in

form

ados

en las

siguie

nte

s líneas:

LÍN

EA 1

2 $_______________ In

gre

sos

Com

erc

iale

s o (

Pérd

idas)

LÍN

EA 1

3 $_______________ G

anancia

de C

apit

al o (

Pérd

ida)

LÍN

EA 1

4 $_______________ O

tras

Ganancia

s o (

Pérd

idas)

LÍN

EA 1

7 $_______________ Renta

de b

ienes

inm

ueble

s, r

egalías,

socie

dades,

corp

ora

cio

nes

tipo S

, fi

deic

om

isos,

etc

. LÍN

EA 1

8 $_______________ In

gre

sos

Agro

pecuari

o o

(Pérd

idas)

TO

TAL $

_______________ In

gre

sos

Bru

tos

Anuale

s Pre

vio

a C

ualq

uie

r D

educció

n.

In

gre

sos

Mensu

ale

s C

om

puta

dos

$_______________ In

gre

sos

Bru

tos

Anuale

s ÷ 1

2 =

Ingre

sos

Mensu

ale

s Com

puta

dos.

In

form

ar

en e

l Paso

3.

Est

am

os

obligados

a s

olicit

ar

info

rmació

n s

obre

la r

aza d

e s

us

niñ

os

y s

u o

rigen é

tnic

o.

Est

a info

rmació

n e

s im

port

ante

y a

yu

daa g

ara

nti

zar

que s

erv

imos

com

ple

tam

ente

a n

uest

ra c

om

unid

ad.

Resp

onder

a e

sta s

ecció

n e

s

opcio

nal y s

us

niñ

os

seguir

án t

enie

ndo d

ere

cho a

solicit

ar

com

idas

esc

ola

res

gra

tis

o a

pre

cio

reducid

o.

Gru

po é

tnic

o (m

arq

ue u

no):

His

pan

o o

latin

o

N

o h

isp

an

o o

latin

o

Raza (

marq

ue u

na o

más)

: In

dio

am

eric

an

o o

nativ

o d

e A

laska

A

siático

Negro o

afroam

eric

an

o

N

ativ

o d

e H

aw

ái u o

tra isla

del Pacíf

ico

Blan

co

La ley n

acio

nal de c

om

idas

esc

ola

res

Ric

hard

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