AUTORIZACIN DE VIAJE DE MENOR DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL

Yo, .(padre, madre o representante legal) o . nosotros padre y madre), , domiciliados (a) en .., a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Artculo 111 del Cdigo de Nios y Adolescentes, mediante el presente documento autorizo (autorizamos) a mi (nuestro hijo) ., nacido en (lugar, pas), fecha de nacimiento , identificado DNI N, para que viaje acompaado de ., dentro del territorio Nacional del Per el da Juliaca, .., de enero del 2015.

.Firma del padre o madreDNI