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8/17/2019 Atención Del Tercer Período o Placentario
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ATENCIÓN DEL TERCER PERÍODO O PLACENTARIO
El alumbramiento consiste en el desprendimiento descenso expulsión de los
anexos oculares por el conducto genital.
Protocolo de Atención:
1. Esperar el desprendimiento y descenso espontáneo de la placenta observando
los siguientes signos:
• Salida de sangre por la vagina. (Signo de perdida hemática)
Descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón umbilical (signo de
ahlfeld ), contracción del útero que aparece más globuloso y asciende por
encima del ombligo lateralizándose levemente al laco derecho (Signo de
Schroeder).
• Desplazar el útero !acia arriba a trav"s de la pared abdominal, si la
placenta está desprendida, el cordón no asciende (signo de Küstner).
#. $uando se comprueba el desprendimiento de la placenta se !ace tracción
Suave y constante. Evitar la tracción e%cesiva para que no se rompa el cordón.
&. 'na vez la placenta en las manos del operador, se deben realizar movimientos
de rotación sobre su propio e(e, para acilitar la e%tracción de las membranas, que
deben salir completas. Si se rompen se deben traccionar y rotar sobre su e(e con
una pinza de )*rester !asta su total e%tracción.
+. evisar la placenta y ane%os para determinar su total integridad. -bservar las
dos caras placentarias, y las membranas. En caso de dudas o de alta de
cotiledones, se debe realizar una revisión uterina ba(o anestesia.
. $omprobar que el sangrado disminuye y el útero se contrae /globo de seguridad
de 0inard.
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2. evisar el canal del parto y suturar la episiotom3a en caso de !aberla realizado,
lo desgarros si los !ubiera.
4. 'so de uterotónicos pos alumbramiento:
• 5etilergometrina: 1 ampolla v3a intramuscular, cada 6 !oras si no tiene
$ontraindicación.• unidades de o%itocina v3a intramuscular stat. (Alumbramiento fisiológico
que no presente factor de riesgo para hemorragia post parto. Pasar a la
sala con hidratación parenteral sin agregados)
• 17 unidades de o%itocina endovenosa, diluida en 77 cc de solución de
mantenimiento por 6 !oras post parto. (Alumbramiento fisiológico que
presente factor de riesgo para hemorragia post parto)
No reco$enda$os reali&ar de rutina re'isión uterina $anual. En
caso de estar (or$al$ente indicada se de"e reali&ar "ao
anestesia.
5antener vigilada a la pu"rpera las # primeras !oras de puerperio inmediato, para
observar el sangrado vaginal y tono uterino.
En caso de parto acuático, se puede vaciar la ba8era o sacar a la parturienta del
agua para que la placenta se e%pulse. El alumbramiento puede ocurrir dentro del
agua sin complicaciones y depende de la e%periencia y el criterio del m"dico y9o
de los protocolos de atención del centro !ospitalario.
*E+ORRA,IA PO- PARTO: *IPOTONÍA TERINA
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Es la p"rdida sangu3nea /más de 77 m en un parto vaginal y más de 1 777 m
en una cesárea que cause inestabilidad !emodinámica o que ocasione una
disminución del !ematocrito mayor de 17 ; con respecto al último control prenatal
o al ingreso al centro de atención m"dica. a primera causa de "sta es la aton3a
uterina, seguida por traumatismo del canal del parto y rotura uterina. as
describiremos por separado.
Clasi(icación de la en(er$edad
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e%cesivo de o%itócicos durante traba(o de parto, uso de sulato de magnesio o
anest"sicos generales, antecedente de !emorragia pos parto.
-/nto$as ! si%nos
$uantiicar sangrado genital, palidez mucocutánea en palma de las manos,
con(untivas y lengua, disminución del llenado capilar /menos de & segundos y
alteración del estado de conciencia. 277. tipia(e.
4. Dia%nóstico or i$2%enes: si se cuenta con ecógrao en la sala de parto.
+edidas tera#uticas "2sicas o iniciales
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. $olocación de cat"ter vesical /si la institución lo permite.
.
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• a ligadura de las arterias !ipogástricas, no se sugiere de primera instancia,
solo si la paciente está en s!oc? y persiste la aton3a.• Aisterectom3a con ligadura de !ipogástricas, si "sta no se !a realizado.• Si persiste el sangrado pos!isterectom3a colocar un taponamiento con
compresas est"riles y mane(o de abdomen abierto. $onsiderar laposibilidad de coagulación intravascular diseminada /$CD.
1+. Aospitalización en unidad de terapia intensiva para sedación, ventilación
mecánica y estabilización.
1. 'so de !emoderivados: una p"rdida sangu3nea de apro%imadamente # litros o
la inestabilidad !emodinámica, requiere la utilización de !asta # a + unidades de
concentrado globular /$H independientemente de los valores de Ab>Ato. Se
sugiere 1 unidad de plasma resco congelado /0)$ por cada $H. Se deben
colocar !asta 17 unidades de plaquetas /recuento menor de 7 777 plaquetas y
pueden requerirse 2 a 1# unidades de crioprecipitado, sobre todo si la paciente va
a cirug3a. =nte una p"rdida sangu3nea de más de # litros, considerar la posibilidad
de $CD.
DE-,ARRO DEL CANAL DEL PARTO
Se reiere a la solución de continuidad que se produce en los te(idos blandos de
ese canal, principalmente en cuello, vagina, vulva o región perineal. El desgarro
puede ser único o múltiple, de e%tensión variable o secundaria al parto vaginal.
Clasi(icación de la en(er$edad
De acuerdo a su ubicación anatómica:
1. Desgarros del cuello uterino: generalmente, solo aectan la porción intravaginal
de cuello, pero en ocasiones se pueden e%tender !asta el tercio superior de la
vagina con compromiso de los ondos de saco anterior, posterior y laterales,
aectar el segmento uterino inerior, la arteria uterina o sus principales ramas,
peritoneo, parametrios o ve(iga. 0ueden ser:
Inicos
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Filaterales
adiados
#. Desgarros de la vagina: pueden aectar el tercio medio o superior de la vagina.
ara vez se producen de orma aislada. 0ueden ser de dirección longitudinal o
transversal. Suelen e%tenderse !acia los planos proundos de te(idos subyacentes
y en esos casos producir !emorragias importantes.
&. Desgarros de la vulva: orman parte de los desgarros del perin", cuando
asientan en la !orquilla vulvar, pero pueden tambi"n producirse desgarros
laterales que aectan el anillo !imeneal y los labios menores. 5ás importantes son
los que asientan en la zona anterior, en las pro%imidades del cl3toris, por la granvascularización de la zona.
+. Desgarros del perin": son las más recuentes. 0ueden aectar la piel de la vulva,
la vagina o los músculos perineales.
,RADO I: aectan la piel de la vulva y a la zona pro%imal de la vagina.
,RADO II: involucran piel, vagina y músculos perineales /bulbocavernoso y
transverso supericial del perin".
,RADO III: abarcan piel, vagina, músculos perineales y es3nter e%terno del ano.
,RADO I5: todo lo anterior, más la pared anterior del recto.
. Aematoma vulvo>vaginal: en ocasiones se puede producir una ruptura de vasos
p"lvicos que provoca !ematoma que se e%tiende ba(o la piel de la vulva y vagina y
progresa !acia el ligamento anc!o.
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Debe realizarse evaluación cl3nica y revisión sistemática del cuello uterino, los
ondos de saco y paredes vaginales, y la vulva con el instrumental adecuado.
Se debe solicitar !ematolog3a completa y peril de coagulación.
+edidas tera#uticas "2sicas o iniciales
1. Aospitalización por desgarros complicados.
#. Dieta absoluta !asta solventar la emergencia, luego blanda alta en ibra.
&. Aidratación parenteral.
+. 5onitorización de signos vitales.
. $ateterismo vesical y cuantiicación de diuresis.
2. evisión del canal de parto y sutura de desgarros.
Criterios de hositali&ación
$uando e%isten desgarros complicados se debe mantener !ospitalizada a la
paciente en sala de partos entre 1#>#+ !oras y posteriormente mantenerla
!ospitalizada en un servicio obst"trico por un lapso no menor de 4# !oras.
Plan tera#utico
os desgarros supericiales o no complicados pueden, en ocasiones, no ameritar
tratamiento, porque no tienen eectos en la morbimortalidad de la paciente y
pueden evolucionar satisactoriamente con cicatrización espontánea por segunda
intención.
En aquellos desgarros que producen sangrado, que son e%tensos o complicados,
el tratamiento consiste en la s3ntesis del mismo. Se sugiere realizarlo con material
reabsorbible catgut o @ycril. Debe !acerse con anestesia regional o general.
De no contar con el recurso, se puede !acer con anestesia local /e%cepto
desgarros amplios o muy complicados y por planos anatómicos. En primer lugar,
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la vagina puede !acerse con sutura continua, despu"s varios puntos en los planos
musculares y por último la piel. En caso de lesión del es3nter del ano, debe
reconstruirse el mismo primero. a sutura de la mucosa rectal debe ser cuidadosa,
con puntos continuos e%tramucosos de catgut crómico &>7.
En caso de !ematomas peque8os, pueden tratarse de manera e%pectante. Sin
embargo, si el dolor es intenso o el !ematoma se agranda, el me(or tratamiento es
la incisión e%pedita con el drena(e del coágulo y ligadura de los puntos
!emorrágicos.
Debe conirmarse la !emostasia del área aectada y posteriormente se debe
realizar la sutura por planos anatómicos.
$on recuencia no se identiican puntos de !emorragia despu"s de drenar un
!ematoma. En esas circunstancias, la vagina, no la cavidad del !ematoma, se
tapona durante 1# a #+ !oras.
os !ematomas subperitoneales y supravaginales a menudo son di3ciles de tratar.
Se pueden drenar mediante incisión del peritoneo, sin embargo, a menos que
!aya !emostasia completa Jque es di3cil de lograr mediante esta v3aJ es
recomendable la laparotom3a.
'na vez corregido el desgarro se administran !emoderivados, según el caso.
=ntibióticos. $ontrol de laboratorio. =seo local.
RPTRA TERINA
Es la solución de continuidad de la pared del útero localizada con mayor
recuencia en el segmento inerior del útero grávido. -curre durante el embarazo,una vez que el eto !a alcanzado su viabilidad, y pone en peligro la vida de la
madre, del producto o la de ambos. Esta entidad se puede presentar en cualquier
edad del embarazo, pero es más recuente al t"rmino de este y especialmente
durante el traba(o de parto. $uando esto ocurre en embarazos tempranos se
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otura espontánea: ocurre con útero indemne, por distensión sostenida del
segmento inerior y entre las causas se encuentran: pelvis estrec!a,
!idrocealia, situación transversa y tumores pelvianos.otura traumática: se origina por eecto de una violencia e%terna o por
procedimientos obst"tricos tales como versiones internas y gran e%tracciónpodálica, colocación de órceps medio, maniobra de Gristeller, etc.
Según el antecedente obst"trico se clasiica en:
$on antecedente de cicatriz uterina: se presenta luego de cesárea,
miomectom3a y correcciones de malormaciones uterinas.Sin antecedente de cicatriz uterina: ocurre en anomal3as placentarias como
el acretismo y la mola invasora.
Criterios dia%nósticos
1. Evaluación en busca de actores predisponentes o determinantes:
Causas redisonentes:
• 5ultiparidad.• Aipoplasias y malormaciones del útero.• $icatrices de intervenciones anteriores /cesáreas previas, en especial las
corporalesK miomectom3as, roturas reparadas, metroplastias, etc..• egrado uterino a repetición, con adelgazamiento de la musculatura.
S3ndrome de =s!erman.• =cretismo placentario diagnosticado por ecogra3a y antecedentes de
riesgo, con personal debidamente entrenado para el diagnóstico anteparto.• Sobredistensión uterina por embarazos múltiples, poli!idramnios, eto
voluminoso, etc.
$ausas determinantes: diieren según se trate de roturas espontáneas o roturastraumáticas.
• otura espontánea, !iperdinamia por obstáculo: anomal3as de la
presentación /situación transversa, pelvis estrec!a, tumores previos,
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• S!oc?: se produce no solo por la !emorragia, sino tambi"n por la
peroración de la v3scera en la cavidad peritonealK es anunciado por:
taquicardia, !ipotensión, palidez, polipnea, abatimiento y enriamiento.•
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$ristaloides: solución isiológica, y9o inger lactato /considerar la colocación de &
veces por encima de la p"rdida de sangre que se !aya calculado con o sin
o%itócicos Soluciones coloides /SolucellB: despu"s de usar !asta &, litros de
cristaloides se sugiere 1, litros de sustancias coloideas.
+. 5onitorización de signos vitales.
. $ateterismo vesical y cuantiicación de diuresis.
2. $omo proila%is de la rotura uterina, se debe realizar un diagnóstico precoz de
todas las causas que pudieran dar lugar a la rotura.
4. 5antener v3a a"rea libre. -%igenoterapia por cánula &> litros por minutos.
6. 5antener a la paciente caliente y seca.
Plan tera#utico
'na vez veriicado el diagnóstico y cumplidas las medidas básicas, debe actuarse
como sigue:
• =nte el diagnóstico de inminencia de rotura uterina, terminación lo más
rápido posible del parto por v3a abdominal, es decir, realizar una cesárea.• =sociar in!ibidores de la contractilidad uterina mientras se logra realizar la
cesárea.• =nte el diagnóstico de rotura uterina consumada por cualquier causa, !ay
que realizar una laparotom3a inmediata, e%tracción de eto y placenta,
revisión de cavidad abdominal /ve(iga, recto etc., !isterorraia si la rotura es
peque8a susceptible de una raia y !emostasia, que no !aya inección.• $onsiderar la esterilización quirúrgica si tiene !i(os. Aisterectom3a en
aquellos casos de roturas anractuosas o inectadas y en el acretismo
placentario veriicar el grado de acretismo.
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)lu(ograma para el tratamiento de la !emorragia pos parto /A00
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