atención del tercer período o placentario

8/17/2019 Atención Del Tercer Período o Placentario

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ATENCIÓN DEL TERCER PERÍODO O PLACENTARIO

El alumbramiento consiste en el desprendimiento descenso expulsión de los

anexos oculares por el conducto genital.

Protocolo de Atención:

1. Esperar el desprendimiento y descenso espontáneo de la placenta observando

los siguientes signos:

• Salida de sangre por la vagina. (Signo de perdida hemática)

Descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón umbilical (signo de

ahlfeld ), contracción del útero que aparece más globuloso y asciende por

encima del ombligo lateralizándose levemente al laco derecho (Signo de

Schroeder).

• Desplazar el útero !acia arriba a trav"s de la pared abdominal, si la

placenta está desprendida, el cordón no asciende (signo de Küstner).

#. $uando se comprueba el desprendimiento de la placenta se !ace tracción

Suave y constante. Evitar la tracción e%cesiva para que no se rompa el cordón.

&. 'na vez la placenta en las manos del operador, se deben realizar movimientos

de rotación sobre su propio e(e, para acilitar la e%tracción de las membranas, que

deben salir completas. Si se rompen se deben traccionar y rotar sobre su e(e con

una pinza de )*rester !asta su total e%tracción.

+. evisar la placenta y ane%os para determinar su total integridad. -bservar las

dos caras placentarias, y las membranas. En caso de dudas o de alta de

cotiledones, se debe realizar una revisión uterina ba(o anestesia.

. $omprobar que el sangrado disminuye y el útero se contrae /globo de seguridad

de 0inard.

Protocolos de atención. Cuidados renatales ! atención o"st#trica de e$er%encia


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2. evisar el canal del parto y suturar la episiotom3a en caso de !aberla realizado,

lo desgarros si los !ubiera.

4. 'so de uterotónicos pos alumbramiento:

• 5etilergometrina: 1 ampolla v3a intramuscular, cada 6 !oras si no tiene

$ontraindicación.• unidades de o%itocina v3a intramuscular stat. (Alumbramiento fisiológico

que no presente factor de riesgo para hemorragia post parto. Pasar a la

sala con hidratación parenteral sin agregados)

• 17 unidades de o%itocina endovenosa, diluida en 77 cc de solución de

mantenimiento por 6 !oras post parto. (Alumbramiento fisiológico que

presente factor de riesgo para hemorragia post parto)

No reco$enda$os reali&ar de rutina re'isión uterina $anual. En

caso de estar (or$al$ente indicada se de"e reali&ar "ao

anestesia.

5antener vigilada a la pu"rpera las # primeras !oras de puerperio inmediato, para

observar el sangrado vaginal y tono uterino.

En caso de parto acuático, se puede vaciar la ba8era o sacar a la parturienta del

agua para que la placenta se e%pulse. El alumbramiento puede ocurrir dentro del

agua sin complicaciones y depende de la e%periencia y el criterio del m"dico y9o

de los protocolos de atención del centro !ospitalario.

*E+ORRA,IA PO- PARTO: *IPOTONÍA TERINA



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Es la p"rdida sangu3nea /más de 77 m en un parto vaginal y más de 1 777 m

en una cesárea que cause inestabilidad !emodinámica o que ocasione una

disminución del !ematocrito mayor de 17 ; con respecto al último control prenatal

o al ingreso al centro de atención m"dica. a primera causa de "sta es la aton3a

uterina, seguida por traumatismo del canal del parto y rotura uterina. as

describiremos por separado.

Clasi(icación de la en(er$edad


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e%cesivo de o%itócicos durante traba(o de parto, uso de sulato de magnesio o

anest"sicos generales, antecedente de !emorragia pos parto.

-/nto$as ! si%nos

$uantiicar sangrado genital, palidez mucocutánea en palma de las manos,

con(untivas y lengua, disminución del llenado capilar /menos de & segundos y

alteración del estado de conciencia. 277. tipia(e.

4. Dia%nóstico or i$2%enes: si se cuenta con ecógrao en la sala de parto.

+edidas tera#uticas "2sicas o iniciales



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. $olocación de cat"ter vesical /si la institución lo permite.

.


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• a ligadura de las arterias !ipogástricas, no se sugiere de primera instancia,

solo si la paciente está en s!oc? y persiste la aton3a.• Aisterectom3a con ligadura de !ipogástricas, si "sta no se !a realizado.• Si persiste el sangrado pos!isterectom3a colocar un taponamiento con

compresas est"riles y mane(o de abdomen abierto. $onsiderar laposibilidad de coagulación intravascular diseminada /$CD.

1+. Aospitalización en unidad de terapia intensiva para sedación, ventilación

mecánica y estabilización.

1. 'so de !emoderivados: una p"rdida sangu3nea de apro%imadamente # litros o

la inestabilidad !emodinámica, requiere la utilización de !asta # a + unidades de

concentrado globular /$H independientemente de los valores de Ab>Ato. Se

sugiere 1 unidad de plasma resco congelado /0)$ por cada $H. Se deben

colocar !asta 17 unidades de plaquetas /recuento menor de 7 777 plaquetas y

pueden requerirse 2 a 1# unidades de crioprecipitado, sobre todo si la paciente va

a cirug3a. =nte una p"rdida sangu3nea de más de # litros, considerar la posibilidad

de $CD.

DE-,ARRO DEL CANAL DEL PARTO

Se reiere a la solución de continuidad que se produce en los te(idos blandos de

ese canal, principalmente en cuello, vagina, vulva o región perineal. El desgarro

puede ser único o múltiple, de e%tensión variable o secundaria al parto vaginal.

Clasi(icación de la en(er$edad

De acuerdo a su ubicación anatómica:

1. Desgarros del cuello uterino: generalmente, solo aectan la porción intravaginal

de cuello, pero en ocasiones se pueden e%tender !asta el tercio superior de la

vagina con compromiso de los ondos de saco anterior, posterior y laterales,

aectar el segmento uterino inerior, la arteria uterina o sus principales ramas,

peritoneo, parametrios o ve(iga. 0ueden ser:

Inicos



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Filaterales

adiados

#. Desgarros de la vagina: pueden aectar el tercio medio o superior de la vagina.

ara vez se producen de orma aislada. 0ueden ser de dirección longitudinal o

transversal. Suelen e%tenderse !acia los planos proundos de te(idos subyacentes

y en esos casos producir !emorragias importantes.

&. Desgarros de la vulva: orman parte de los desgarros del perin", cuando

asientan en la !orquilla vulvar, pero pueden tambi"n producirse desgarros

laterales que aectan el anillo !imeneal y los labios menores. 5ás importantes son

los que asientan en la zona anterior, en las pro%imidades del cl3toris, por la granvascularización de la zona.

+. Desgarros del perin": son las más recuentes. 0ueden aectar la piel de la vulva,

la vagina o los músculos perineales.

,RADO I: aectan la piel de la vulva y a la zona pro%imal de la vagina.

,RADO II: involucran piel, vagina y músculos perineales /bulbocavernoso y

transverso supericial del perin".

,RADO III: abarcan piel, vagina, músculos perineales y es3nter e%terno del ano.

,RADO I5: todo lo anterior, más la pared anterior del recto.

. Aematoma vulvo>vaginal: en ocasiones se puede producir una ruptura de vasos

p"lvicos que provoca !ematoma que se e%tiende ba(o la piel de la vulva y vagina y

progresa !acia el ligamento anc!o.


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Debe realizarse evaluación cl3nica y revisión sistemática del cuello uterino, los

ondos de saco y paredes vaginales, y la vulva con el instrumental adecuado.

Se debe solicitar !ematolog3a completa y peril de coagulación.

+edidas tera#uticas "2sicas o iniciales

1. Aospitalización por desgarros complicados.

#. Dieta absoluta !asta solventar la emergencia, luego blanda alta en ibra.

&. Aidratación parenteral.

+. 5onitorización de signos vitales.

. $ateterismo vesical y cuantiicación de diuresis.

2. evisión del canal de parto y sutura de desgarros.

Criterios de hositali&ación

$uando e%isten desgarros complicados se debe mantener !ospitalizada a la

paciente en sala de partos entre 1#>#+ !oras y posteriormente mantenerla

!ospitalizada en un servicio obst"trico por un lapso no menor de 4# !oras.

Plan tera#utico

os desgarros supericiales o no complicados pueden, en ocasiones, no ameritar

tratamiento, porque no tienen eectos en la morbimortalidad de la paciente y

pueden evolucionar satisactoriamente con cicatrización espontánea por segunda

intención.

En aquellos desgarros que producen sangrado, que son e%tensos o complicados,

el tratamiento consiste en la s3ntesis del mismo. Se sugiere realizarlo con material

reabsorbible catgut o @ycril. Debe !acerse con anestesia regional o general.

De no contar con el recurso, se puede !acer con anestesia local /e%cepto

desgarros amplios o muy complicados y por planos anatómicos. En primer lugar,



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la vagina puede !acerse con sutura continua, despu"s varios puntos en los planos

musculares y por último la piel. En caso de lesión del es3nter del ano, debe

reconstruirse el mismo primero. a sutura de la mucosa rectal debe ser cuidadosa,

con puntos continuos e%tramucosos de catgut crómico &>7.

En caso de !ematomas peque8os, pueden tratarse de manera e%pectante. Sin

embargo, si el dolor es intenso o el !ematoma se agranda, el me(or tratamiento es

la incisión e%pedita con el drena(e del coágulo y ligadura de los puntos

!emorrágicos.

Debe conirmarse la !emostasia del área aectada y posteriormente se debe

realizar la sutura por planos anatómicos.

$on recuencia no se identiican puntos de !emorragia despu"s de drenar un

!ematoma. En esas circunstancias, la vagina, no la cavidad del !ematoma, se

tapona durante 1# a #+ !oras.

os !ematomas subperitoneales y supravaginales a menudo son di3ciles de tratar.

Se pueden drenar mediante incisión del peritoneo, sin embargo, a menos que

!aya !emostasia completa Jque es di3cil de lograr mediante esta v3aJ es

recomendable la laparotom3a.

'na vez corregido el desgarro se administran !emoderivados, según el caso.

=ntibióticos. $ontrol de laboratorio. =seo local.

RPTRA TERINA

Es la solución de continuidad de la pared del útero localizada con mayor

recuencia en el segmento inerior del útero grávido. -curre durante el embarazo,una vez que el eto !a alcanzado su viabilidad, y pone en peligro la vida de la

madre, del producto o la de ambos. Esta entidad se puede presentar en cualquier

edad del embarazo, pero es más recuente al t"rmino de este y especialmente

durante el traba(o de parto. $uando esto ocurre en embarazos tempranos se



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otura espontánea: ocurre con útero indemne, por distensión sostenida del

segmento inerior y entre las causas se encuentran: pelvis estrec!a,

!idrocealia, situación transversa y tumores pelvianos.otura traumática: se origina por eecto de una violencia e%terna o por

procedimientos obst"tricos tales como versiones internas y gran e%tracciónpodálica, colocación de órceps medio, maniobra de Gristeller, etc.

Según el antecedente obst"trico se clasiica en:

$on antecedente de cicatriz uterina: se presenta luego de cesárea,

miomectom3a y correcciones de malormaciones uterinas.Sin antecedente de cicatriz uterina: ocurre en anomal3as placentarias como

el acretismo y la mola invasora.

Criterios dia%nósticos

1. Evaluación en busca de actores predisponentes o determinantes:

Causas redisonentes:

• 5ultiparidad.• Aipoplasias y malormaciones del útero.• $icatrices de intervenciones anteriores /cesáreas previas, en especial las

corporalesK miomectom3as, roturas reparadas, metroplastias, etc..• egrado uterino a repetición, con adelgazamiento de la musculatura.

S3ndrome de =s!erman.• =cretismo placentario diagnosticado por ecogra3a y antecedentes de

riesgo, con personal debidamente entrenado para el diagnóstico anteparto.• Sobredistensión uterina por embarazos múltiples, poli!idramnios, eto

voluminoso, etc.

$ausas determinantes: diieren según se trate de roturas espontáneas o roturastraumáticas.

• otura espontánea, !iperdinamia por obstáculo: anomal3as de la

presentación /situación transversa, pelvis estrec!a, tumores previos,



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• S!oc?: se produce no solo por la !emorragia, sino tambi"n por la

peroración de la v3scera en la cavidad peritonealK es anunciado por:

taquicardia, !ipotensión, palidez, polipnea, abatimiento y enriamiento.•


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$ristaloides: solución isiológica, y9o inger lactato /considerar la colocación de &

veces por encima de la p"rdida de sangre que se !aya calculado con o sin

o%itócicos Soluciones coloides /SolucellB: despu"s de usar !asta &, litros de

cristaloides se sugiere 1, litros de sustancias coloideas.

+. 5onitorización de signos vitales.

. $ateterismo vesical y cuantiicación de diuresis.

2. $omo proila%is de la rotura uterina, se debe realizar un diagnóstico precoz de

todas las causas que pudieran dar lugar a la rotura.

4. 5antener v3a a"rea libre. -%igenoterapia por cánula &> litros por minutos.

6. 5antener a la paciente caliente y seca.

Plan tera#utico

'na vez veriicado el diagnóstico y cumplidas las medidas básicas, debe actuarse

como sigue:

• =nte el diagnóstico de inminencia de rotura uterina, terminación lo más

rápido posible del parto por v3a abdominal, es decir, realizar una cesárea.• =sociar in!ibidores de la contractilidad uterina mientras se logra realizar la

cesárea.• =nte el diagnóstico de rotura uterina consumada por cualquier causa, !ay

que realizar una laparotom3a inmediata, e%tracción de eto y placenta,

revisión de cavidad abdominal /ve(iga, recto etc., !isterorraia si la rotura es

peque8a susceptible de una raia y !emostasia, que no !aya inección.• $onsiderar la esterilización quirúrgica si tiene !i(os. Aisterectom3a en

aquellos casos de roturas anractuosas o inectadas y en el acretismo

placentario veriicar el grado de acretismo.



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)lu(ograma para el tratamiento de la !emorragia pos parto /A00

Protocolos de atención Cuidados renatales ! atención o"st#trica de e$er%encia

* P P

atención del tercer período o placentario

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