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“Marcadores serológicos enla enfermedad celíaca”
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Trastornos inducidos por gluten
Reacciones de hipersensibilidad: Alergia al trigo
Reacciones autoinmunes:
No alérgica / no autoinmune:
Enfermedad celíacaDermatitis herpetiformeAtaxia por gluten
Sensibilidad al gluten no celíaca
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La Enfermedad Celíaca es el resultado final de 3 procesos:
A- Predisposición genética: HLA DQ2
HLA DQ8
B- Factores ambientales: Gluten (¿sólo?)
C- Inflamación con base inmunológica
Etiología
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Diagnóstico
ClínicaSerologíaHistologíaEstudio genético
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Fisiopatología de la EC
Green P and Cellier C. Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:1731-43.
Fasano A and Donohue TS. Mechanisms of Disease: the role of intestinal barrier functionin the pathogenesis of gastrointestinal autoimmune diseases. Nature Clinical PracticeGastroenterology & Hepatology 2005; 2: 416-22.
Jabri B, et al. Innate and adaptive immunity: the Yin and Yang of celiac disease.Immunological Reviews 2005; 206: 219–231.
Stepniak D and Koning F. Celiac Disease—Sandwiched between Innate and AdaptiveImmunity. Human Immunology 2006; 67: 460–8.
Adaptado y modificado de:
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LIE
Tg
APCTB
P
z
Citocinas
IL15 / MIC-A /HLA-E
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TRESPUESTA
TOLERANCIAEnfermedadautoinmune
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EC clásica
EC no clásica
EC potencial
Individuos sanos
Susceptibilidad genética
+ Alteración de la mucosa intestinal--
Mar
cado
res s
erol
ógic
os
Pirámide actual
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Enfermedades que se asocian frecuentemente a la EC
Enfermedades inmunológicasDiabetes mellitus tipo ITiroiditisAddisonHepatopatías autoinmunesSjögrenEnfermedades reumáticasFibrosis intersticial crónicaEnfermedades inflamatorias intestinalesPúrpura trombocitopénicaAnemia hemolítica autoinmuneNefropatía por IgAEnteropatía inducida por leche de vaca
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Trastornos neurológicos y psiquiátricos
Encefalopatía progresivaSíndromes cerebelososEpilepsia con calcificación cerebelosa posteriorLeucoencefalopatíaDemencia con atrofia cerebelarAutismo
Otras asociacionesFibrosis quísticaSíndrome de DownCistinuriaAfecciones malignas
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¿Cuál es el reto?
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Acs ANTIGLIADINA (AGA)
Gran heterogeneidad en resultados (equipos / valores decorte) Isotipos utilizados: G y A (mayor S y E para el isotipo IgA) Estudios sugieren mayor S que EMA y anti TGt en menoresde 2 años AGA G y A: más frecuentes en la DH y ataxia al gluten, ysuelen observarse en la sensibilidad al gluten no celíaco (entodos los casos a-DGP negativos) AGA G y E: alergia al gluten (en este caso a-DGP negativo)
Lagerqvist C, et al. Antigliadin Immunoglobulin A Best in Finding Celiac Disease in ChildrenYounger Than 18 Months of Age. Lagerqvist et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:428-35.
Autoanticuerpos presentes en EC
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Acs ANTIGLIADINA (AGA): utilidad clínica
Diagnóstico en general
Diagnóstico de EC en las siguientessituaciones:
•Déficit de IgA
• Niños menores de 2 años
• Niños y adultos con Marsh1 y 2 sin atrofia
Monitoreo de la EC (la nativa negativiza a los 6meses y positiviza a los 15 días y DGP persiste hasta elaño y se mantiene en pacientes con dieta que siguensintomáticos)
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Acs ANTIENDOMISIO (EMA) En la década del 80 reemplazó al AGA Isotipos utilizados: G y A (mayor S y E para el isotipo IgA) Se describe como reactivo frente a la sustancia interfibrilardel músculo liso dando un patrón reticular por IFI en lamuscularis mucosa de la porción distal del esófago de mono En esófago de mono S:98% y E:100% Isotipo G menor S y E. Verdadero autoantígeno, TGt Negativiza a partir de los 6 meses de la DEG
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Acs ANTIENDOMISIO (EMA): utilidad clínica
Diagnóstico en general
Diagnóstico de EC en niños con valores de a-TGtmayor de 10 veces el límite superior y DQ2 y/o DQ8positivos (ESPGHAN) sin biopsia.
Confirmación en pacientes asintomáticos sin dietacon valores de a-TGt entre el límite superior y 3veces el mismo. Si EMA es negativo se repite 3-6meses después.
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Acs ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR (a-TGt)
Se incorporaron a partir de fines de la década del 90. Isotipos utilizados: G y A (mayor S y E para el isotipo IgA) Autoantígeno TGt (enzima intracelular) Elevada especificidad y sensibilidad S:95% y E:97% Isotipo G menor S y E. Los resultados en adultos son de menor concentración queen niños (excepción niños menores de 2 años) Por la sencillez técnica de su determinación (EIA) y S y Ecomparable a la de EMA, es el Ac de elección. Buena correlación con el EMA.Negativiza a partir de los 6 meses de la DEG
¿Qué debo saber para elegir una reactivocomercial?
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Acs ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR (a-TGt):utilidad clínica
Diagnóstico en general (Ac de elección)
Diagnóstico de EC en niños con valores de a-TGtmayor de 10 veces el límite superior y DQ2 y/o DQ8positivos + EMA positivo (ESPGHAN) sin biopsia.
Estudios poblacionales
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Ensayos como los ARA y AJA se han dejado de utilizar
Recientemente se han desarrollado ensayos de inmunoabsorciónligada a enzimas (ELISA) para la detección semicuantitativa deanticuerpos IgA e IgG frente a péptidos desaminados sintéticosderivados de la gliadina en el suero humano. La presencia deestos anticuerpos antipéptidos desaminados puede utilizarseconjuntamente con los resultados de la exploración física y otraspruebas de laboratorio para ayudar a diagnosticar la enfermedadcelíaca tanto con suficiente IgA como deficitaria en IgA.
IMPORTANTE: LA PRUEBA QUE DETECTA EL ISOTIPO IgG ESMÁS ESPECÍFICA
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Anticuerpo S(%) E (%) VPP VPNDGP A 98.3 93.8 92.2 98.7DGP G 96.7 100.0 100.0 97.6DGP G/A 98.3 98.8 98.3 98.8TGt A 95.0 97.5 96.6 96.3DGP A + TGt A 100.0 92.6 90.9 100.0DGP G + TGt A 100.0 97.5 96.7 100.0DGP G/A + TGt A 100.0 96.3 95.2 100.0
Tests aislados y combinaciones
Niveloni S, et al. Antibodies against Synthetic Deamidated Gliadin Peptides as Predictorsof Celiac Disease: Prospective Assessment in an Adult Population with a High PretestProbability of Disease. Clinical Chemistry 2007; 53:2186–92.
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Anticuerpo S(%) E (%)DGP A 90.8 94.7DGP G 95.0 98.2DGP G/A 97.5 98.2TGt A 96.6 100.0TGt G 12.6 100.0DGP G/A + TGt A 100.0 94.7
Sensibilidad y especificidad diagnóstica
Agardh D. Antibodies Against Synthetic Deamidated Gliadin Peptides and TissueTransglutaminase for the Identification of Childhood Celiac Disease. Clinical Gastroenterologyand Hepatology 2007;5:1276–1281
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Anticuerpo S(%) E (%) VPP VPNAGA A 85 90 18 99AGA G 85 80 31 99EMA A 95 99 83 99TGt A 98 98 72 99TGt G 70 95 42 99DGP A 88 95 44 99DGP G 80 98 68 99DGP G/A 97 95 51 99
Resumen de las características de losmarcadores serológicos en EC
Leffler D and Schuppan D.Update on Serologic Testing in Celiac Disease. Am J Gastroenterol2010;105:2520–2524
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ALIMENTOS Y BEBIDAS
BOCA YESÓFAGO
Amilasasalival
ESTÓMAGO
DUODENO
COLON
ILEON
YEYUNO
ANO
HECES
RECTO
Bilis
Jugo pancreático• Bicarbonato• Enzimas
Jugo gástrico• Pepsina• HCl Alcohol
Cl-, SO42-
HierroCalcioMagnesio
Glucosa, galactosa, fructosaVitamina CTiamina VitaminasRiboflavina hidrosolublesPiridoxinaÁcido fólicoProteína
Vitaminas A, D, E K QUILÍFEROSGrasa (sistema linfático)Colesterol
Sales biliares y vitamina B12
Na+, K+
Vitamina K formada poracción bacterianaH2O
Enzimas del bordeen cepillo intestinal
CORAZÓN
HIGADOVena portahepática
Vena subclaviaIzquierda y yugularInterna izquierda
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Otras causas de atrofia vellosa
Giardiasis Enteritis por radiación Enteropatía autoinmune Enfermedad de Whipple Tuberculosis Esprue tropical Enteropatía por el virus de la inmunodeficiencia humana Linfoma intestinal Síndrome de Zollinger-Ellison Enfermedad de Crohn
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“…el auténtico gold standard en el diagnóstico de laenfermedad celíaca no es la histología, sino elgastroenterólogo, que es el único que conoce alpaciente, establece los distintas pruebas y elmomento de realización de las mismas, y el únicoque puede interpretar en conjunto el resultado detodos los datos disponibles: clínicos, serológicos,histológicos y genéticos…”
Villanacci V. Gold standard in celiac disease diagnosis. Dig Liver Dis 2010;42:664
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Algoritmo diagnóstico para la EC
Sospecha clínica
Cuantificación de IgAIgA normal IgA baja o ausenteAGA-IgA
EMA-IgA
ATGt-IgA
DPG-IgG
AGA-IgG
EMA-IgG
ATGt-IgG
DPG-IgG
+
--
---
+
+
++
Biopsia
HLA-DQ2HLA-DQ8
HLA-DQ2HLA-DQ8 HLA-DQ2
HLA-DQ8
Sospechapersistente
No ECEC
probableEC
probableNo EC
EC
Inconsistenciacon el hallazgoserológico
Seguimiento delpaciente
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No hablar, no ver o no escuchar, no previene laenfermedad celíaca