Download - Angina Inestable
SÍNDROMES ISQUÉMICOS AGUDOSDOLOR ANGINOSO PROLONGADO
SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST
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ANGINA INESTABLE
INFARTO NO Q INFARTO Q
ANGINA INESTABLEDIAGNÓSTICO
SINDROME CLÍNICOdefinido por:
Dolor torácico con caracteresespecíficos
Precordial Opresivo Irradiaciones típicas
Aparición impredecible Reposo Mínimos esfuerzos
ANGINA INESTABLELESIONES VASCULARES (Ambrose)
LESIONES CONCÉNTRICAS
Angina estable LESIONES EXCÉNTRICAS
Tipo I: Bordes suaves y cuello ancho
Tipo II: Bordes irregulares y cuello estrecho A. inestable
1. Paciente de 53 años, ♂ que consulta en Servicio de Emergencia por dolor torácico. No fumador, no obeso y normotenso. Refiere dolor torácico anterior desde hace varios días. No tiene dolor claramente vinculado al esfuerzo. Al examen, paciente estable. No tiene dolor en el momento del examen. P.A. 130/80. Ruidos cardíacos normales Auscultación pulmonar normal. El ECG muestra ritmo sinusal de 82 cpm. Depolarización y repolarización normales. Preguntas guía ¿Qué decisión toma con este paciente?¿Enviarla a la casa?¿Hacerle una prueba ergométrica antes de enviarlo?¡Dejarlo en observación en la emergencia?¿Internarlo en Unidad Intermedia?¿Qué tratamiento administra?
DOLOR TORÁCICOPOSIBILIDAD DE TENER E.C.ALTA Dolor anginoso típico85-99% Enfermedad coronaria conocida
Diaforesis, I.M. o estertores Cambios del ECG durante el dolor:
ST>0.5 mm o Inversión T >2 mmCambios hemodinámicos durante el dolor
MEDIA Dolor anginoso atípico15-85% >70 masc. 2-3 factores de riesgo
DiabetesAnormalidad de ST-T no nuevaDepresión de SR<1 mm
BAJA Dolor atípico1-4% ECG normal o T chatas o invertidas<1 mm
A. I. CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Braunwald)
I Angina de reciente comienzoAumento de severidad en los últimos 2 mesesNo dolor de reposo
II Uno o mas episodios de dolor de reposoSin dolor en las últimas 48 horas
III Angina de reposoUno o mas episodios en las últimas 48 horas
A Angina inestable secundaria: tirotoxicosis, arritmias, anemiaB Angina inestable primariaC Angina post IAM (<2 semanas)
2 En ausencia de tratamiento3 En trat. por angina estable3 Durante tratamiento máximo
ECG EN ANGINA INESTABLEECG EN ANGINA INESTABLE SIGNIFICADO PRONÓSTICOSIGNIFICADO PRONÓSTICO
0
5
10
15
20
25
ST>1mm Inv. T ST>0.5mm sin cambios BCRI
Mu
erte
o in
fart
o al
añ
o
%
Cannon CP. TIMI IIIB JACC 1997;30:133-40
2. 69 años ♂. Historia de angina de esfuerzo estableHipertensión arterial. Medicado con betabloqueantes, Enalapril.Hace 72 horas comienza con dolor torácico opresivo de esfuerzo.En el día de hoy tiene dolor torácico prolongado de media hora por lo cual llama a una Unidad Móvil a su domicilio. El paciente se halla estable y calma, sin sudoración. PA 150/80. f.c. 87 cpm. auscultación sin particularidades ECG tiene QRS normal, segmento ST iso eléctrico y ondas T casi isoeléctricas en V5-6 Preguntas guía ¿Debe internarse o tratarlo en domicilio? ¿Porqué lo deja en domicilio o por qué lo interna? ¿Si recibe este paciente qué conducta toma,¿Inicia terapéutica farmacológica o trata de coordinarlo con un laboratorio? ¿Se hace un plan para las próximas horas ¿ o días??
¿Pide enzimograma urgente?
¿Qué tratamiento indica?
¿Usa alguna guía para decidir?
¿Con respecto a la coordinación para estudio:
¿Lo hace inmediatamente mientras inicia el tratamiento?
¿Decide esperar para resolverlo mas tarde o que lo resuelva
RIESGO A CORTO PLAZORIESGO A CORTO PLAZOPARA IAM O MUERTE (ACC/AHA)PARA IAM O MUERTE (ACC/AHA)
ALTO MEDIO BAJOHistoria Frecuencia IM previo
acelerada 24 h Cir. card. Aspirina
Dolor >20 min Igual Angina en las En reposo Ahora sin dolor 2 semanas pr.
Examen Edema Edad <70pulmonar Ninguno de los ant.3er r, ins mitralHipotens. Taq.>75 años
ECG ST>0.5 mm Inv. T<0.2 mm Normal oB. de R, T.V. Onda Q pat. incambiado
Marcadores TnT >0.1 ng/ml Poco elevados Normales
Antman EW and Braunwald E
A MioglobinaB TroponinaC CK-MBD Troponina luego de angina inestableAntman EW and Braunwald E
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Mort. 30d 31-365 d > 1 a
TT>0,1 ng/mlTT<0,1 ng/ml
TROPONINA TSIGNIFICADO PRONÓSTICO
Newby LK, Christenson RH, Ohman M et al Circulation 1998;98: 1853-59;
NIVEL DE TROPONINA I NIVEL DE TROPONINA I PREDICCIÓN DE MORTALIDADPREDICCIÓN DE MORTALIDAD
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-<0,4 0,4-1 1-<2 2-<5 5-<9 >9
%
Mor
tali
dad
a 4
2 d
ías
Nivel de troponina I (ng/ml)
p<0.001
ANGINA INESTABLE EANGINA INESTABLE EINFARTO NO “Q”INFARTO NO “Q”
0
10
20
30
40
50
60
ACD ADA ACX FLUJO 0-1
%
P<0.001
P<0.001A.I
INQ
TIMI IIIB Circulation 1996;94:2749-2755
OCLUSION CORONARIA EN SÍNDROMES ISQUÉMICOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0-24 hs 24-72 hs >72 hs
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0-4 hs 4-6 hs 6-12 hs 12-24 hs
SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST
De Wood MA NEJM1986;315:417-23 De Wood MA NEJM 1983;303:897-902
02468
1012141618
Arteria culpable en angina inestableAnálisis de 300 casos*
*Lluberas R y col. Rev. Urig Cardiol 2002;17:22-33
%
ANGINA INESTABLE ANGINA INESTABLE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ASPIRINA Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
NITROGLICERINA
AGENTES BETABLOQUEANTES
HEPARINA
INHIBIDORES DE LA G.P. IIb/IIIa
ESTATINAS
0
5
10
15
20
25
48 horas 14 días 30 días
HNF
HF
Reducción deriesgo
ESSENCE% n=3171 p
enoxiheparina 1 mg/kg c/12 h
NEJM 1997;337:447-52
M+I+A
**
*p<0.05
0
5
10
15
20
25
48 h. 8 días 14 días 43 días
HNF
ENOXIH
Red. riesgo
TIMI 11bn=3910 M+I+RU
%
enox. 30 mg IV+ 1 mg/kg c/12 h
Circulation 1999;100:1593-1601
CLOPIDOGRELCLOPIDOGRELCUREn=12562
M+IM+AVC M+IM+AVC+Ip<0.001 p<0.001
0
1
2
3
4
5
6
6 d
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
CLO/AASAAS
PCI-CUREn=2658
M+IM+I4 semanasp<0.03
% %
Características generales de los inhibidores de glicoproteinas IIb/IIIa *
ABCIXIMAB TIROFIBAN EPTIFIBATIDE
LAMIFIBAN
NOM- BRE
REOPRO AGGRASTAT INTEGRILIN
ESTRUC- TURA
ANTICUERPO FRAGMENTOFAB
NO PÉPTIDO HEPTAPÉPTIDO CÍCLICO
NO PÉPTIDO
VIDA MEDIA
10-30 MIN 2 H 2.5 HS 2 HS
EXCRE- CIÓN
DESCONOCIDA
39-69 RENAL 50% RENAL 90% RENAL
INDICACIONES
ICP SCA ICP/SCA NO AUTORIZADO
DOSIS ICP
Bolo 0.25 mg/kg Infusión 12 hs: 0.125g/kg /min Max: 10 g/min
Bolo 10 g/kg en 3 min.Infusión 36 hs: 0.15 g/kg/min
Bolo: 135 g/kgInfusión 24-48 hs:0.5 g/kg/min
DOSIS SCA
0.4 g/kg por 30 min.0.1 k/kg/min 48-108 hs
Bolo: 180g/kgInfusión 72-96 hs:2 g/kg/min
INDICACIONES DE INHIBIDORES DE GP IIb/IIIaEN ANGINA INESTABLE/INFARTO NO Q
PACIENTES CON SCA A LOS CUALES SE LES REALIZA PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACIÓN INVASIVOS
PACIENTES CON SÍNDROMES ISQUÉMICOS DE ALTO RIESGO
EFICACIA COMPROBADA
ALTO COSTO
A.I. ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ A.I. ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ vs. CONSERVADORAvs. CONSERVADORA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90I.P
C
Stent
TIMI IIIb VANQUISH FRISC II TACTICSTIMI 18
RITA-3
n.s.
p<0.04p<0.005 0.025 p<0.001
Objetivo final: M+IM+IR%
3. Paciente de 63 años ♀ diabética tipo 2. Hipertensa. Sin antecedentes familiares significativos. Es traída a la Unidad por Unidad de Emergencia por dolor torácico con caracteres de dolor anginoso. Refiere que hace varios días tenía dolor torácico nocturno que cedía espontáneamente. También tenía dolor de aparición esporádica durante el día. No tenía dolor de esfuerzo. Una hora antes había comenzado con dolor torácico que no calma espontáneamente. Llama a la Emergencia. Se le administra medicación sublingual con lo cual el dolor disminuye. Al ingreso, paciente angustiada. Refiere dolor torácico opresivo leve. PA 160/95. Frecuencia cardíaca 90 cpm. Soplo sistólico suave (2/6) en foco aórtico. Pleuropulmonar libre. Resto del examen no significativo. ECG: Ritmo sinusal de 90 cpm. QRS normal. Depresión del segmento ST de 1 mm en derivaciones anteriores (V3 a V6.)La paciente calma el dolor. La Frecuencia cardíaca baja a 80 cpm Preguntas guía¿Qué medicación indica inicialmente?¿Trata de coordinarla a Lab. de hemodinamia inmediatamente o decide esperar?¿Continúa con tratamiento farmacológico o trata de enviarla a coronariografía de urgencia