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ANESTESIA HIPOTENSIVA
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES
FEBRERO 2012
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Definición
ANESTESIA HIPOTENSIVA
Técnica anestésica que procura la reducción electiva de la presión arterial, buscando minimizar perdidas sanguíneas, necesidad de transfusión y mejorar el campo quirúrgico.
PAS: 80 – 90 mmHg
PAM: 50 – 65 mmHg PAM: 30% EN HTA
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Beneficios
• Disminuye sangrado y necesidad de transfusiones
• Campos Qx limpios
• Mejora la visibilidad en microQx.• ORL - Malformaciones AV – Neurocx• Diferenciación de tejido maligno y no maligno• Identificación de estructuras
• Tiempo quirúrgico?
Anestesia hipotensiva
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BASES FISIOLOGICAS DE LA HIPOTENSIÓN CONTROLADA
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Anestesia hipotensiva
Distribución de sangre en diferentes partes del sistema circulatorio
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CONCEPTOS BÁSICOS
Anestesia hipotensiva
• Hipotensión por ↓ GC y/o ↓ RVS• GC adecuado para:
– Proveer O2 y sustratos energéticos– Remover productos de desecho
• Efectos adversos según magnitud y duración• Riesgos >res: Isquemia cerebral y miocardica
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CONTROLAR LA RVS PARA CONTROLAR EL SANGRADO
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CONCEPTOS BÁSICOS
Anestesia hipotensiva
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CONCEPTOS BÁSICOS
Anestesia hipotensiva
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Dificultades
Anestesia hipotensiva
• Objetivos de hipotensión en grandes vasos y no en micro circulación
• Diferencias en regulación según órgano• Aún no esta muy esclarecido hipotensión en
microcirculación
LA DIFICULTAD EN SANGRADO RADICA EN QUE LA P° BLANCO ES ≠ A LA P° DEL CAMPO
QUIRÚRGICO
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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Riesgo Isquemia• Seguridad
– PAM 50 - 55 mm Hg– PPC 30 – 40 mm Hg
• Vigilar adecuada oxigenación• FSC < 50 mm Hg frena la rta a PaCO2 (esto no se
presenta con nitroprusiato)• Isorane mantiene metabolismo cerebral con
PPC < 30 (neuroprotección?)
Anestesia hipotensiva
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Anestesia hipotensiva
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Anestesia hipotensiva
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• Mantener entrega O2 para las necesidades metabólicas
• Taquicardia refleja – (Nitroprusiato, Ca++
antagonistas)– Isquemia por taquicardia
• CI: Enfermedad Coronaria• Robo coronario
– Nitroprusiato, Isorane, etc• de la perfusión < 55 mmHg
CORAZÓN
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PULMONES
• ↑ Espacio muerto (V/Q)
• ↑ Shunt intrapulmonar
• ↓ oxigenación, ↑CO2
• Ventilación mecánica a todos
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• Buen mecanismo de autorregulación.• Baja resistencia A Renal (Difícil dilatar en hipotensión)• PAM < 75 mmHg → TFG.• Rápida recuperación sin secuelas• No aumento de azoados
Riñones
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• PAM → PIO.• Nutrición ppalmente por vasos uveales.• La PAM perfusión: complicaciones:
– Visión borrosa– Ceguera
• Posición en cirugía: – Evitar presión externa.
Ojos
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USO RACIONAL DE HIPOTENSIÓN CONTROLADA
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Mejorar el campo quirúrgico
Anestesia hipotensiva
• Pocos estudios• No criterios claros de hipotensión• Valoración de visibilidad subjetiva• Útil para
– Cx endoscópica de SPN– Osteotomía mandibular– Timpanoplastia
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• Reducción hasta del 50% de perdidas• Múltiples estudios lo soportan• Útil en:
– Osteotomía mandibular– Cx columna– Artroplastia de rodilla y cadera– Prostatectomía radical
Reducción de sangrado
Anestesia hipotensiva
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• Nivel de hipotensión. • Hasta obtener el efecto deseado.
– Pérdidas sanguíneas.• Moderadas PA → Significativamente las pérdidas.
– Visibilidad quirúrgica.• Generalmente requieren menor presión.
Anestesia hipotensiva
Reducción de sangrado
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• Morbilidad T. Alogénica: 1/1000• Efectos técnica hipotensiva no pueden tener
mayor morbimortalidad
Reducción de sangrado
Anestesia hipotensiva
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Mortalidad: 0.055%
• 0.055%• Enf coexistentes• Hipotensión extrema• Mala selección del
paciente
Morbilidad: 3.3%
• Mareo• Despertar tardío• Síncope• Isquemia miocárdica• Trombosis retina• ACV• Sangrado POP• Anuria
Límites y complicaciones
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ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL
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• Fácil de administrar• Rápido inicio y rápido fin• Eliminación rápida sin metabolitos activos• Pocos efectos sobre órganos vitales• Efecto predecible y dosis dependiente
Agente hipotensor ideal
Anestesia hipotensiva
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• Elevar el sitio quirúrgico > que el corazón
• Riesgo de embolismo
• Bloqueo ganglionar y Anestesia Regional.
– Remanso Sanguíneo y bloqueo simpático
• Hiperventilar (hipocapnia = vasoconstricción)
Mecánicas
Anestesia hipotensiva
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PEEP• ↓ Retorno Venoso → ↓ PA.
• ↑ PVC → ↓ la PPC.
ISQUEMIA CEREBRAL
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• Simpatectomía
• Dilat venosa RV GC PA.
• Desventajas:
– Impredecible.
– No fácilmente titulable
– Duración variable
– Hipotensión marcada
• Espinal: Útil para Cx de abdomen bajo y cadera
• Epidural: la mejor técnica para prótesis de cadera
Anestesia hipotensiva
Anestesia raquidea
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Anestésicos Inhalados
• Iso ↓CMRO2 y PA• Bajas dosis, no ↑ PIC• Altas dosis:
– ↑ PIC– Perdida de
autorregulación– Edema cerebral, injuria,
isquemia
• ↓ RVS (Iso)• ↓ GC (Halot y Enflu)• HTA rebote• Taquicardia refleja• ↑ simpático
SNC Cardiovascular
Usar los inhalados con agentes hipotensores coadyuvantes
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Opioides
• Como coadyuvantes en AH• X bloqueo simpatico• Morfina, fentanyl, remifentanil• Remi es el más usado actualmente• En adición a sevo y propofol• La mejor técnica hipotensiva, combinado con
inhalado o propofol
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Drugs 2007; 67 (7): 1053-1076
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NITROPRUSIATO DE SODIO
• Dilatación ppalmente arteriolar• Rápido inicio y recuperación, corta acción• No afecta contractilidad cardíaca, pero puede
variar el GC según volemia• Riesgo de toxicidad• Activa el eje RAA reflejamente• No afecta el FSC y mantiene la autorregulación
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NITROGLICERINA
• Dilatación ppal venular de capacitancia, con rápido inicio de acción
• Esto puede afectar el GC si hay compromiso de la precarga
• Compensación simpática rta bifásica• Rta alterada BAG
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DERIVADOS PURINICOS
• ATP y ADENOSINA• Metabolismo a Ac úrico• Dilatación de vasos de resistencia • Aumento del GC, FSC y PIC• Vasodilatación coronaria riesgo Robo• Riesgo de Bloqueo AV
Anestesia hipotensiva
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TRIMETAFAN• Bloqueador ganglionar• No selectivo Parasimpático y Simpático• Corta duración, metabolismo por
colinesterasas plasmáticas• Riesgo de liberar histamina, potenciar Sch• Mezclado con nitroprusiato le disminuye la
toxicidad y el riesgo de hipotensión severa
Anestesia hipotensiva
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BLOQUEADORES ADRENORECEPTORES
• FENTOLAMINA– Bloqueo a adrenérgico
• ESMOLOL– b bloqueador cardio selectivo
• LABETALOL– Bloqueador a1, b1, b2 – Sinergia con agentes inhalador– Enmascaran rta adrenal a la pérdida sanguínea
Anestesia hipotensiva
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OTROS…
• HIDRALAZINA– Relaja músculo liso, disminuyendo RVS
• NICARDIPINA– Calcio antagonista– Dialta vasos periféricos– No afecta tanto función miocárdica
• PROSTAGLANDINA E1– En estudios, parece adecuada
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INDICACIONES PARA ANESTESIA HIPOTENSIVA
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Grandes procedimientos ortopédicos– Artroplastia total de cadera o cx de columna complicada
• Grandes tumores• Cx exanguinante • Cabeza y cuello• Procedimientos de Cx plástica• Testigos de Jehová
Indicaciones
Anestesia hipotensiva
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• ▼ sangrado – campo qx visible• Reemplazo cadera 1000cc vs 250 cc• ▼ transfusión en 50%• No sangrado POP▲• ▲ adhesión del cemento al hueso• ▼ incidencia de TVP• ▼ requerimientos LEV
Cirugía Ortopédica
Anestesia hipotensiva
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• Menos sangrado • Mayor visibilidad QX• Cx oído: microcirugía• Oído medio: menor obliteración y fibrosis• Cx nariz: menor sangrado, mejor resultado
Cirugía de ORL
Anestesia hipotensiva
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TÉCNICAS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA
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ORL
• Campo Qx exangüe (oído)• Técnicas y acceso Qx difíciles• Imposibilidad de controlar sangrado con
clampaje o electro bisturí
• Elevar cabecera 15-20º + Farmacos
Anestesia hipotensiva
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Cx pediátrica
• Halogenados usados: Iso, Sevo• Remifentanil + sevo:
– Oído medio– Adecuado campo Qx– No complicaciones
Anestesia hipotensiva
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Ortopedia
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Oromaxilofacial
Anestesia hipotensiva
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Urología
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Neurocirugía
Anestesia hipotensiva
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• Enfermedad renal, hepática o
pulmonar severas
• ECV, enf carotídea
• EAOC
• Diabetes mellitus
• Anemia e hipovolemia
• Reserva cardiovascular .
• Enf coronaria
• Inestabilidad hemodinámica.
• HTA no tratada
• Inexperiencia
Contraindicaciones
Anestesia hipotensiva
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Monitoreo• EKG• PANI• Oxímetro + pletismografía• Capnografía• Temperatura (> perdida por dilatación)• Gasto urinario (Cx prolongada)• CVC: Cx exsanguinante• PAI: Nitroprusiato o nitroglicerina• Electrolitos y hematológicos: Individualizar
Anestesia hipotensiva
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Por muchos triunfos que consiga la mente,por muchos dones que enriquezcan la humanidad,no habrá en el transcurso de los siglosuna hora más dulce que aquellaen que la esperanza, la duda y el temorcontemplaron, en medio de profundo silencio,a un cerebro audaz decretarcon voluntad casi divinala muerte del dolor.
WEIR MITCHELL 1896
Anestesia hipotensiva