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IV Mesa RedondaIV Mesa RedondaControl de Situaciones DifícilesControl de Situaciones Difíciles
Analgesia Compleja
JM. López VegaHospital Valdecilla, Santander
1 de octubre de 2004
Analgesia ComplejaAnalgesia Compleja
JM. López VegaHospital Valdecilla, Santander
1 de octubre de 2004
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Objetivo en Analgesia ComplejaObjetivo en Analgesia Compleja
Sentirnos “cómodos” ante cuadros álgicosmuy exigentesMujer de 90 años con artroplastia bilateral de cadera mal tolerada, espondiloartrosisincapacitante y metástasis óseas de T.O.D.Virtualmente encamada, pasos máximos de 15 cm y EVA 8/10
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““Complejo” según el DRAEComplejo” según el DRAE
Proviene de “complecti” Enlazar
Acepciones: • Lo que se compone de elementos diversos• Complicado, enmarañado, difícil
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Dos fuentes de complejidadDos fuentes de complejidadDos fuentes de complejidad
La cotidiana • Diversidad clínica• Arsenal terapéutico
La “genuína”• Situaciones peculiares• Dolor neuropático• Técnicas invasivas
Tarea directa y exclusiva del OM
NihilismoDejación de responsabilidades
Tarea compartida del OM y otros
SoberbiaDesuso de técnicas beneficiosas
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Complejidad “Cotidiana”Complejidad “Cotidiana”ClínicaClínica
El enfermo puede dar más peso a otros síntomas (astenia, caquexia, depresión)Dimana del cáncer en 2/3 de los casos, pero 5-20% es yatrogénico, y en 10% obedece a cuadros intercurrentes68% de los pacientes refiere 2, y más del 40% aquejan 3
Grond S, et al. Pain 1996Falta disciplina al estimar la intensidad del dolor
Caraceni A, et al. J Pain Symptom Manage 2004El enfermo no es el único paciente
Kissane DW. Cancer 2004; OH DY, et al. Cancer 2004
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Complejidad “Cotidiana”Complejidad “Cotidiana”TratamientoTratamiento
¿Qué es COX?Davies NM, et al.
J Pharm Pharm Sci 2004
¿Qué es COX?Davies NM, et al.
J Pharm Pharm Sci 2004
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Isoleu523
Arg 120
Sitio Activo
COX-1
Val 523
bolsillo hidrofílicoArg 120
COX-2
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““Simplicidad” terapéuticaSimplicidad” terapéuticaOpioidesOpioidesEndorfinas,
Endomorfinas
Encefalinas
Dinorfina
Mu
Delta
Kappa
Papel no exclusivo del muLaw PY, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2000
Wei LN, et al. Front Biosci 2004Interacción opioide/cannabinoide
Cichewitz DL. Life Sci 2004
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Escenarios de Complejidad “Escenarios de Complejidad “GenuínaGenuína””
Situaciones Especiales:
• Criterios de mal pronóstico• Dolor Neuropático• Rotación de Opioides• Dolor Incidental
Técnicas Invasivas
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Escenarios de Complejidad “Escenarios de Complejidad “GenuínaGenuína””11ºº Cuadros proclives al fracaso terapCuadros proclives al fracaso terapééuticoutico
Dolor neuropático o visceral rebeldeDolor incidental muy reiteradoAnsiedad intensa Desarrollo de toleranciaDependencia previa, incluida la enólicaBruera E, Watanabe S. Support Care Cancer 1994
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Pronosticando el fracaso terapPronosticando el fracaso terapééuticouticoSistema de GraduaciSistema de Graduacióón n EdmontonEdmonton
Frecuente éxito con equipos pára-médicos: enfermera, psicólogo, asistente social, fisioterapeuta, cura…
Bruera E, et al. Support Cancr Care 2001
Estadio IBuen pronóstico (> 90%)
Dolor nociceptivoNo dolor incidentalNo trastorno psicológicoSubida lenta de opioidesNo enolismo / dependencia
Estadio IIMal pronóstico (55% control)
Dolor neuropático o mixtoDolor incidentalTrastorno psicológicoSubida rápida de opioidesAlcoholismo / dependencia
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Complejidad “Complejidad “GenuínaGenuína”: ”: 22ºº Dolor Dolor NeuropNeuropááticotico
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Complejidad “Complejidad “GenuínaGenuína” ” Dolor Dolor NeuropNeuropááticotico Sin EstSin Estíímulo Aparentemulo Aparente
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Complejidad “Complejidad “GenuínaGenuína” ” Dolor Dolor NeuropNeuropááticotico EvocadoEvocado
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Dolor Dolor NeuropáticoNeuropáticoAntidepresivosAntidepresivos
Mecanismo de acción:- Inhibición recaptación de monoaminas- Bloqueo de receptores adrenérgicos, muscarínicos, histamínicos, NMDA y opioides- Bloqueo de canales de sodio y calcio
Mayor experiencia ¿y eficacia? Amitriptilina, Imipramina
Mejor tolerancia ¿y menos eficacia? Fluoxetina, Paroxetina
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AnticonvulsivantesAnticonvulsivantesMecanismos de AcciónMecanismos de Acción
Bloqueo Canales SodioCBZ, DFH, VPA, Lamotrigina, Topiramato
Actividad GabérgicaClonazepam, VPA,
Gabapentina, Topiramato
Bloqueo Canales CalcioGabapentina, Topiramato
InactivaciónGlutamatérgica
Topiramato, Lamotrigina
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GabapentinaGabapentina en Dolor en Dolor NeuropáticoNeuropático
Ensayada en múltiples cuadros (no sólo oncológicos), es eficaz entre 1200 y 2400 mg/día (alcanzarlos paulatinamente)
Vida media 5-9 horasBiodisponibilidad 60% a 300 mg, por encima
disminuye Pueden necesitarse hasta 3600 mg/día
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Dolor Dolor NeuropáticoNeuropáticoOtros FármacosOtros Fármacos
CorticoidesCapsaicina (modulador tópico de canales iónicos)Baclofeno (agonista gabérgico)Anestésicos locales (uso tópico o IV)Simpatolíticos (Clonidina)Ketamina:- Antagonista NMDA en médula y cerebro- IV: Bolus 0,1 mg/kg y 7 mcg/kg/min- PO: 0,5 – 1 mg/kg cada 6 horas
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Técnicas Técnicas InvasivasInvasivas1. Bloqueos Nerviosos1. Bloqueos Nerviosos
•• Buena analgesia (cuantía y duración Buena analgesia (cuantía y duración variables)variables)•• ÚÚtiles en pacientes frtiles en pacientes fráágilesgiles•• Pocas complicaciones (lesión nerviosa)Pocas complicaciones (lesión nerviosa)•• RepetiblesRepetibles
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Plexo Braquial C5- T1Plexo Braquial C5Plexo Braquial C5-- T1T1
![Page 23: Analgesia compleja. Dr. L.pez Vega · yatrogénico, y en 10% obedece a cuadros intercurrentes 68% de los pacientes refiere 2, y más del 40% aquejan 3 Grond S, et al. Pain 1996 Falta](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022041611/5e380f6a421b0740a93d05b1/html5/thumbnails/23.jpg)
Bloqueos AltosBloqueos AltosComplicacionesComplicaciones
InterescalénicoParálisis frénicaSíndrome de HornerDisfonía
SupraclavicularNeumotóraxParálisis frénicaPunción rterial
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Bloqueo Bloqueo AxilarAxilar
![Page 25: Analgesia compleja. Dr. L.pez Vega · yatrogénico, y en 10% obedece a cuadros intercurrentes 68% de los pacientes refiere 2, y más del 40% aquejan 3 Grond S, et al. Pain 1996 Falta](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022041611/5e380f6a421b0740a93d05b1/html5/thumbnails/25.jpg)
Ganglio EstrelladoGanglio EstrelladoGanglio Estrellado
Lesión de recurrente, frénico o plexo braquialLesión vascularSíndrome de HornerNeumotóraxEmbolismo aéreo cerebral
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Difusión:- Pleura- Espacio intercostal- Epidural- Cadena Simpática- Zona prevertebral
Cuadro vasovagal5%
Bloqueo Bloqueo ParavertebralParavertebral
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Bloqueo NerviosoBloqueo NerviosoRF del Ganglio de la Raiz DorsalRF del Ganglio de la Raiz Dorsal
Radiofrecuencia Pulsada41º 60 - 90 segundos
Inyección PRE Lidocaína” POST Corticoide
Radiofrecuencia Pulsada41º 60 - 90 segundos
Inyección PRE Lidocaína” POST Corticoide
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Son la parte esencial del llamado 4º Escalón OMS, por su gran selectividad y potencia
Están indicados fundamentalmente en:- Rebeldía a los opioides sistémicos- Secundarismos por dosis altas
Pueden acompañarse de bupivacaína u otros (clonidina, amitriptilina, midazolam, ziconotide…), sobre todo en cuadros de dolor neuropático
Técnicas Técnicas InvasivasInvasivas2. 2. OpioidesOpioides ParaespinalesParaespinales
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EPIDURAL- Catéter externo- Fácil y eficaz, pero de
corta duración- Riesgo de infección,
rotura, migración…
ESPINAL - Catéter intratecal- Más potente y sin
riesgo de infección- Más cómoda y
duradera, pero más cara
- Paciente con larga expectativa de vida
OpioidesOpioides ParaespinalesParaespinalesVías de AplicaciónVías de Aplicación
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Bomba Totalmente ImplantableDe flujo fijo (INFUSAID)
Programable(SYNCROMED)
OpioidesOpioides EspinalesEspinalesDispositivosDispositivos
Reservorio SC Bomba Externa
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Un Caso Clínico RecienteUn Caso Clínico Reciente68 a. Laringe 68 a. Laringe recidivadarecidivada, tras cirugía y RT, y , tras cirugía y RT, y QTQT--refractariarefractaria
1er Tratamiento 1er Tratamiento MST 60 mg / 12 h MST 60 mg / 12 h 100 mg / 12 h100 mg / 12 hGabapentinaGabapentina 400 mg / 8 h 400 mg / 8 h 800 mg / 8 h800 mg / 8 hAmitriptilinaAmitriptilina 25 mg / d25 mg / dSomnolencia, náuseas; EVA 6.5Somnolencia, náuseas; EVA 6.5
Sistema Sistema IntratecalIntratecal con Bomba Externacon Bomba Externa-- Morfina Morfina BolusBolus Mañana 0, 5 mgMañana 0, 5 mg-- Infusión 24 h: 3 mgInfusión 24 h: 3 mg
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1er Tratamiento1er Tratamiento-- MST 30 mg / 12 h MST 30 mg / 12 h DUROGESIC 200 DUROGESIC 200 microgmicrog/h c. 48 h/h c. 48 h-- DiclofenacoDiclofenaco 50 mg / 8 h 50 mg / 8 h IbuprofenoIbuprofeno 600 mg / 6 h600 mg / 6 h-- GabapentinaGabapentina 300mg / 8 h 300mg / 8 h 600 mg/ 8 h600 mg/ 8 h
Otro CasoOtro Caso42 a. 42 a. LeioimiosarcomaLeioimiosarcoma Vena Cava Inferior Vena Cava Inferior irresecableirresecable
BolusBolus TardeTardeMorfina: 1,5 mg Morfina: 1,5 mg BupivacaínaBupivacaína: 0,5 mg: 0,5 mg
Infusión resto del díaInfusión resto del díaMorfina: 7 mgMorfina: 7 mgBupivacaínaBupivacaína: 3 mg: 3 mg
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![Page 34: Analgesia compleja. Dr. L.pez Vega · yatrogénico, y en 10% obedece a cuadros intercurrentes 68% de los pacientes refiere 2, y más del 40% aquejan 3 Grond S, et al. Pain 1996 Falta](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022041611/5e380f6a421b0740a93d05b1/html5/thumbnails/34.jpg)
GraciasGracias