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TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Definiciones
Parto pretérminoSe define como el parto que se produce entre las 20-22 y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo, contadas a partir del primer día de la ultima menstruación (259 días de gestación).
Parto pretérmino inmaduro
Es el parto que ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de embarazo.
Definiciones
Trabajo de parto pretérmino (TPPT)Dinámica uterina ≥ APP pero modificaciones cervicales tales como borramiento > 80% y dilatación >2cm.
Amenaza de parto pretérminoAparición de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas integras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino como borramiento ( 80% o menos ) y dilatación (<2cm) .
Epidemiologia
Parto pretérmino, y la prematurez es la patología perinatal Y Complicación mas común, costosa y catastrófica del embarazo.
Representa 10-15% de todos los nacimientos.
Prevalencia no ha variado en las últimas décadas.
Factores de riesgo
• Antecedentes de parto pretérmino en otras gestaciones
• Edad materna <18 años o >40 años• Historia materna de uno o más abortos• Gestación múltiple• Complicaciones maternas (médicas u
obstétricas)• Conductas y hábitos maternos
o Origen infeccioso:o Pielonefritis agudao Colonización cervical y vaginalo Corioamnionitiso Vaginosis bacterianao Bacteriuria asintomatica
o Anormalidades y causas uterinas:o De tipo mullerianoo Incompetencia cervicalo Miomatosis
o Origen fetal:o Retardo del crecimiento
intrauterinoo Muerte fetal in úteroo Anomalías congénitas
No existen ensayos clínicos controlados y aleatorizados que demuestren que el uso de la
escala de alto riesgo puedan reducir la incidencia de parto pretérmino.
ESCALAS DE PUNTAJE DE RIESGO POBLACIONAL
Recomendaciones actuales:
ESCALAS DE PUNTAJE DE RIESGO POBLACIONAL
Detectar factores individuales de riesgos .
Identificar los factores modificables de riesgos para intervenir en consecuencias.
Recomendaciones actuales:
ESCALAS DE PUNTAJE DE RIESGO POBLACIONAL
Considerar métodos de educación relacionados con
factores de riesgo.
Enseñar a reconocer signos de alarma.
Infección intrauterina y síndrome de respuesta inflamatoria fetal 30% de los Trabajo Parto Pre.
FISIOPATOLOGÍA
En la corioamnionitis los gérmenes pueden colonizar el útero a través
de la vía
Ascendente.
Hematógena o linfática.
Las trompas uterinas.
Respuesta del huésped a la infección
FISIOPATOLOGÍA
interleukina 1
Decidua y las membranas
corioamnióticas.
PROSTAGLANDINASTNF
factor activador de plaquetas
interleukina 6
Respuesta del huésped a la infección
FISIOPATOLOGÍA
enzimas proteasasMigración de macrófagos colagenasas
proteoglucanasas
IL 6fragmentan la matriz colágena extracelular
FIBRONECTINA FETAL
Respuesta del huésped a la infección
FISIOPATOLOGÍA
Prostanoides
Reblandecimiento y dilatación cervical
TRABAJO D PARTOdegradación de
la matriz colágena
Fibronectina fetal
FACTORES DE LA BACTERIA
FISIOPATOLOGÍA
fosfolipasa A2 y C
fragmentan la fosfatidiletanolamina y
el fosfatidilinositol en las membranas ovulares.
PROSTAGLANDINAS
RESPUESTA DEL FETO: estrés fetal
FISIOPATOLOGÍA
noradrenalina
Liberación de corticotropina fetal.
PROSTAGLANDINAS
angiotensina II
y vasopresina células del corión, amnios y decidua
OXITOCI
NA
Procesos infecciosos locales y sistémicos
FISIOPATOLOGÍA
Las infecciones maternas de las vías urinarias o de la vagina se asocian a un incremento de los partos
pretérmino.
lisis de lisosomas en la placenta y
deciduafosfolipasa A2
prostaglandinas
Causas médicas que llevan a estrés fetal
FISIOPATOLOGÍA
La insuficiencia placentaria, con hipooxigenación fetal, así como las alteraciones de la placenta y las
anormalidades uterinas.
Causas médicas maternas de hipooxigenación con origen en
enfermedad pulmonar o cardiaca
Sobredistensión uterina
FISIOPATOLOGÍA
Embarazos múltiples
Formación de puentes de unión entre las
células miometriales.
CONTRACCIÓN
Polihidramnios
Receptores de oxcitocina.
Maduración del cérvix
CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
Contracciones frecuentes (más de 4 por hora)
Calambres.
presión pelviana.
excesivo flujo vaginal.
dolor de espalda y abdominal bajo.
CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
Dx deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y 6 días de gestación
si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos
Dilatación mayor 2.
Borramiento 80%
cambios cervicales detectados en exámenes seriados
RECOMENDACIONES
DIAGNÓSTICO
No abuso del tacto vaginal
Especuloscopia
Elaboración de HC completa
Pruebas de bienestar fetal, monitoreo
Eco obstetrica y PBF
Si la paciente consulta por sintomatología inespecífica y no se evidencian estos cambios cervicales al ingreso, se deben realizar las siguientes pruebas diagnósticas:
PARACLÍNICOS
Cuadro hemático completo
Creatinina y nitrógeno ureico Glicemia Proteína C reactiva
Uroanálisis Urocultivo y frotis de flujo vaginal Monitoría fetal
Ecografía obstétrica y perfil
biofísico
Amniocentesis para citoquímico,
Gram y cultivo
Ecografía cervicometría transvaginal
Otros, como fibronectina fetal
donde esté disponible
Longitud del cuello en el tacto vaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretérmino
PARACLÍNICOS
Múltiples estudios actuales sugieren que el
examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en
mujeres que no presentan factores de
riesgo.
En un estudio que incluyó 102 mujeres
con embarazo único y alto riesgo de parto
pretérmino se determinó la exactitud diagnóstica del examen manual cervical como
predictor de parto pretérmino.
La determinación de la longitud cervical por tacto vaginal desde la
semana 14 a La 30 resultó ser el mejor
parámetro predictor.
Ecografía transvaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretérmino.
PARACLÍNICOS
Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre la longitud del cérvix y el riesgo de parto pretérmino.
En múltiples estudios se ha buscado el valor de la cervicometría por ecografía transvaginal para predecir trabajo de parto y parto pretérmino.
Ecografía transvaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretérmino.
PARACLÍNICOS
Los parámetros más utilizados son:
Longitud cervical: determinada por la medida
de la distancia entre el orificio cervical interno y el
orificio cervical externo.
Dilatación orificio-cervical interno (OCI): definida como forma del canal
cervical en U (abalonado) o en V (túnel), cuya base sea mayor o igual a 5 mm y su profundidad medida desde el borde lateral mayor o
igual a 3 mm
Índice cervical: Definido como: Medida de
profundidad del embudo (túnel) + 1 / Longitud
cervical.
Pacientes sintomáticas
PARACLÍNICOS
La revisión sistemática citada determinó la sensibilidad y especificidad de la longitud cervical y la dilatación del orificio cervical interno en pacientes con síntomas de trabajo de parto pretérmino.
Pacientes sintomáticas
PARACLÍNICOS
La cervicometría transvaginal es más efectiva en pacientes con síntomas de trabajo de parto pretérmino que en pacientes asintomáticas.
TRATAMIENTO
Una vez Diagnosticada la paciente, se procede a :
1. Hospitalizar: en un tercer nivel de atención (con disponibilidad de UCI neonatal) o segundo nivel con orden de remisión a tercer nivel.
TRATAMIENTO
Se deben realizar las siguientes intervenciones:
2. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. Colocación de soluciones cristaloides endovenosas a razón de 100 ml/hora.
TRATAMIENTO
3. Uteroinhibición con tocolíticos: Se busca con la uteroinhibición a corto plazo beneficiarse de otros manejos farmacológicos para el control del parto pre término.
Las metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino, son:
A. Completar maduración pulmonar en un plazo de 48 horas con la administración de glucocorticoides.
B. Remitir a la embarazada a un centro de tercer nivel con UCI neonatal.
TRATAMIENTO
4. Maduración pulmonar fetal con corticoesteroides: Reduce la mortalidad, el síndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular, en niños entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional.
Betametasona 12 mg IM, cada 24 horas, 2 dosis;
PARACLÍNICOS
Prueba de Fibronectina Fetal
Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cervico vaginales.
Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24.
Luego su presencia puede indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua.
La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cervicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino (LR + 6,3), mientras que su excelente LR – 0,1 es tranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días, por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas que
no requerirían hospitalización
ANTIBIÓTICOS
TRATAMIENTO
Las evidencias encontradas hasta el momento no han mostrado beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino, ni reducción de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas.
Los antibióticos no deben ser indicados de forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino.
INDICACIÓN: Solo si un agente específico infeccioso es identificado.
PROGESTERONA
TRATAMIENTO
Fármaco seguro y presenta beneficios en el manejo de esa patología.
Contribuye a la continuidad del embarazo por mantener quiescencia uterina, producir una especie de relajación del músculo.
Suprime la cadena kinasa de calcio-calmodulina-miosina, disminuyendo el flujo de calcio disponible.
Tiene actividad inmunosupresora contra la activación de linfocitos T y bloquea el efecto de la oxitocina en el miometrio.
Actúa como potente inhibidor de formación de uniones gap en células miometriales que disparan las contracciones.
PROGESTERONA
TRATAMIENTO
Efectos en mortalidad perinatal o medidas de morbilidad neonatal inciertos
No ayuda en pacientes con el cérvix corto o embarazo múltiple
Efectos a largo plazo desconocidos
Que los agentes progestacionales iniciados en el segundo trimestre del embarazo disminuyen el riesgo de parto pretérmino por debajo de las 37 semanas.
Dosis : 100-200 mg intravaginal diarios de la semana 24 a la 34, o 250 mg IM semanales.
CERCLAJE
TRATAMIENTO
BENEFICIO
S
EFECTOS
ADVERSOS
Con diagnóstico de incompetencia ístmico-cervical que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino.
Complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas.
El cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos ant a las 34 sem en mujeres con factores de rx o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical < 25 mm antes de las 27 sem
CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta realmente una amenaza de parto pretérmino
a. Presencia de actividad uterina b. Dilatación cervical y
borramiento c. Presentación y estación d. Comprobar bienestar fetal e. Descartar RPM f. Sangrado vaginal
2. Búsqueda del factor o causa precipitante .
3. Estrategias específicas de manejo a. Cervicometría: si no se
evidencian cambios cervicales al examen físico
• Longitud cervical• Dilatación del orificio cervical interno • Índice cervical
CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO3. Estrategias específicas de manejo b. Determinación de fibronectina fetal en secreciones cervicales y vaginales
Si la longitud cervical por ecografía transvaginal > 25 mm o la fibronectina fetal < 50 ng/ml, considerar manejo extrahospitalario, reposo, recomendaciones y terapia ABO específica si un agente específico infeccioso es determinado. Si la longitud cervical < 25 mm, continuar con el paso c.
c. Hospitalizar
d. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. • Colocación de soluciones
coloides endovenosas (15-20% de la volemia) a razón de 100 ml/hora.
e. Solicitud de laboratorios: CH, PCR, P de orina o Gram de orina centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatología.
CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO3. Estrategias específicas de manejo
f. Terapia tocolítica si hay persistencia de la actividad uterina (< 35 semanas). La decisión debe ser influenciada por la causa del parto pretérmino y las contraindicaciones.
Contraindicaciones para uteroinhibir:
• Cardiopatía, hipertensión, eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnionitis, muerte fetal, anomalías fetales incompatibles con la vida, abrupcio placentario y placenta previa con hemorragia importante.
CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
Agente tocolítico:
• Indometacina de elección en menores de 32 semanas • Nifedipina • Terbutalina
g. Iniciar progesterona según individualización de cada caso.
h. Terapia tocolítica
Observación materna por la potencial presencia de efectos adversos ,en cuyo caso debe ser cambiada o suspendida.
• No se recomienda la terapia tocolítica por más de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.
CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
i. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides:
Betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de dos dosis.
j. Terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identificado
k. Vigilancia del bienestar materno y fetal
SEGUIMIENTO Y CONTRO
Criterios para la salida del hospital
Descartada otra patología asociada que indique continuar su hospitalización
Asintomática al cabo de 48-72 horas a partir de la internación
Suspención de la tocólisis y esquema de maduración pulmonar fetal completo
No reinicio de contractilidad uterina y no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores
SEGUIMIENTO Y CONTRO
Indicaciones de salida
- Retorno paulatino a la actividad física - Control por consulta externa de ginecología
CONTROL AMBULATORIO DE LAS PACIENTES QUE HAN TENIDO AMENAZA DE PARTO
PREMATURO
Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al de alta y luego cada 2 semanas hasta las 36 semanas; finalmente, igual a población general por ginecología.
Medidas habituales del control prenatal (AU, peso, TA, FCF, etc)
Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivo) y tratamiento según antibiograma.
CONTROL AMBULATORIO DE LAS PACIENTES QUE HAN TENIDO AMENAZA DE PARTO
PREMATURO
Con cultivos cervicovaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior repetición de la prueba
Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional.
CONTROL AMBULATORIO DE LAS PACIENTES QUE HAN TENIDO AMENAZA DE PARTO
PREMATURO
Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y eventual rehospitalización según cervicometría
Con cérvix modificado: remisión y hospitalización a segundo o tercer nivel de atención con disponibilidad de UCI neonatal.
CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta realmente un trabajo de parto pretérmino
a. Presencia de actividad uterina b. Dilatación cervical y borramiento c. Presentación y estación d. Comprobar bienestar fetal e. Descartar RPM f. Sangrado vaginal
CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
2. Búsqueda del factor o causa precipitante
3. Estrategias específicas de manejo
a. Hospitalizar en tercer nivel (informar a pediatría)
b. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo.
c. Colocación de solución salina endovenosa (15-20% de la volemia) a razón de 100 ml/hora
CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
d. Solicitud de laboratorios CH, PCR, P de orina, gram de centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatología. e. Terapia tocolítica (menor que 35 semanas). La decisión debe ser influenciada por la causa del parto pretérmino y las contraindicaciones.
Agente tocolítico:
• Indometacina de elección en gestación menor de 32 semanas • Nifedipina • Terbutalina
CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
1. Terapia tocolítica
Observación materna por la potencial presencia de efectos adversos ,en cuyo caso debe ser cambiada o suspendida.
• No se recomienda la terapia tocolítica por más de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.
2. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides:
Betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de 2 dosis.
CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
3. Iniciar progesterona según individualización de cada caso
4. Terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identificado
5. Amniocentesis:
Se realizará si después de 48 horas de instaurada la terapia tocolítica persiste actividad uterina o hay presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica sin otro foco infeccioso identificado
CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
Descartar infección intraamniótica:
Cultivo de líquido amniótico (LA) Gram LA Glucosa LA LDH en LA Conteo leucocitario en LA
e. Vigilancia del bienestar materno y fetal
f. Definir vía del parto. No hay indicación fetal para cesárea.
CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
g. Evitar amniotomía precoz, idealmente conservar las membranas íntegras hasta el desprendimiento de la presentación.
h. Cultivo de sangre de cordón o de líquido amniótico. Enviar placenta a patología.
i. Revisión de la cavidad uterina después del parto.
GRACIAS