amenaza y trabajo de parto completo

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Definiciones

Parto pretérminoSe define como el parto que se produce entre las 20-22 y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo, contadas a partir del primer día de la ultima menstruación (259 días de gestación).

Parto pretérmino inmaduro

Es el parto que ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de embarazo.

Definiciones

Trabajo de parto pretérmino (TPPT)Dinámica uterina ≥ APP pero modificaciones cervicales tales como borramiento > 80% y dilatación >2cm.

Amenaza de parto pretérminoAparición de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas integras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino como borramiento ( 80% o menos ) y dilatación (<2cm) .

Epidemiologia

Parto pretérmino, y la prematurez es la patología perinatal Y Complicación mas común, costosa y catastrófica del embarazo.

Representa 10-15% de todos los nacimientos.

Prevalencia no ha variado en las últimas décadas.

Factores de riesgo

• Antecedentes de parto pretérmino en otras gestaciones

• Edad materna <18 años o >40 años• Historia materna de uno o más abortos• Gestación múltiple• Complicaciones maternas (médicas u

obstétricas)• Conductas y hábitos maternos

o Origen infeccioso:o Pielonefritis agudao Colonización cervical y vaginalo Corioamnionitiso Vaginosis bacterianao Bacteriuria asintomatica

o Anormalidades y causas uterinas:o De tipo mullerianoo Incompetencia cervicalo Miomatosis

o Origen fetal:o Retardo del crecimiento

intrauterinoo Muerte fetal in úteroo Anomalías congénitas

No existen ensayos clínicos controlados y aleatorizados que demuestren que el uso de la

escala de alto riesgo puedan reducir la incidencia de parto pretérmino.

ESCALAS DE PUNTAJE DE RIESGO POBLACIONAL

Recomendaciones actuales:


Detectar factores individuales de riesgos .

Identificar los factores modificables de riesgos para intervenir en consecuencias.

Recomendaciones actuales:


Considerar métodos de educación relacionados con

factores de riesgo.

Enseñar a reconocer signos de alarma.

Infección intrauterina y síndrome de respuesta inflamatoria fetal 30% de los Trabajo Parto Pre.

FISIOPATOLOGÍA

En la corioamnionitis los gérmenes pueden colonizar el útero a través

de la vía

Ascendente.

Hematógena o linfática.

Las trompas uterinas.

Respuesta del huésped a la infección

FISIOPATOLOGÍA

interleukina 1

Decidua y las membranas

corioamnióticas.

PROSTAGLANDINASTNF

factor activador de plaquetas

interleukina 6


FISIOPATOLOGÍA

enzimas proteasasMigración de macrófagos colagenasas

proteoglucanasas

IL 6fragmentan la matriz colágena extracelular

FIBRONECTINA FETAL


FISIOPATOLOGÍA

Prostanoides

Reblandecimiento y dilatación cervical

TRABAJO D PARTOdegradación de

la matriz colágena

Fibronectina fetal

FACTORES DE LA BACTERIA

FISIOPATOLOGÍA

fosfolipasa A2 y C

fragmentan la fosfatidiletanolamina y

el fosfatidilinositol en las membranas ovulares.

PROSTAGLANDINAS

RESPUESTA DEL FETO: estrés fetal

FISIOPATOLOGÍA

noradrenalina

Liberación de corticotropina fetal.

PROSTAGLANDINAS

angiotensina II

y vasopresina células del corión, amnios y decidua

OXITOCI

NA

Procesos infecciosos locales y sistémicos

FISIOPATOLOGÍA

Las infecciones maternas de las vías urinarias o de la vagina se asocian a un incremento de los partos

pretérmino.

lisis de lisosomas en la placenta y

deciduafosfolipasa A2

prostaglandinas

Causas médicas que llevan a estrés fetal

FISIOPATOLOGÍA

La insuficiencia placentaria, con hipooxigenación fetal, así como las alteraciones de la placenta y las

anormalidades uterinas.

Causas médicas maternas de hipooxigenación con origen en

enfermedad pulmonar o cardiaca

Sobredistensión uterina

FISIOPATOLOGÍA

Embarazos múltiples

Formación de puentes de unión entre las

células miometriales.

CONTRACCIÓN

Polihidramnios

Receptores de oxcitocina.

Maduración del cérvix

CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

Contracciones frecuentes (más de 4 por hora)

Calambres.

presión pelviana.

excesivo flujo vaginal.

dolor de espalda y abdominal bajo.

CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

Dx deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y 6 días de gestación

si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos

Dilatación mayor 2.

Borramiento 80%

cambios cervicales detectados en exámenes seriados

RECOMENDACIONES

DIAGNÓSTICO

No abuso del tacto vaginal

Especuloscopia

Elaboración de HC completa

Pruebas de bienestar fetal, monitoreo

Eco obstetrica y PBF

Si la paciente consulta por sintomatología inespecífica y no se evidencian estos cambios cervicales al ingreso, se deben realizar las siguientes pruebas diagnósticas:

PARACLÍNICOS

Cuadro hemático completo

Creatinina y nitrógeno ureico Glicemia Proteína C reactiva

Uroanálisis Urocultivo y frotis de flujo vaginal Monitoría fetal

Ecografía obstétrica y perfil

biofísico

Amniocentesis para citoquímico,

Gram y cultivo

Ecografía cervicometría transvaginal

Otros, como fibronectina fetal

donde esté disponible

Longitud del cuello en el tacto vaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretérmino

PARACLÍNICOS

Múltiples estudios actuales sugieren que el

examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en

mujeres que no presentan factores de

riesgo.

En un estudio que incluyó 102 mujeres

con embarazo único y alto riesgo de parto

pretérmino se determinó la exactitud diagnóstica del examen manual cervical como

predictor de parto pretérmino.

La determinación de la longitud cervical por tacto vaginal desde la

semana 14 a La 30 resultó ser el mejor

parámetro predictor.

Ecografía transvaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretérmino.

PARACLÍNICOS

Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre la longitud del cérvix y el riesgo de parto pretérmino.

En múltiples estudios se ha buscado el valor de la cervicometría por ecografía transvaginal para predecir trabajo de parto y parto pretérmino.

Ecografía transvaginal como predictor de trabajo de parto y parto pretérmino.

PARACLÍNICOS

Los parámetros más utilizados son:

Longitud cervical: determinada por la medida

de la distancia entre el orificio cervical interno y el

orificio cervical externo.

Dilatación orificio-cervical interno (OCI): definida como forma del canal

cervical en U (abalonado) o en V (túnel), cuya base sea mayor o igual a 5 mm y su profundidad medida desde el borde lateral mayor o

igual a 3 mm

Índice cervical: Definido como: Medida de

profundidad del embudo (túnel) + 1 / Longitud

cervical.

Pacientes sintomáticas

PARACLÍNICOS

La revisión sistemática citada determinó la sensibilidad y especificidad de la longitud cervical y la dilatación del orificio cervical interno en pacientes con síntomas de trabajo de parto pretérmino.

Pacientes sintomáticas

PARACLÍNICOS

La cervicometría transvaginal es más efectiva en pacientes con síntomas de trabajo de parto pretérmino que en pacientes asintomáticas.

TRATAMIENTO

Una vez Diagnosticada la paciente, se procede a :

1. Hospitalizar: en un tercer nivel de atención (con disponibilidad de UCI neonatal) o segundo nivel con orden de remisión a tercer nivel.

TRATAMIENTO

Se deben realizar las siguientes intervenciones:

2. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. Colocación de soluciones cristaloides endovenosas a razón de 100 ml/hora.

TRATAMIENTO

3. Uteroinhibición con tocolíticos: Se busca con la uteroinhibición a corto plazo beneficiarse de otros manejos farmacológicos para el control del parto pre término.

Las metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino, son:

A. Completar maduración pulmonar en un plazo de 48 horas con la administración de glucocorticoides.

B. Remitir a la embarazada a un centro de tercer nivel con UCI neonatal.

TRATAMIENTO

4. Maduración pulmonar fetal con corticoesteroides: Reduce la mortalidad, el síndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular, en niños entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional.

Betametasona 12 mg IM, cada 24 horas, 2 dosis;

PARACLÍNICOS

Prueba de Fibronectina Fetal

Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cervico vaginales.

Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24.

Luego su presencia puede indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua.

La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cervicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino (LR + 6,3), mientras que su excelente LR – 0,1 es tranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días, por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas que

no requerirían hospitalización

ANTIBIÓTICOS

TRATAMIENTO

Las evidencias encontradas hasta el momento no han mostrado beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino, ni reducción de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas.

Los antibióticos no deben ser indicados de forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino.

INDICACIÓN: Solo si un agente específico infeccioso es identificado.

PROGESTERONA

TRATAMIENTO

Fármaco seguro y presenta beneficios en el manejo de esa patología.

Contribuye a la continuidad del embarazo por mantener quiescencia uterina, producir una especie de relajación del músculo.

Suprime la cadena kinasa de calcio-calmodulina-miosina, disminuyendo el flujo de calcio disponible.

Tiene actividad inmunosupresora contra la activación de linfocitos T y bloquea el efecto de la oxitocina en el miometrio.

Actúa como potente inhibidor de formación de uniones gap en células miometriales que disparan las contracciones.

PROGESTERONA

TRATAMIENTO

Efectos en mortalidad perinatal o medidas de morbilidad neonatal inciertos

No ayuda en pacientes con el cérvix corto o embarazo múltiple

Efectos a largo plazo desconocidos

Que los agentes progestacionales iniciados en el segundo trimestre del embarazo disminuyen el riesgo de parto pretérmino por debajo de las 37 semanas.

Dosis : 100-200 mg intravaginal diarios de la semana 24 a la 34, o 250 mg IM semanales.

CERCLAJE

TRATAMIENTO

BENEFICIO

S

EFECTOS

ADVERSOS

Con diagnóstico de incompetencia ístmico-cervical que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino.

Complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas.

El cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos ant a las 34 sem en mujeres con factores de rx o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical < 25 mm antes de las 27 sem

CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO

PRETÉRMINO

1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta realmente una amenaza de parto pretérmino

a. Presencia de actividad uterina b. Dilatación cervical y

borramiento c. Presentación y estación d. Comprobar bienestar fetal e. Descartar RPM f. Sangrado vaginal

2. Búsqueda del factor o causa precipitante .

3. Estrategias específicas de manejo a. Cervicometría: si no se

evidencian cambios cervicales al examen físico

• Longitud cervical• Dilatación del orificio cervical interno • Índice cervical


PRETÉRMINO3. Estrategias específicas de manejo b. Determinación de fibronectina fetal en secreciones cervicales y vaginales

Si la longitud cervical por ecografía transvaginal > 25 mm o la fibronectina fetal < 50 ng/ml, considerar manejo extrahospitalario, reposo, recomendaciones y terapia ABO específica si un agente específico infeccioso es determinado. Si la longitud cervical < 25 mm, continuar con el paso c.

c. Hospitalizar

d. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. • Colocación de soluciones

coloides endovenosas (15-20% de la volemia) a razón de 100 ml/hora.

e. Solicitud de laboratorios: CH, PCR, P de orina o Gram de orina centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatología.


PRETÉRMINO3. Estrategias específicas de manejo

f. Terapia tocolítica si hay persistencia de la actividad uterina (< 35 semanas). La decisión debe ser influenciada por la causa del parto pretérmino y las contraindicaciones.

Contraindicaciones para uteroinhibir:

• Cardiopatía, hipertensión, eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnionitis, muerte fetal, anomalías fetales incompatibles con la vida, abrupcio placentario y placenta previa con hemorragia importante.


PRETÉRMINO

Agente tocolítico:

• Indometacina de elección en menores de 32 semanas • Nifedipina • Terbutalina

g. Iniciar progesterona según individualización de cada caso.

h. Terapia tocolítica

Observación materna por la potencial presencia de efectos adversos ,en cuyo caso debe ser cambiada o suspendida.

• No se recomienda la terapia tocolítica por más de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.


PRETÉRMINO

i. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides:

Betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de dos dosis.

j. Terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identificado

k. Vigilancia del bienestar materno y fetal

SEGUIMIENTO Y CONTRO

Criterios para la salida del hospital

Descartada otra patología asociada que indique continuar su hospitalización

Asintomática al cabo de 48-72 horas a partir de la internación

Suspención de la tocólisis y esquema de maduración pulmonar fetal completo

No reinicio de contractilidad uterina y no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores

SEGUIMIENTO Y CONTRO

Indicaciones de salida

- Retorno paulatino a la actividad física - Control por consulta externa de ginecología

CONTROL AMBULATORIO DE LAS PACIENTES QUE HAN TENIDO AMENAZA DE PARTO

PREMATURO

Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al de alta y luego cada 2 semanas hasta las 36 semanas; finalmente, igual a población general por ginecología.

Medidas habituales del control prenatal (AU, peso, TA, FCF, etc)

Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivo) y tratamiento según antibiograma.


PREMATURO

Con cultivos cervicovaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior repetición de la prueba

Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional.


PREMATURO

Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y eventual rehospitalización según cervicometría

Con cérvix modificado: remisión y hospitalización a segundo o tercer nivel de atención con disponibilidad de UCI neonatal.

CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO UN TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta realmente un trabajo de parto pretérmino

a. Presencia de actividad uterina b. Dilatación cervical y borramiento c. Presentación y estación d. Comprobar bienestar fetal e. Descartar RPM f. Sangrado vaginal


2. Búsqueda del factor o causa precipitante

3. Estrategias específicas de manejo

a. Hospitalizar en tercer nivel (informar a pediatría)

b. Reposo e hidratación: reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo.

c. Colocación de solución salina endovenosa (15-20% de la volemia) a razón de 100 ml/hora


d. Solicitud de laboratorios CH, PCR, P de orina, gram de centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatología. e. Terapia tocolítica (menor que 35 semanas). La decisión debe ser influenciada por la causa del parto pretérmino y las contraindicaciones.

Agente tocolítico:

• Indometacina de elección en gestación menor de 32 semanas • Nifedipina • Terbutalina


1. Terapia tocolítica

Observación materna por la potencial presencia de efectos adversos ,en cuyo caso debe ser cambiada o suspendida.

• No se recomienda la terapia tocolítica por más de 48 horas a menos que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.

2. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides:

Betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de 2 dosis.


3. Iniciar progesterona según individualización de cada caso

4. Terapia antibiótica si un agente específico infeccioso es identificado

5. Amniocentesis:

Se realizará si después de 48 horas de instaurada la terapia tocolítica persiste actividad uterina o hay presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica sin otro foco infeccioso identificado


Descartar infección intraamniótica:

Cultivo de líquido amniótico (LA) Gram LA Glucosa LA LDH en LA Conteo leucocitario en LA

e. Vigilancia del bienestar materno y fetal

f. Definir vía del parto. No hay indicación fetal para cesárea.


g. Evitar amniotomía precoz, idealmente conservar las membranas íntegras hasta el desprendimiento de la presentación.

h. Cultivo de sangre de cordón o de líquido amniótico. Enviar placenta a patología.

i. Revisión de la cavidad uterina después del parto.

GRACIAS

amenaza y trabajo de parto completo

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