Download - Aco 2013
ANTICONCEPCIÓN
de urgencias Y actualización de ACO
Hormonales
Dálida E. Bonillo Buitrago (R2 de MFyC).
Menorca, Diciembre 2013.
/Salud sexual (mayo 2013) http://www.elmundo.es/elmundosalud/2013/05/13/noticias/1368470722.html.
Las españolas quieren saber más sobre la píldoradel día después
“ Evaluar la percepción de la mujer sobre
la píldora anticonceptiva de urgencia” N:11.000 mujeres europeas: 1.857 españolas: 1.282 sexualmente activas.
*436 mujeres (34%):Situación de riesgo…EMBARAZO NO DESEADO en el
último año
*1 de 4 mujeres expuestas a una Situación de riesgo… Utilizó
A.Urgencias (AU)
(Fallo en el método habitual;63% NO utilizó AU por Infraestimación)
*30% mujeres tiene DUDAS !!!
Conclusiones:
76% de las mujeres lo considera una opción responsable
92% reclaman más información.
ANTICONCEPCIÓN de urgencias
. Definición:
El uso de un fármaco o la inserción de un dispositivo intrauterino como medida de urgencia para prevenir un embarazo en caso de coito no protegido por carencia de método anticonceptivo regular o por uso inadecuado del mismo.
NO es un método anticonceptivo sino un RECURSO para evitar un
embarazo
tras un coito no protegido. . Tipos: Levonogestrel, Acetato de ulipristal, Dispositivo intrauterino.
. Indicaciones: Relaciones sexuales sin método anticonceptivo
Violación sin anticoncepción previa
Uso reciente de teratógenos
Uso incorrecto u otros incidentes con los métodos naturales
Eyaculación anticipada
Fallo de preservativo
Fallos en el cumplimiento o incidencias de uso de un método
hormonal.
“ …Cualquier mujer que haya tenido una relación sexual no protegida,
que
no desee embarazo y que lo solicite. “
. Anamnesis: Antecedentes personales y familiares.
Historia ginecológica “CICLO MENSTRUAL”
(Menarquía, F.U.R, características de los ciclos menstruales)
Factores de riesgo para ITS. Número de HORAS TRASCURRIDAS desde el
coito de riesgo hasta el momento de la consulta.
Existencia de coitos anteriores sin protección.
Toma de medicamentos previamente.
Toma de anticonceptivo de urgencia en este ciclo.
. Información & Asesoramiento a la usuaria:
Hemorragia por deprivación en el plazo 21 días
TEST DE EMBARAZO Efectos adversos
Puede emplearse en madres lactantes (según la OMS)
No produce interrupción del embarazo ya establecido y,
en caso de fallar, no se ha descrito afectación fetal
Informar sobre los diferentes métodos ACO de uso
regular
1. LEVONOGESTREL
. Presentación
. Mecanismo de Acción:
Acción sobre la Ovulación
Acción sobre la OvulaciónAcción sobre los Espermatozoides
Acción sobre la Implantación
1. LEVONOGESTREL
. Presentación
. Mecanismo de Acción:
1. LEVONOGESTREL
. Eficacia:
Tiempo Eficacia
En las primeras 24 horas 95%De 24 horas a 48 horas 85%
De 48 horas a 72 horas 58%
La OMS realizó estudio randomizado la eficacia en la
prevención
de embarazos desde 73 a 120 horas… fuera de
INDICACIÓN.. Efectos adversos:
Nauseas y Vómitos.
Alteraciones del ciclo menstrual.
Otros: Cefaleas, mareos, dolor hipogástrico, mastalgia.
1. LEVONOGESTREL
. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al principio activo. No esta recomendado en mujeres con Insuficiencia hepática grave y en síndrome de mala absorción.
. Interacciones farmacológicas:
Antiepilépticos.
Hierba de San Juan.
Antibióticos.
Antiretrovirales.
1. LEVONOGESTREL
. Uso repetido:
. Advertencias:
Lactancia materna
Embarazo.
2. ACETATO DE ULIPRISTAL
. Presentación
.Mecanismo de Acción
Esteroide sintético.
Derivado de la 19-norprogesterona.
Modulador selectivo de los receptores de Progesterona
con efecto ANTAGONISTA Y AGONISTA PARCIAL.
* Inhibe o retrasa la Ovulación.
* Detiene la progresión de los folículos en tamaño mayores y probablemente ejerce efecto antiinflamatorio.
2. ACETATO DE ULIPRISTAL
. Eficacia: Estudio pivotal (FINE 2010/Fase III):
n: 1.241 mujeres Tiempo TASA DE EMBARAZO
48 horas a 72 horas 2.3%72 horas a 96 horas 2.1%
96 horas a 120 horas 1.3%
No hay evidencia de pérdida de eficacia dependiendo de
las horas transcurridas tras el coito de riesgo.. Efectos adversos:
Dolor abdominal y Alteraciones del ciclo menstrual.
Cefaleas, mareos, vómitos, nauseas, lumbalgía.
2. ACETATO DE ULIPRISTAL
. Contraindicaciones: Embarazo. Asma grave no controlado, NO se recomienda su uso. Hipersensibilidad al principio activo.
No esta recomendado en mujeres con Insuficiencia hepática grave y renal.
. Interacciones farmacológicas:
Inductores de enzimas hepáticas.
Inhidores de enzimas hepáticas.
Fármacos que aumentan el pH gástrico.
Anticonceptivos.
2. ACETATO DE ULIPRISTAL
. Uso repetido:
. Advertencias:
Lactancia materna (LIPOFílico)
Embarazo.
Niñas y adolescentes.
3. DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
. Presentación
Se puede utilizar como AU hasta las 120h tras el coito de riesgo.
Sí, se puede calcular la fecha de ovulación:
…” Inserción después de las 120 h PERO únicamente dentro de los
5 días siguientes a la ovulación ”.
. Mecanismo de Acción
* Acción gameticida, ESPERMICIDA.
* Sí la fecundación ya se ha producido: ANTIIMPLANTATORIO.
3. DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
. Eficacia
ELEVADA, con tasas de fallos inferior al 1%.
. Efectos adversos:
Alteraciones del ciclo menstrual.
Dolor menstrual. Aumento en la secreción vaginal de características
normales.. Interacciones farmacológicas:
Buena opción para las pacientes en tratamiento con fármacos
inductores Enzimáticos.
3. DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
. Contraindicaciones:
ABSOLUTAS
Embarazo
Sepsis puerperal, posterior a Aborto séptico.
Sangrado vaginal inexplicado
EIP y ITS actual
Enfermedad trofoblastica o b-HCG elevados
TBC pélvica
Trombocitopenia o Ca. Mama actual.
RELATIVAS
Post-parto entre las 48h y 4 semanas
Riesgo alto ETS
Enfermedad trofoblastica o b-HCG disminuyendo
Ca.mama sin evidencia de enfermedad (5 años)
LUPUS/anticuerpos antifosfolipidicos +
TVP/Embolismo pulmonar
Migraña focalAlteración hepáticas
severas
En España: septiembre 2009.
OMS, lo considera un medicamento esencial.
Objetivo: facilitar el acceso; disminuir embarazos no deseados y los
IVE en las jóvenes.
Según la FDA/AEM, cumple los criterios para su libre dispensación :
1. Seguridad.
2. Autodiagnostico.
3. Imposibilidad e uso incorrecto.
4. Información para la paciente.
5. Experiencia.
6. Fácil dosificación.
. Libre dispensación del LEVONOGESTREL:
Anticoncepción hormonal tras la anticoncepción de urgencia y actualización
. Elección del Método anticonceptivo: Edad Actividad sexual Plan reproductivo Antecedentes patológicos Actitud tras ser informada del método Factores determinantes
CATEGORÍA
Según la elegibilidad del método anticonceptivo
1 Ninguna restricción en el uso AHC.
2 Las ventajas superan los riesgos, su uso es recomendable.
3 Los riesgos superan los beneficios. Método no recomendado.
4 El riesgo del Método es inaceptable. No debe usarse.
. Selección del método anticonceptivo en situaciones específicas:
Situación clínica CHC PPS DAMP
ISP DIU-LVN
DIU-CU
Edad:Menarquía 18-45años>45 años
112
111
212
111
211
211
Postparto Lactancia materna< 21 días> 21 días
31
11
11
11
<4sem:3
>4sem:1
<4sem:3
>4sem:1
Postaborto 1 1 1 1 2 2
Tabaquismo:<35años>35años/<15 cig>35años/>15 cig
234
111
111
111
111
111
Obesidad, IMC >30 2 1 1 1 1 1
OMS, 2009
. Selección del método anticonceptivo en situaciones específicas:
Situación clínica CHC PPS DAMP
ISP DIU-LVN
DIU-CU
DiabetesSin complicacionesCon complicaciones
24
22
23
22
22
11
HTATAS 140-159/TAD 90-99TAS >160/TAD >100
34
12
23
12
12
12
Múltiples factores de riesgo cardiovascular
4 2 3 2 2 1
Antecedentes de ACV o TEV* 4 2 2 2 2 1
Trombofilia (F.V.Leiden)* 4 2 2 2 2 1
OMS, 2009
. Selección del método anticonceptivo en situaciones específicas:
Situación clínica CHC PPS DAMP
ISP DIU-LVN
DIU-CU
Hiperlipemia 3 2 2 2 2 1
LUE sin antifosfolipidos 2 2 2 2 2 3
MigrañasSin aura <35 añosSin aura >35 añosCon ausencia
344
112
223
222
222
111
Epilepsia 1 1 1 1 1 1
Ca mama 4 4 4 4 4 1
CIN 2 1 2 2 2 1
OMS, 2009
. La agencia española de medicamento ha recomendado:
Preparados con 20 mcg Etinilestradiol
Levonorgestrel 150 mcg Loette, Loette diario21 comp, 3x21, 28 comp, 3x
28
En nuevas usuarios de ACOC: “ la 1era. Opción”.
Los ACO con Progestágenos son peor tolerados.
En mujeres con dificultad en el cumplimiento:
PARCHES
ANILLOS VAGINALES
Sí lo que se desea es una contracepción a largo plazo:
DIU de LVG/Cobre
IMPLANTE SUBCUTÁNEO
. La agencia española de medicamento ha recomendado:
Preparados con 20 mcg Etinilestradiol
Levonorgestrel 150 mcg Loette, Loette diario21 comp, 3x21, 28 comp, 3x
28
En nuevas usuarios de ACOC: “ la 1era. Opción”.
Los ACO con Progestágenos son peor tolerados.
En mujeres con dificultad en el cumplimiento:
PARCHES
ANILLOS VAGINALES
Sí lo que se desea es una contracepción a largo plazo:
DIU de LVG/Cobre
IMPLANTE SUBCUTÁNEO
. Tromboemolismo Venoso (TEV): Reacción adversa.
Los ACOC multiplican por 3 el riesgo de TEV.
Incidencia es > 1er.año de la toma.
Factores: Edad/Obesidad
Incidencia (variable/dependiente):
Tipo de Progestágeno
Vía de administración (PARCHES****)
3era. Generación ** Desogestrel/Gestodeno
2da. generación LVN/Noretisterona
CITRÓSTERONA**** 2/4 riesgo >respecto al LVN
. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:
MONOFÁSICO Preparados con 20 mcg EtinilestradiolLevonorgestrel 150 mcg
Loette, Loette diario 21 comp, 3x21, 28 comp, 3x28
Desogestrel 150 mcgSuavuretBemasive
21 comp, 3x21 21 comp, 3x21
Gestodeno 75 mcg
HarmonetMeliane, Meliane diar
ioGestinylMelteva
21 comp, 3x21 21 comp, 28 comp, 3x28
21 comp, 3x21 21 comp, 3x21
Drospirenona 3 mg
Yasminelle, Yasminelle diario
21 comp, 3x21. 28 comp, 3x28
Progestágeno sintético análogo de la Espironolactona
Actividad antiandrogénica débil y antimineralocorticoide
. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:
MULTIFÁSICO con Valerato de estradiol 3,2,1
Dienogest 2,3 mg
Qlaira 26 comp+2 comp plaebo, 3x28
E2 estrógeno idéntico al producido por el en el Ovario
E2 efecto menor sobre la función hepática, lípidos, lipoproteínas, hemostasia NO inhibe el sist. Activador fibrinólitico (EE)
DNG progestágeno, con fuerte acción endometrial, con actividad androgénica (Endometriosis).
. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:
MONOFÁSICO Preparados con 35 mcg Etinilestradiol
Ciproterona 2 mg
Diane 35, Diane 35 diario*AcetatoCiproterona /EE*Diacare*
Gyneplen*
21 comp, 28 comp
21 comp
21 comp
28 comp
Progestágeno de acción antiandrogénica
Indicaciones
Junio 2013, Ministerio de Sanidad “ RESTRICIONES para su uso ” ; se debe suspender posterior a 3-4 ciclos del tratamiento. NO debe continuar la administración con fines anticonceptivos.
El riego de Troembolismo venoso, es >, en comparación con los ACO de 2da. Generación.
. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:
Etinilestradiol 600 mcg Norelgestromina 6 mg
Evra 3 y 9 parches
V. TRANSdÉRMICA
Presentación - Colocación
Eficacia similar a los ACOC, pero, en mujeres >90kgs presenta mayor tasa de fallos
Efectos adversos Según FDA/Agencia europea y Española: Riesgo
DOBLE de TEV .
. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:
V. VaGINAL
Colocación Eficacia
Ventajas
No puede permanecer mas de 3 horas fuera de la vagina/M.barrera
Efectos adversos: cefalea(6.6%), leucorrea (5.3%), vaginitis (5%) e incomodidad vaginal (2.4%).
EE 2.7 mgEtonorgestrel 11.7 mg
Nuvaring 1 y 3 anillos vaginales
. Presentaciones comerciales de anticonceptivos hormonales:Progestágenos SÓLO
Indicaciones Eficacia
Ventajas
No produce deprivación hormonal & Efectos adversos irregularidades ciclo menstrual, amenorrea… Rechazo o abandono del método hormonal.
ORAL Desogestrel 75 mcg Levonorgestrel 1500mcg
Cerazet*PostinorNorlevo
28,3x281 comp1 comp
IM Medroxiprogesterona 150 mcg
Depo-Progevera*
1 vial
SUBdÉRMICA Etonogestrel 68 mg Levonorgestrel 75 mg
Implanon**Jadelle***
1 implante2 implantes
INTRAÚTERO Levonorgestrel 52 mg 20 mcg/día
Mirena**1 dispositivo intrauteri
no
ANTICONCEPCIÓN de urgencias
y actualización de ACO Hormonales
En España 2 millones de mujeres están expuestas a un embarazo no deseado
por la no utilización de un método o el uso inconsistente del preservativo.
Es necesaria la implicación de los profesionales sanitarios para mejorar la
información y la asistencia en materia de anticoncepción.
La reducción progresiva de la dosis de estrógeno ha conseguido, además de
disminuir el riesgo de enfermedad tromboembolica, que efectos secundarios
como: nauseas, vómitos, cefalea y mastalgia sean menores.
Diferentes estudios han demostrado que la exposición inadvertida a ACOC
durante el embarazo precoz no es teratógena ni dañina para el embrión.
La toma de ACOC aumenta significativamente el riesgo de TEV y en mujeres
con trombofilia es mayor, sin embargo el despitaje rutinario no es
coste/efectivo.
ANTICONCEPCIÓN de urgencias
y actualización de ACO Hormonales
OMS (2009):Las mujeres con historia familiar de cáncer de mamá NO tienen
restringido el uso de anticoncepción hormonal y se aclara que actualmente NO
hay pruebas de que los ACOC modifiquen el riesgo de desarrollar cáncer de
mama en esta población, excepto en las mujeres portadoras de mutación del
gen BCRA1/BCR2. (UpToDate/feb 2013)
Los ACOC reducen la incidencia de Cáncer de Ovario.
La evidencia científica disponible NO justifica la realización de descanso
durante el uso de anticonceptivos hormonales.
La información correcta y el asesoramiento oportuno sobre el método elegido a
las por las pacientes reducen las consultas injustificadas.
En el 1er.control posterior a la anticoncepción, se podría realizar a los 6 meses
para valorar: efectos secundarios, el uso, aceptación del método y aclarar
dudas. Los Controles sucesivos (c/3años, citología) actualizar FRCV/TA .
Bibliografía- Anticoncepción de urgencia: tipos, Libre dispensación. Sociedad Española de Ginecología.
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“ El secreto del éxito es conocer el valor de las cosas ”