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UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
“EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN EN
PATOLOGIAS DEL MANGUITO
ROTADOR”
REVISIÓN SISTEMATICA
Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología
DANIEL ANDRES GONZALÉZ PÉREZ
Profesor Guía Klgo. Lic. en Kinesiología César Antonio Vergara Ríos
Talca, Chile
Mayo de 2010.
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II.- INDICE
I.- PORTADA
II.- INDICE
III.- AGRADECIMIENTOS
IV.- RESUMEN
V.- ABSTRACT
VI.- INTRODUCCIÓN
Página.
Capítulo 1. Marco Conceptual……………………………………………….………13
1.1.- Planteamiento del problema…………………………………………..…………..14
1.2.- Pregunta de investigación…………………………………………………..…….16
1.3.- Objetivos de la investigación…………………………………………….……….16
1.3.1.- Objetivo General…………………………………………….………....……….16
1.3.2.- Objetivos Específicos………………………………………………….………..16
Capítulo 2. Materiales y Métodos……………………………………….………..….17
2.1.- Materiales y Métodos………………………………………………………..…...18
2.2.- Causas de las patologías del manguito rotador…………………..……………….18
2.3.- Componentes rehabilitación de la patología del manguito rotador…...……….....19
2.4.- Ejercicios de rehabilitación…………………………………………………...…..19
2.5.- Buscadores……………………………………………………..…………………20
2.6.- Palabras clave………………………………………………………………......…23
2.7.- Calidad metodológica…………………………………………………….........…24
2.8.- Criterios escala PEDro…………………………………………………………....24
2.9.- Tablas de nivel de evidencia y grados de recomendación…….…………...……..25
2.10.- Criterios de inclusión……………………………………………….…..........….27
2.11.- Criterios de exclusión……………………………………………….……..…….27
3
2.12.- Explicación y delimitación de los objetivos…………………….…………….…28
2.13.- Algoritmo de búsqueda…………………………………………..………...……29
Capítulo 3. Resultados………………………………………………………........…..30
3.1.Resultados……………………………………………………………..…….……..31
Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisión
sistemática………………………………………………………………………..….....32
Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluación utilizados en los estudios
incluidos en la revisión sistemática……………………………………………...…….38
Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodológica (criterios)…..………………...…..39
Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodológica, nivel de evidencia
y grado de recomendación……….……………………………………………….…....40
Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos
en la revisión sistemática…………….……………………………………………...….41
Capítulo 4. Discusión……………………………………………………………….…54
4.1.- Discusión……………………………………………………………………....….55
Capítulo 5. Conclusiones………...………………………………………………....…65
5.1.- Conclusión…………...……………………………………………………...….…66
5.2.- Limitaciones del estudio…………………………………...…………………......68
Capítulo 6. Referencias…………...………………………………………..…………69
6.1.- Referencias……………………….…………………………………………….…70
6.2.- Referencias páginas Web…………………………………………………………84
4
Capítulo 7. Anexos……………………..……………………...…………………..…..85
7.1.- Anexos……………………………………………...……………………………..86
Anexo 1. Marco Teórico………………………………………………………..………86
1.- Epidemiología………………………………………………………………………86
2.- Etiopatogenia de la patología del manguito rotador……………………………......87
3.- Anatomía del manguito rotador…………………………………………….…..….89
4.- Biomecánica del complejo articular del hombro…………………………..…….….93
5.- Fisiopatología……………………………………………………………….…....…95
6.- Síntomas clínicos…………………………………………………………………..101
7.- Rehabilitación……………………………………………………………………...103
8.- El Impingement……………………………………………………………………108
9.- Investigaciones…………………………………………………………………….112
5
III.- AGRADECIMIENTOS
La redacción de un manuscrito para una tesis es una ardua tarea a largo plazo que
requiere la cooperación y los aportes de muchas personas.
Me gustaría mostrar mi agradecimiento personal a cada uno de los colaboradores.
Les fue solicitada su colaboración en esta investigación debido al enorme respeto
que les tengo tanto a nivel personal como profesional. Estos profesionales han destacado
como docentes y kinesiólogos dedicados al campo de la rehabilitación y la metodología de
la investigación. Estoy inmensamente agradecido por su aportación.
Kinesiólogo César Vergara, mi profesor guía, ha demostrado su perseverancia y
dedicación en la puesta a punto de esta investigación. Me ha animado pacientemente
durante todo el proceso y estoy enormemente agradecido por su apoyo.
Doctor Rubén Soto, asesor en la corrección, se ha mostrado diligente en todo lo
relativo a los detalles esenciales del proceso de producción. Aprecio su experiencia y
disposición.
Las siguientes personas han invertido una cantidad de tiempo y energía considerable
como revisores de esta tesis, les agradezco sus esfuerzos.
Profesor y kinesiólogo Miguel Salas, UST.
Kinesiólogo Alejandro Iturra, UST.
Profesor Marcelo Pino, UA.
Ingeniero César Medina, PUC.
6
También quiero agradecer a mis compañeros, compañeras y amigos por su constante
motivación y afán de emprendimiento, desearles lo mejor en sus proyectos. Muchas gracias
por vuestro esfuerzo, por el tiempo de dedicación y por vuestra ilusión por la investigación;
en definitiva, por vuestra profesionalidad y generosidad.
Finalmente, quisiera agradecer a mi madre Gladys y mi hermana Denisse la
paciencia, comprensión y apoyo incondicional en mí que hacer profesional, sin su
intervención no podría haber llevado a cabo todos mis logros.
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IV.- RESUMEN
La patología del aparato locomotor es una de las causas de consulta médica más
frecuente tanto en atención primaria como para el médico especialista y dentro de estas, el
dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patología
del manguito rotador es muy común.
El dolor de hombro está en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en
incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la población. La causa más
frecuente de dolor de hombro, es el síndrome de impingement subacromial con una
incidencia de 44% a 60%.
El objetivo de este estudio fue determinar el nivel de evidencia científica que
respalde la intervención basada en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito
rotador, además conocer, describir y analizar estos distintos tipos de ejercicios.
En la búsqueda se utilizó las bases de datos: Proquest (Medical Sciences-
Medical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro, desde
enero de 1990 hasta diciembre de 2008. Las palabras claves incluidas y sus respectivas
combinaciones fueron: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff
strengthening, Training of neuromuscular control y Shoulder rehabilitation, sin limitación
de tipo de estudio.
Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 8 artículos
en la revisión sistemática, todos fueron ensayos clínicos (clinical trials) 3 de ellos
randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de investigación el cual de igual
manera fue incluido por poseer los criterios de inclusión correspondientes, el resto de los
estudios fueron no randomizados, los cuales investigaban la eficacia del ejercicio
terapéutico para el tratamiento de patologías del manguito rotador especialmente para el
impingement.
8
Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del
ejercicio terapéutico en los estudios, como la disminución del dolor, la mejora funcional, la
calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras.
Se estableció el nivel de evidencia, grado de recomendación y calidad metodológica
de cada publicación seleccionada, utilizando para ello, Centre for Evidence-Based Medicine
(CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente.
La calidad metodológica se establece como limitada o baja con un promedio de
3,875 en la escala de PEDro de un máximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7
puntos.
Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados
de recomendación A extremadamente recomendable y B recomendación favorable.
Los ejercicios propuestos para patologías del manguito rotador especialmente para
el diagnóstico de impingement deben incluir y tener una progresión que va desde ejercicios
de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escápula y columna
torácica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastón, poleas o con el brazo no
afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los músculos por anterior y
posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y músculos
estabilizadores de la escápula.
La evidencia y calidad que soporta la intervención en base a ejercicios terapéuticos
para pacientes con patologías del manguito rotador es variable y limitada, mas limitada aun
son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio utilizado.
Se necesitan ensayos clínicos adicionales para investigar esta intervención de
rehabilitación, detallando la ejecución de los ejercicios y realizar seguimientos a largo
plazo para establecer resultados concluyentes.
9
V.- ABSTRACT
Musculoskeletal pathology is one of the causes of most frequent medical
consultation in primary care both to the specialist and within these; the shoulder pain has a
special place. The shoulder pain due to rotator cuff disease is very common.
Shoulder pain is second only to low back pain in incidence, affecting approximately
16 % to 21 % of the population. The most common cause of shoulder pain is subacromial
impingement syndrome with an incidence of 44 % to 60 %.
The aim of this study was to determine the level of scientific evidence to support the
intervention based rehabilitation exercises rotator cuff pathologies, as well known, describe
and analyze these different types of exercises.
In the search was used databases: Proquest (Medical Sciences- Medical and Science
Journals Library) , Medline , CINAHL , and PEDro SPORTDiscus, from January 1990
until December 2008 . The keywords included and their combinations were: Rotator cuff
disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff Strengthening, Training of neuromuscular
control and Shoulder rehabilitation, without limitation type of study.
After applying the inclusion and exclusion criteria were selected 8 items in the
systematic review were all clinical trials (clinical trials) randomized 3 of them, one of these
corresponds to a research protocol which likewise was included by having the inclusion
criteria for the rest of the studies were not randomized, which investigated the efficacy of
therapeutic exercise for the treatment of diseases especially for rotator cuff impingement.
A variety of measurements were used to determine the effects of therapeutic exercise in the
studies , such as pain reduction , functional improvement , quality of life , strength and joint
range among others.
10
It established the level of evidence and grade of recommendation methodological
quality of each selected publication, using, Centre for Evidence- Based Medicine (EMBC)
of Oxford and PEDro Scale respectively.
Methodological quality was set to limited or low with an average of 3,875 in the
PEDro scale for a maximum score of 10, with a range that goes from 2-7 points.
The levels of evidence from three studies are five studies 1b and 2b, with grades of
recommendation A and B strongly recommended favorable recommendation.
The exercises for rotator cuff pathology for diagnosis of impingement should
include and have an exercise progression from passive shoulder mobility, postural exercises
involving the scapula and thoracic spine, active assisted exercises with the help of a cane,
pulleys or the unaffected arm, flexibility exercises of the capsule and of the anterior and
posterior muscles of the shoulder, strengthening exercises rotator cuff and scapular
muscles.
And quality evidence supporting intervention based on therapeutic exercises for
patients with rotator cuff pathology is variable and limited, more studies are still limited in
which reports and details the exercise used.
Additional clinical trials are needed to investigate this rehabilitation intervention,
detailing the implementation of the exercises and perform long term monitoring to establish
conclusive results.
11
VI.- INTRODUCCIÓN
El complejo del hombro es la unidad funcional que da como resultado el
movimiento del brazo en relación al tronco. Esta unidad está constituida por la clavícula, la
escápula, y el húmero como elementos óseos, las articulaciones conectándolos y los
músculos que los mueven. Estas estructuras están interrelacionadas funcionalmente, por lo
tanto, el estudio de sus funciones individuales, resulta complejo. Sin embargo, un estudio
cuidadoso de las estructuras que componen la unidad del hombro, revela un sistema simple
de huesos, articulaciones y músculos que juntos permiten una innumerable serie de
movimientos. Una fuente importante de quejas de dolor y disfunción en pacientes en el
complejo del hombro es consecuencia de la interrupción en la coordinación normal de estas
estructuras interdependientes.
La función primaria del complejo del hombro, es situar la extremidad superior en el
espacio para permitir a la mano realizar sus tareas. Una característica relevante del
complejo del hombro, es el espectro de posiciones que puede lograr, esta misma movilidad
es fuente de gran riesgo para el complejo del hombro. Privilegiar la movilidad lleva consigo
una inestabilidad, la cual, es otra importante fuente de quejas de disfunción del hombro en
pacientes.
De acuerdo a los componentes del complejo articular del hombro y sus
características funcionales, el grupo muscular compuesto por el supraespinoso,
infraespinoso, subescapular y redondo menor, componen el denominado manguito rotador;
los tendones poseen una amplia inserción y en ocasiones el tendón del infraespinoso y el
del redondo menor poseen una continuidad. Debido a la forma en que los tendones
envuelven al humero se denomina “rotator cuff”.1
Los tendones también se relacionan con la capsula articular de la articulación
glenohumeral que se inserta en el tubérculo mayor y menor del humero.2
Esto es
importante a la hora de establecer la rehabilitación por la relación de estos tejidos.
12
El manguito rotador tiene una importante acción en la estabilización de la cabeza
humeral, siendo una pieza fundamental en el accionar y como principal estabilizador activo
de la articulación glenohumeral1. Con su contracción desplaza la cabeza del húmero hacia
abajo y la comprime contra la cavidad glenoidea durante la elevación del brazo. La
patología del manguito rotador, afecta directamente a este grupo muscular y por ende a toda
la integridad del complejo articular y su esencial funcionalidad.
Las causas de la patología del manguito rotador son diversas, entre ellas, están el
impingement, envejecimiento normal, avascularidad del tendón, trauma y compresión por
estrechez del espacio subacromial.65
Los síntomas, también son variados y se describen principalmente por la presencia
de dolor de hombro y signos positivos de impingement, tales como: el dolor que aparece al
aplicar resistencia al movimiento o debilidad en la abducción, test positivos Neer test y
Hawkins-Kennedy, arco de dolor y dolor a la resistencia o debilidad en la rotación interna y
externa de hombro.
La literatura ha demostrado la importancia del ejercicio por sobre otras
intervenciones en la rehabilitación de las patologías del manguito rotador, en especial del
impingement que es la más estudiada105
. Los componentes de rehabilitación de la patología
del manguito rotador en términos del ejercicio son integrales, es decir, involucran tanto el
tratamiento del dolor, educación al paciente, alineación del complejo del hombro en reposo,
rangos de movimiento de la articulación del hombro, movimientos de la escápula,
entrenamiento del control neuromuscular, entrenamiento de la fuerza, fortalecimiento
funcional, potencia, ejercicios de resistencia y ejercicios aeróbicos. Todos los ejercicios
están fundamentados y derivan de estos componentes.65
Las patologías del manguito rotador, son abordadas de diferentes maneras según su
nivel de complejidad y evolución, teniendo en cuenta la actividad fundamental del paciente,
13
ya sea este, un deportista, un sujeto medianamente entrenado, un paciente sedentario o un
paciente postoperado del hombro, a pesar de lo anterior, de igual manera existirá un nexo
debido a que se trata de una misma estructura sujeta a cargas determinadas y movimientos
particulares que activan y afectan cada uno de sus tejidos, siguiendo la línea de progresión
en la rehabilitación.
La clave a la hora de afrontar esta patología, es revelar los componentes
fundamentales de su rehabilitación, lo cual apunta al componente mediado por el ejercicio
programado y analítico de este grupo muscular, su entrenamiento permitirá recuperar la
funcionalidad a largo plazo, proporcionando una eficiencia y eficacia de los tejidos, un
trabajo más económico de los músculos, lo que determinara también el factor protector del
entrenamiento.
El tratamiento quirúrgico y conservador son las alternativas para la resolución de
estas patologías. En la presente investigación, se realizará una revisión sistemática en busca
de ejercicios terapéuticos que respondan a las patologías del maguito rotador, se rescatarán
los ejercicios de rehabilitación propios de ella, los que se analizarán y describirán.
Conjuntamente, se establecerá el nivel de evidencia, grado de recomendación de esta
terapia y calidad metodológica de cada publicación seleccionada, utilizando para ello,
Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente,
con el fin de dar un sustento científico a la hora de aplicar una técnica kinésica de
rehabilitación, ofreciendo herramientas concretas al profesional clínico, siguiendo el
paradigma actual de rehabilitación basado en evidencia.
La búsqueda de los artículos se realizará en las bases de datos: Proquest (Medical
Sciences-Medical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro.
Las palabras claves incluidas están basadas en el marco teórico y serán: Rotator cuff
disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff strengthening, Training of neuromuscular
control y Shoulder rehabilitation.
15
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La patología del aparato locomotor es una de las causas de consulta médica más
frecuente tanto en atención primaria como para el médico especialista y dentro de estas, el
dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patología
del manguito rotador es muy común.4, 5
El dolor de hombro está en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en
incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la población. La causa más
frecuente de dolor de hombro, es el síndrome de impingement subacromial con una
incidencia de 44% a 60%. 63
Un creciente interés en mejorar la calidad de vida en función de la actividad física y
el culto al cuerpo, ha motivado que gran parte de la población practique deporte, a lo que
se suman las actividades laborales que demandan sobreexigencia del hombro, que en
ocasiones pueden llevar a forzar al máximo tendones periarticulares, con el consiguiente
riesgo de lesión. Además, el envejecimiento poblacional que está sufriendo nuestro país,
hace que cada vez sean más frecuentes las lesiones degenerativas de tendones, como ocurre
con los del manguito rotador del hombro, y el consiguiente grado de alteración e
incapacidad funcional.
Actualmente, surge la necesidad de establecer los requisitos de una intervención
kinésica de calidad y que garantice la rehabilitación del paciente y su retorno a la actividad
propia en el menor tiempo posible.
Dentro de los tratamientos para las patologías del manguito rotador aparece una
serie de alternativas, sin embargo, el ejercicio programado y analítico sigue siendo el
componente primordial que garantiza el restablecimiento del control propio de las
estructuras musculares, lo que en consecuencia implica una mejora de la función a largo
plazo y una disminución de las complicaciones.
16
El extraordinario y progresivo incremento que ha experimentado el número de
publicaciones científicas, ha planteado desde hace ya algún tiempo la necesidad de realizar
revisiones de la literatura médica en un intento de sintetizar los resultados alcanzados en
relación a un tema determinado. A esto, se añade el hecho de que los estudios individuales
dependen de sus características particulares, y pocas veces dan respuestas definitivas a
cuestiones clínicas, obteniéndose en ocasiones resultados contradictorios.
La revisión sistemática viene a dotar de un mayor rigor tanto al proceso de selección
de los trabajos como a la posterior integración y análisis de los resultados.6
En el presente estudio se realizó una revisión sistemática de la literatura, la que
permita justificar la selección y determinación de los ejercicios terapéuticos de
rehabilitación que respondan más adecuadamente a las patologías del manguito rotador, en
función del paradigma actual (Evidence-based Rehabilitation), permitiendo disponer de la
más adecuada información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica
clínica.
A partir de lo planteado anteriormente, surgen las siguientes interrogantes: ¿Cuáles
son los ejercicios de rehabilitación que responden a las patologías del manguito rotador? Y
¿Cuál es el nivel de evidencia que ofrece la literatura en relación a la intervención basada
en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador?
17
1.2.- PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿Cuáles son los ejercicios de rehabilitación que responden a las patologías del
manguito rotador?
¿Cuál es nivel de evidencia que ofrece la literatura en relación a la intervención
basada en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador?
1.3.- OBJETIVOS
1.3.1.- OBJETIVO GENERAL
Determinar el nivel de evidencia científica que respalde la intervención basada en
ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador.
1.3.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer los distintos tipos de ejercicios de rehabilitación para patologías del
manguito rotador.
Describir los distintos tipos de ejercicios de rehabilitación para patologías del
manguito rotador.
Analizar los distintos tipos de ejercicios de rehabilitación para patologías del
manguito rotador.
Conocer el nivel de evidencia científica que respalde la intervención basada en
ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador.
19
2.1.- MATERIALES Y MÉTODOS
Esta investigación corresponde a una revisión sistemática cualitativa, forma de
investigación que proporciona un resumen de los estudios existentes sobre una pregunta
específica, utilizando para ello, métodos explícitos y sistemáticos de identificación,
evaluación crítica y síntesis de la literatura científica.111
A continuación se describe la
patología, intervención, instrumentos y métodos utilizados.
2.2.- Causas de las patologías del Manguito Rotador.
Las patologías del manguito rotador se definieron por la tendencia actual, que es
incorporar las causas extrínsecas e intrínsecas16
, por lo cual, en esta búsqueda y revisión se
estableció los siguientes criterios de diagnóstico en los pacientes:
a. Impingement.
b. Envejecimiento normal.
c. Avascularidad del tendón.
d. Trauma.
e. Compresión por estreches del espacio subacromial.
20
2.3.- Componentes de rehabilitación de la patología del manguito rotador.
Los componentes de rehabilitación proponen una intervención integral dentro de la
rehabilitación y están en estrecha relación con la finalidad del ejercicio terapéutico. Los
componentes usados en la rehabilitación de patologías del manguito rotador se enumeran a
continuación.
a. Tratamiento del dolor.
b. Educación al paciente.
c. Alineación del complejo del hombro en reposo.
d. Rangos de movimiento de la articulación del hombro.
e. Movimientos de la escapula.
f. Entrenamiento control neuromuscular.
g. Entrenamiento de la fuerza.
h. Fortalecimiento funcional, potencia, y ejercicios de resistencia.
i. Ejercicios aeróbicos.
2.4.- Ejercicios de Rehabilitación
Para el caso de esta revisión sistemática los términos ejercicios de rehabilitación y
ejercicios terapéuticos fueron utilizados como sinónimos.
A continuación se enumeran los ejercicios terapéuticos que sirvieron como guía y
base en la búsqueda, en función de estos se definió la intervención terapéutica. La
particularidad de esta intervención es que fue realizada por el propio paciente una vez
prescrito, interiorizado y practicado con la ayuda del profesional competente a cargo.
a. Ejercicios de alineación del hombro (activación y sinergia muscular).
b. Ejercicios de entrenamiento del control neuromuscular.
c. Ejercicios de entrenamiento de la fuerza.
21
d. Ejercicios funcionales fuerza, potencia, resistencia.
e. Ejercicios de stretching.
f. Ejercicios aeróbicos.
El análisis y resultados de los datos fueron fundamentados en función de estos
criterios, no se analizaron intervenciones de agentes físicos como terapia laser, ultrasonido,
shockwave, onda corta, electroanalgesia, magneto terapia, acupuntura u otra intervención
como terapia manual, quiropraxia u movilizaciones artrokinematicas, no obstante se
tomaron en cuenta durante la discusión, conclusión y recomendaciones si estas presentan
interacción de algún tipo con los ejercicios terapéuticos.
2.5.- Buscadores.
La fuente de datos en la cual se basó esta revisión sistemática, correspondió a
buscadores electrónicos indexados con diferentes revistas electrónicas, las cuales competen
al ámbito de la rehabilitación física. Las características de los buscadores utilizados se
detallan a continuación.
1.- Proquest:
• Medical Sciences-Medical Library
Indiza alrededor de 920 títulos de revistas médicas en combinación con la base de
datos MEDLINE desde 1986. Provee texto completo de 840 títulos.
• Science Journals
Indiza 490 títulos de revista desde 1986, 380 de los cuales se presentaron en texto
completo, en materias de física, ingeniería, biología, química etc.
22
2.- Medline
MEDLINE with Full Text es el recurso más completo del mundo de publicaciones
del ámbito de la medicina, con texto completo de más de 1.200 publicaciones indexadas en
MEDLINE. Este extenso archivo contiene textos de las publicaciones más consultadas en el
índice MEDLINE, sin limitación de divulgación. Con una cobertura de textos completos
que se remontan a 1965, es la herramienta inigualable de investigación en publicaciones del
área de medicina.
3.- CINAHL
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) with Full
Text el recurso más completo del mundo de publicaciones del ámbito de la enfermería y los
servicios paramédicos, con texto completo de más de 580 publicaciones indexadas en
CINAHL. Este archivo contiene textos de las revistas más consultadas en el índice
CINAHL sin límite de divulgación. CINAHL with Full Text con una cobertura de textos
que se remontan a 1981, es la herramienta inigualable de investigación para todas las áreas
de enfermería y servicios paramédicos.
4.- SPORTDiscus
SPORTDiscus with Full Text es el recurso más completo del mundo de
publicaciones del ámbito del deporte y las publicaciones de medicina deportiva, con texto
completo de 415 publicaciones indexadas en SPORTDiscus. Este archivo contiene textos
de las revistas más consultadas en el índice SPORTDiscus sin limitación de divulgación.
Con una cobertura de textos que se remontan a 1985, es la herramienta inigualable de
investigación para todas las áreas del deporte y la medicina deportiva.
23
5.- PEDro
PEDro corresponde a un recurso electrónico de medicina basada en evidencia en el
ámbito de la kinesioterapia como punto fundamental, en el se encuentran indexados
ensayos y revisiones sistemáticas sometidos a una clasificación según su validez interna,
los trabajos están obtenidos de:
Los doctores Rob de Bie y Riekie de Vet del "Campo de Rehabilitación y Terapias
Relacionadas" de la Colaboración Cochrane, proporcionan su base de datos de ensayos
randomizados en rehabilitación, combinada con bases de datos personales del Comité de
Dirección del Centro de Fisioterapia Basada en la Evidencia.
Se lleva a cabo búsquedas optimizadas de cuatro bases de datos ( Medline, Embase,
Cinahl y PsycInfo). Ahora se realizan búsquedas prospectivas en esas bases de datos.
Se Busca cada nueva publicación de la Base de Datos de Revisiones Sistemáticas de
la Cochrane, el Registro de Ensayos Clínicos de la Cochrane y la Base de Datos de
Resúmenes de Revisiones sobre Efectividad (DARE).
Una fuente adicional de ensayos son los Boletines de la Efectividad de la
Fisioterapia producidos por la Chartered Society of Physiotherapy.
"Campo de Rehabilitación y Terapias Afines" de la Cochrane envía las reseñas de
ensayos sobre fisioterapia que identifican mediante búsquedas manuales de
aproximadamente 200 revistas de salud conducidas por el Instituto Paramédico de
Nederland.
Estudiantes graduados hacen revisiones sistemáticas en la Escuela de Fisioterapia,
Universidad del Sur de Australia y envían los ensayos que no están todavía en la base de
datos.
24
Finalmente, los "Amigos de PEDro" y los usuarios de PEDro notifican los ensayos
que no están en PEDro utilizando el enlace de esta página.
2.6.- Palabras clave.
Las palabras claves utilizadas en esta revisión sistemática fueron extraídas y
fundamentadas de acuerdo a lo propuesto por la literatura en el ámbito de la rehabilitación
de las patologías del manguito rotador, componentes e intervenciones, en función de
ejercicios terapéuticos, se utilizaron las siguientes combinaciones usando como conector
“AND”.
1. Rotator
2. Cuff
3. Disease
4. Selected Rehabilitation
5. Exercises
6. Strengthening
7. Training
8. Neuromuscular Control
9. Shoulder
10. Rehabilitation
11. 1 + 2 + 3
12. 4 + 5
13. 2 + 6
14. 7 + 8
15. 9 + 10
25
2.7.- Calidad metodológica.
Conjuntamente con evaluar el nivel de evidencia y el grado de recomendación de
los artículos incluidos en la revisión sistemática, se evaluó la calidad metodológica, para lo
cual, se utilizó la Escala de PEDro: Scale initially developed to rate the quality of RCTs on
the Physiotherapy Evidence Database.
La escala contempla once puntos, todos los criterios de la escala de PEDro, menos
dos, están basados en la Lista Delphi, desarrollada por Verhagen et al109
, el punto uno que
corresponde a la validez externa no se contempló a la hora de establecer el puntaje final.
2.8.- Criterios
1. Validez externa. (No se incluyó, solo para conservar el listado original de la lista
Delphi).
2. La selección de los grupos y temas fue aleatoria.
3. La asignación fue oculta. (Para la persona que determina los temas).
4. Los sujetos poseen características similares.
5. Ciego de todos los sujetos de los grupos.
6. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento.
7. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados.
8. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de
estudio.
9. El análisis de los resultados fue con las mismas características para el grupo tratamiento
como para el control.
10. Se realizaron comparaciones estadísticas entre los grupos.
11. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadísticamente resultados y
comparaciones del efecto y tamaño del tratamiento.
26
2.9.- Tablas de nivel de evidencia.
El nivel de evidencia y el grado de recomendación de los artículos incluidos en la
revisión sistemática se llevó a cabo por medio de la propuesta de Centre for Evidence-
Based Medicine, Oxford (OCEBM), ésta propuesta se caracteriza por valorar la evidencia
según el área temática o escenario clínico y el tipo de estudio que involucra al problema
clínico en cuestión. Lo anterior, es una innovación y complementaria a lo expuesto por las
otras iniciativas. La ventaja de la OCEBM es que gradúa la evidencia de acuerdo al mejor
diseño para cada escenario clínico, otorgándole intencionalidad y agregando las revisiones
sistemáticas en los distintos ámbitos. Esta clasificación tiene la ventaja que nos aseguró el
conocimiento más atingente a cada escenario, por su alto grado de especialización. Además
tenía la prerrogativa de aclarar cómo afectaba la falta de rigurosidad metodológica al diseño
de los estudios, disminuyendo su valoración no sólo en la gradación de la evidencia, sino
que también en la fuerza de las recomendaciones. (Tablas 1, 2 y 3.)
27
Tabla 1. Niveles de Evidencia (CEBM)
Nivel de
Evidencia
Tipo de Estudio
1a Revisión sistemática con homogeneidad de ensayos clínicos controlados con
asignación aleatoria
1b Ensayo clínico aleatorizado individual con intervalo de confianza estrecho
1c Eficiencia demostrada por la práctica clínica. Considera cuando algunos pacientes
mueren antes de ser evaluados
2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad
2b Estudio de cohortes individual con seguimiento inferior a 80% (incluye ensayos
clínicos de baja calidad)
2c Estudios ecológicos o de resultados en salud
3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad
3b Estudios de casos y controles individuales
4 Serie de casos, estudios de cohortes, y de casos y controles de baja calidad
5 Opinión de expertos sin evaluación critica explicita, ni basada en fisiología, ni en
trabajo de investigación juicioso ni en “principios fundamentales”
Extraída de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110
Tabla 2. Grados de recomendación (CEBM)
Grado de recomendación Nivel de evidencia
A Estudios de nivel 1
B Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de
estudios de nivel 1
C Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios
de nivel 2-3
D Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes
de cualquier nivel
Extraída de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110
28
Tabla 3. Significado de los grados de recomendación
Grado de recomendación Significado
A Extremadamente recomendable
B Recomendación favorable
C Recomendación favorable, pero no concluyente
D No se recomienda ni se desaprueba
Extraída de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110
2.10.- Criterios inclusión.
Los filtros utilizados para seleccionar los estudios se detallan a continuación como
criterios de inclusión y exclusión, estos son cuatro y siete respectivamente, los cuales van
de general a particular y son el filtro final de la estrategia de búsqueda.
1.- Presentar las siguientes palabras claves o las combinaciones respectivas de estas en el
titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff
strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation.
2.- Estudios publicados en inglés. En el caso de no estarlo, que presenten un resumen en
esta lengua.
3.- Estudios publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008.
4.- Presentar y explicitar el tratamiento de rehabilitación de ejercicios programados y
analíticos de hombro en pacientes con diagnóstico de patología del manguito rotador.
2.11.- Criterios exclusión.
1.- Que no presenten las siguientes palabras claves o combinaciones respectivas de estas en
el titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff
strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation.
2.- Estudios que no fueron publicados en inglés o no presenten un resumen en esta lengua.
3.- Estudios que no fueron publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008.
29
4.- Estudios que se alejan del tema central.
5.- No tener acceso a resumen (abstract) ni a texto completo (full text).
6.- Presentar solo formato resumen (abstract).
7.- No presentar ni explicitar tratamiento de rehabilitación de ejercicios programados y
analíticos de hombro en pacientes con diagnóstico de patología del manguito rotador.
2.12.- Explicación y delimitación de los objetivos.
2.12.1.- Conocer
En esta investigación este objetivo se entendió como identificar y nombrar el
ejercicio utilizado en el artículo o publicación correspondiente.
2.12.2.- Describir
En esta investigación este objetivo se entendió como especificar o explicitar la
ejecución y posición del paciente en el ejercicio utilizado en el artículo o publicación
correspondiente.
2.12.3.- Analizar
En esta investigación este objetivo se entendió como explicitar el diagnóstico de los
pacientes, las características en términos de genero (damas o varones), la actividad que
realizaban (trabajadores, deportistas o postoperados), edades y la dosificación del ejercicio
utilizado en el artículo o publicación correspondiente.
30
2.13.- Algoritmo de búsqueda: Combinación de palabras claves utilizadas, estudios totales por cada
buscador, aplicación de filtros (criterios de exclusión), número total de estudios incluidos en la
Revisión Sistemática. RS, Revisión Sistemática ± Metaanalisis; RCTs, Ensayo Clínico Controlado
Aleatorio; CTs, Ensayo Clínico Controlado no Aleatorio; EC, Estudios Cohorte; CC, Casos y
Controles; OT, Otros.
Proquest: 216
Medline: 288
Cinahl: 255
SportDiscus: 723
PEDro: 206
Rotator cuff disease
Selected rehabilitation exercises
Cuff strengthening
Training of neuromuscular control
Shoulder rehabilitation
Potencialmente relevantes:
Proquest: 10
Medline: 28
Cinahl: 15
SportDiscus: 50
PEDro: 19
Razón: Estudios RS, RCTs, CTs, EC, CC, OT.
Excluidos: n=92
Razón:
No realizan terapia física
en su intervención.
Duplicados.
Incluidos para revisión con
mas detalle (potencialmente
apropiados). n=30
Excluidos: n=1566
Razón:
Se alejan del tema central.
Otras patologías del hombro.
Excluidos: n=22
Razón: No especifican ni
describen ejercicios
utilizados.
Revisiones sistemáticas.
Incluidos en la
revisión
sistemática
n=8
32
3.1.- RESULTADOS
Los 8 estudios incluidos en esta revisión sistemática fueron ensayos clínicos
(clinical trials) 3 de ellos randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de
investigación el cual de igual manera fue incluido por poseer los criterios de inclusión
correspondientes, el resto de los estudios fueron no randomizados, los cuales investigaron
la eficacia del ejercicio terapéutico para el tratamiento de patologías del manguito rotador
específicamente para el impingement.
El promedio de puntuación de la calidad metodológica según la escala de PEDro de
los 8 artículos fue 3,8 puntos en un ranking de 10 puntos, el rango va desde 2 – 7 ptos.
El diagnóstico de los sujetos son descritos en la Tabla 4. Generalmente, el
diagnóstico de impingement fue descrito por la presencia de dolor de hombro, signos
positivos de impingement, como dolor que aparece al aplicar resistencia al movimiento o
debilidad en la abducción, Neer test, Hawkins-Kennedy test, arco de dolor y dolor a la
resistencia o debilidad en la rotación interna y externa de hombro.
Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del
ejercicio terapéutico en los estudios, como la disminución del dolor, la mejora funcional, la
calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras, las más destacadas y recurridas son
la evaluación del dolor y la función, el detalle de los instrumentos de evaluación aparece en
la tabla 5.
Se realizó el análisis y descripción de los ejercicios terapéuticos utilizados en los
artículos, la información compilada fue la explicitada en ellos, algunos no reportaban
algunos datos, no se realizó deducción de esta información para no caer en sesgo de
análisis, los detalles aparecen en la tabla 8.
33
Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisión sistemática.
Estudio
(autor,
añoreferencia
)
Tipo de estudio
Descripción
Pacientes
Mediciones
Intervención
Resultados
Bennell et al;
200792
Protocolo para un
Ensayo clínico,
randomizado
●200 participantes
con patología
crónica del
manguito rotador
●Mayores de 18
años
●Con dolor de
hombro durante
más de 3 meses
●La gravedad del
dolor en el
movimiento
evaluado por lo
menos 4 / 10 en la
escala de 11 puntos
calificación
numérica
●Dolor en la
abducción activa o
la rotación externa
●Quick test positivo
en impingement de
hombro
●12 semanas de
seguimiento
●Evaluados antes
del tratamiento
(basal),
inmediatamente
después del
tratamiento (final)
y en 22 semanas
(seguimiento)
posterior
asignación al azar
●Los participantes
asignados al azar
●Grupo 1: Fisioterapia
●Grupo 2: Placebo
ultrasonido inactivo
●Ambos grupos recibieron
10 sesiones de tratamiento
estándar individuales de
más de 10 semanas
●Para el seguimiento de 12
semanas el grupo de
fisioterapia continuo el
programa de ejercicio en su
hogar y el grupo placebo
no recibió ningún
tratamiento
●El programa de
fisioterapia incluyen la
movilización de la
articulación del hombro y
la columna vertebral,
masaje de tejido blando,
taping postural y ejercicios
en el hogar para el control
de la escápula, la postura y
el fortalecimiento del
No Reporta (NR)
34
Continuación
Tabla 4.
manguito rotador. El grupo
placebo se
recibió ultrasonido inactivo
y la aplicación de un gel
suave inerte sobre la región
del hombro
Klintberg et
al; 200893
Ensayo clínico,
estudio piloto,
randomizado
●n=34 hombros
●n=13 mujeres y 20
hombres (un
hombre operado
bilateralmente) con
una media de edad
de 46 (31–56; SD
7) años
●Con impingement
primario según la
clasificación de
Neer etapa II
●Sometidos a una
descompresión
artroscopica
subacromial
Una evaluación
clínica fue
realizada
preoperatoriamente,
6 semanas, 3, 6, 12
y 24 meses después
de la cirugía
●El grupo tradicional (n =
20) inició con ejercicios
activo-asistidos de rango
de movimiento en el día de
la cirugía, ejercicios
dinámicos para el manguito
rotador después de seis
semanas y ejercicios de
fortalecimiento después de
ocho semanas
●El grupo progresivo (n =
14) empezó con ejercicios
activo-asistidos de rango
de movimiento y ejercicios
dinámicos del manguito de
los rotadores
en el día de la cirugía.
Ejercicios de
fortalecimiento se iniciaron
después de seis semanas
●Ambos grupos mostraron
mejoras significativas en el
dolor durante la actividad y
en reposo, en el rango de
movimiento de extensión y
abducción, en la fuerza de
la rotación externa y en la
función.
●No se observaron
diferencias clínicas en los
cambios entre los grupos
●La mayoría de los
pacientes estaban libres de
dolor a los seis meses
●Después de dos años, la
mayoría de los pacientes
alcanzaron ≥ 160° en la
flexión, ≥ 175° en la
abducción y 80° en la
rotación externa, el grupo
tradicional alcanzo 67
puntos y el grupo
progresivo 87 puntos en el
Constant Score
35
Cheng et al;
200794
Ensayo clínico,
randomizado
●n=103
trabajadores
●Tendinitis del
manguito rotador
Una evaluación
inicial y otra al
final del programa
de cuatro semanas
de entrenamiento
●Grupo 1 Clinic based
Work Hardening (CWH)
●Grupo 2 Workplace-
based Work Hardening
(WWH)
●El grupo CWH recibió
entrenamiento general
tradicional
●El grupo WWH recibió
rehabilitación basada en los
principios de rehabilitación
de la patología del
manguito de los rotadores,
la biomecánica y las
actividades específicas de
trabajo
●Después de cuatro
semanas, un mayor
porcentaje de retorno
laboral se obtuvo en el
grupo WWH en
comparación con el grupo
de CWH (71,4% vs 37%, p
<0,01)
●Una diferencia
estadísticamente
significativa (p <0,05) se
observó también en la
reducción de auto-reporte
de problemas en el hombro
y la capacidad de trabajo
funcional en el grupo de
WWH frente al grupo
CWH
Brady et al;
200895
Ensayo clínico,
no randomizado
●n=18 sujetos
sometidos a
reparación del
manguito rotador
●Grupo 1 Edad
Media ± SD [rango]
56,3 ± 9,06 [41-67]
●Grupo 2 53,5 ±
16,02 [26-69].
Inicio (pre-
operatorio) y en
todos los hitos más
importantes de
post-operatorio, de
tres semanas (fase
de la asistencia
activa),
de seis semanas
(fase activa) y
12 semanas (fase de
resistencia)
Doce sujetos (grupo 1)
participaron en un
programa basado en la
combinación de terapia
acuática y terrestre,
mientras que seis sujetos
(grupo 2) recibieron una
terapia en tierra con un
protocolo estándar
●Hubo una mejora
significativa, tanto en el
rango de movimiento y en
el Western Ontario Rotator
Cuff en todos los sujetos
con el tratamiento (p
<0,001).
●Además, la participación
en la terapia acuática
mejoro significativamente
el rango de movimiento
pasivo de flexión medido
a las tres semanas
(promedio de 46°, IC 95%
17-75, p = 0,005) y a las
36
Continuación
Tabla 4.
seis semanas (30°, IC del
95% 8-51, p = 0,01).
●No hubo diferencias
significativas en la tasa de
asistencia (80% en ambos
grupos) o las percepciones
de los pacientes de los
programas (100%
confidencia y seguridad en
ambos grupos)
Manske et al;
200396
Ensayo clínico,
no randomizado
cuasiexperimental
●n=77 pacientes
●Muestra por
conveniencia de los
pacientes que
fueron remitidos a
un centro deportivo
y ortopédicos
clínica de
fisioterapia en el
transcurso de un
período de 6 meses
●Esta población fue
diagnosticado con
una variedad de
patologías de
hombro
●Las edades de los
pacientes
comprendidas entre
18 a 63 años (media
= 28,7, SD ±
12,89).
●Sesenta y dos
Mediciones
concéntricas de los
rotadores internos y
externos con el
brazo en 90° de
abducción y el codo
90° de flexión,
velocidades
isokineticas
evaluadas: 60°,
180° y 300° /s.
●Entre la evaluación
isocinética, se realizó
programa de rehabilitación
durante las fases agudas de
inmediato después de la
lesión o la cirugía
●El énfasis principal de
durante el tratamiento fue
disminuir el dolor y la
inflamación, luego la
restauración normal de la
mecánica articular y
amplitud de movimiento
glenohumeral
● Después de la
fase aguda se aplicó una
combinación de ejercicios
utilizados para aumentar
educación motora del
musculo, la fuerza,
potencia y resistencia
● t pareada (p < 0.05)
compararon las diferencias
●Mejora significativa del
hombro en todas las
velocidades para los
rotadores internos y
externos
●En la extremidad no
afectada hubieron mejorías
estadísticamente
significativas en todas las
velocidades de los
rotadores externos aún que
sólo a 300 °/s para los
rotadores internos
37
Continuación
Tabla 4.
pacientes brazo
derecho dominante
(93%), y 5 brazo
izquierdo
dominante (7%).
●Las lesiones se
habían producido en
el brazo dominante
en 47 (70%)
pacientes
Nawoczenski
et al; 200697
Ensayo Clinico,
no randomizado
●n=41pacientes
(con lesión medular
y espina bífida)
●grupo 1 (n = 21)
con síntomas de
impingement, edad
y DS 47.1 (11.7)
masculino n=15
femenino n=6 y sin
●grupo 2 (n = 20)
edad y DS 38.1
(7.6) masculino
n=13 femenino n=7
Evaluación inicial y
a las 8 semanas
Determinar los efectos de
un control 8 semanas de
duración, intervención en
base a ejercicios centrados
en la escápula, dolor y la
discapacidad funcional en
personas con lesión de la
médula espinal y síntomas
de impingement de hombro
Los sujetos del grupo de
intervención mostraron
mejoras significativas en
todas las medidas como
resultado de la
intervención mientras que
los sujetos del grupo
control asintomático se
mantuvo estable
Jonsson et al;
200698
Ensayo clínico,
no randomizado
Estudio piloto
cuasiexperimental
●n=9 pacientes
(cinco mujeres y
cuatro varones),
edad media 54
rango 35-72 años,
con una larga data
de dolor de hombro
(media 41 meses),
con diagnóstico de
síndrome de
Antes y después de
12 semanas y 52
semanas de
entrenamiento
Estudiaron los efectos de
un programa diseñado para
el dolor consistente en
entrenamiento excéntrico
de los músculos
supraespinoso y deltoides
(3 x 15 rep., 2 veces al día,
7 días a la semana, durante
12 semanas)
●Después de 12 semanas
de tratamiento, cinco
pacientes se mostraron
satisfechos con el
tratamiento, su EVA media
ha disminuido (62-18, P
<0,05), y su puntuación
media en Constant score ha
aumentado (65 - 80, P
<0,05)
38
Continuación
Tabla 4.
impingement del
hombro y en la lista
de espera para el
tratamiento
quirúrgico (media
de 13 meses).
●A las 52 semanas de
seguimiento, los mismos
cinco pacientes estaban
satisfechos todavía (se
habían retirado de la lista
de espera para cirugía), y
su EVA media y la
puntuación de Constant
score fue de 31 y 81,
respectivamente
●Entre los pacientes
satisfechos, dos tenían una
ruptura parcial del tendón
del supraespinoso, y tres
tenían un acromion con
forma de Tipo 3
McClurey et
al; 200499
Ensayo clinico, no
randomizado,
cuasiexperimental
n=59 pacientes con
síndrome de
impingement y 39
pacientes
completaron con
éxito el programa de
6 semanas de
rehabilitación y
seguimiento
Los sujetos fueron
evaluados antes y
después de un
programa de 6
semanas de
rehabilitación y
luego de 6 meses
Las intervenciones
incluyeron ejercicios
diseñados para: fortalecer el
manguito rotador y
estabilizadores de la
escápula, aumentar la
flexibilidad de la cápsula
posterior glenohumeral, el
músculo pectoral menor, y
la columna torácica
superior, y mejorar la
comprensión del paciente de
los factores ambientales y
laborales, cargas ejecutadas
sobre el nivel del hombro
asociadas con el uso
excesivo
● Aumento de la amplitud
de movimiento pasivo para
la rotación externa e
interna, pero no para la
elevación.
● Incremento de la fuerza
en abducción, rotación
interna y externa
●No hubo diferencias en la
cinemática de la escápula.
●Mejoras en el dolor, la
satisfacción y la función del
hombro, las cuales se
mantiene a los 6 meses de
seguimiento
39
Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluación utilizados en los estudios incluidos en la
revisión sistemática.
Estudio Instrumento de Evaluación
Bennell et al; 200792
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36)
Assessment of Quality of Life index (AQol)
Numeric rating scales for shoulder pain and stiffness
Dynamometer
Klintberg et al; 200893
Visual analogue scale (VAS)
Patient satisfaction Likert scale
Goniometer
Isokinetic dynamometer
Constant score
Hand in neck
Pour out of a pot
Functional Index of the Shoulder.
Cheng et al; 200794
Demographic data and perception of work characteristics
questionnaire
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
Functional capacity evaluation (FCE)
Return to work outcome
Brady et al; 200895
Western Ontario Rotator Cuff (WORC)
Index health-related quality of life (HRQOL)
Inclinometer
Visual Analogue Scale (VAS)
Manske et al; 200396
Concentric isokinetic test
Nawoczenski et al;
200697
Wheelchair User's Shoulder Pain Index Items (WUSPI)
Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)
Jonsson et al; 200698
Constant score
Visual analogue scale (VAS)
McClurey et al; 200499
Three-dimensional scapular kinematics: Polhemus 3Space
Fastrak
University of Pennsylvania Shoulder Scale
Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36)
40
Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodológica (criterios).
1. La selección de los grupos y temas fue aleatoria.
2. La asignación fue oculta. (Para la persona que determina los temas)
3. Los sujetos poseen características similares.
4. Ciego de todos los sujetos de los grupos.
5. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento.
6. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados.
7. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de
estudio.
8. El análisis de los resultados fue con las mismas características para el grupo tratamiento
como para el control.
9. Se realizaron comparaciones estadísticas entre los grupos.
10. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadísticamente resultados y
comparaciones del efecto y tamaño del tratamiento.
(*) Este estudio correspondió a un protocolo de investigación, de igual manera se evaluó su
calidad metodológica.
Estudio CRITERIOS Escala PEDro
(*)Bennell et al; 200792
1; 2; 4; 6; 8; 9; 10
Klintberg et al; 200893
1; 2; 6; 9; 10
Cheng et al; 200794
1; 3; 7; 9; 10
Brady et al; 200895
3; 7; 9; 10
Manske et al; 200396
7; 9; 10
Nawoczenski et al; 200697
8; 9; 10
Jonsson et al; 200698
7; 10
McClurey et al; 200499
3; 10
41
Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodológica, nivel de evidencia y grado de
recomendación.
Estudio Calidad
metodológica
(PEDro Scale)
Nivel de
evidencia
(OCEBM)
Grado
Recomendación
(OCEBM)
(*)Bennell et al; 200792
7/10 1b A
Klintberg et al; 200893
5/10 1b A
Cheng et al; 200794
5/10 1b A
Brady et al; 200895
4/10 2b B
Manske et al; 200396
3/10 2b B
Nawoczenski et al; 200697
3/10 2b B
Jonsson et al; 200698
2/10 2b B
McClurey et al; 200499
2/10 2b B
(OCEBM) Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford.107
(*) Este estudio correspondió a un protocolo de investigación, de igual manera se evaluó su
calidad metodológica, nivel de evidencia y grado de recomendación.
42
Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos en la revisión sistemática.
Estudio
(autor,
añoreferencia
)
Ejercicio Descripción del ejercicio
Análisis del ejercicio
Bennell et al;
200792
●Scapular setting
●Auto-resistida rotación
externa isométrica
●Rotación externa activa
●Shoulder shrugs
●Stretching del pectoral
menor
●En posición sedente mantener en contracción
isométrica la posición de la escapula de
retracción y depresión
●De pie de lado a la pared. Brazo apretando una
toalla contra el cuerpo, el codo doblado empujar
con el antebrazo en la pared
●Sentado con hombro en 45° de abducción con
el codo y el antebrazo apoyado en la mesa en
rotación interna. Llevar el hombro a rotación
externa
●De pie con los brazos ligeramente abducidos,
activamente elevar la escápula luego bajar
lentamente
●En decúbito supino con los brazos en 45° de
abducción y los codos en flexión de 90°,
hombros giran en rotación externa para estirar
los músculos
●Mantener 5 seg. × 5 rep.
1° semana
●Mantener 5 seg. × 5 rep.
1° y 2° semanas
●10 rep. × 2 series
1° y 2° semanas
●10 rep. × 2 series
pesos en las manos
1° y 2° semanas
●5 rep. con 10 seg. de mantención
× 2 series
2° a 6° semanas
43
Continuación
Tabla 8.
●Wall push up
●Chin tuck
●Rotación externa resistida
●Extensión torácica sobre
una toalla
●Scapular setting -
Resistido
Extensión de codo con el
hombro neutro
●Rotación externa resistida
●De pie enfrente de la pared, apoyando las
manos en la pared a la altura de los hombros
soportando el peso, hombros 45° de abducción,
se realiza un empuje del cuerpo separándose de
la pared
●De pie con la cabeza y la espalda contra una
pared. Llevar la barbilla hacia el cuello
●Decúbito lateral con hombro afectado arriba,
codo en flexión de 90° y con un peso en la
mano. Se mantiene el brazo junto al cuerpo, el
peso se levanta y se ejecuta una rotación
externa.)
●En decúbito supino sobre una superficie firme
con los brazos al lado y acostado sobre toallas
enrolladas colocadas horizontalmente en el piso
a nivel de la curva torácica máxima
●De pie, con los brazos a los costados y los
codos flexionados sosteniendo una Theraband
atada frente a la altura del hombro. Realiza
extensión de codo regresando en flexión
lentamente, manteniendo la escápula en una
posición fija
●De pie, el codo en flexión de 90° y el
antebrazo a lo largo de estómago y sosteniendo
una Theraband a la altura de la cintura.
Mantener el codo en su lugar, tirando contra la
Theraband para realizar rotación externa
●5 rep. × 2 series
2° a 10° semanas
●5 rep. × 10 seg de mantención
2° semana
●10 rep. × 2 series
Utilizando un peso en la mano
2° semana
●1-3 min. de mantención
3° a 6° semanas
●10 rep. × 2 series
Utilizando Theraband
3° a 6° semanas
●10 rep. × 2 series
Utilizando Theraband
3°-4° semanas
44
Continuación
Tabla 8.
●Rotación interna resistida
●Remo horizontal resistido
●Rotación externa resistida
con apoyo en 90° de
abducción
●Rotación interna resistida
con apoyo en 90° de
abducción
●Corner stretch
●Scapular setting –
Resistido flexión de codo
●De pie, el codo en flexión de 90° y hombro en
rotación externa y sosteniendo una Theraband a
la altura de la cintura. Manteniendo el codo en
su posición, tirando contra la Theraband para
realizar rotación interna
●De pie, ambos brazos extendidos sosteniendo
una Theraband atada en frente a la altura de la
cintura. Los dos brazos tiran hacia atrás del
tronco con los codos flexionados
●Sentado con el hombro apoyado en 90° de
abducción sobre la mesa y el antebrazo descansa
sobre la mesa con un peso en la mano. Peso se
levanta realizando rotación externa manteniendo
el codo en la mesa
●Sentado con el hombro apoyado en 90°
Abducción sobre la mesa y el antebrazo
descansa sobre la mesa sosteniendo una
Theraband atada detrás. La mano toca la mesa al
ejecutar rotación interna
●De pie con una mano en cada esquina de pared
a la altura de los hombros y los codos
flexionados. Inclinándose hacia la esquina para
realizar stretching anterior del hombro y la
columna torácica
●De pie con las manos a la altura del pecho, los
codos flexionados y sosteniendo una Theraband
en tensión que luego se estiran y tratara de
enderezar los codos
●10 reps × 2 series
Utilizando Theraband
3°-4° semanas
●10 rep. × 2 series
Utilizando Theraband
3°-10° semanas
●10 rep. × 2 series
Utilizando peso en la mano
5° y 6° semana
●10 rep. × 2 series
Utilizando Theraband
5° y 6° semanas
●5 rep. × 10 seg. de mantención
5° a 10° semanas
●10 rep. × 2 series
7° a 10° semanas
45
Continuación
Tabla 8.
●Rotación externa resistida
sin apoyo en abducción
●Rotación interna resistida
sin apoyo en abducción
●Rotación externa realizado de pie con el
hombro sin apoyo en 45° en el plano escapular,
el codo flexionado sosteniendo una Theraband
atada en el frente
●Rotación interna realizado de pie, con el
hombro sin apoyo en 45° en el plano escapular,
el codo flexionado sosteniendo una Theraband
atada atrás
●10 rep. × 2 series
7° a 10° semanas
●10 rep. × 2 series
7° a 10° semanas
●Ejercicios utilizados en
patología crónica del manguito
rotador, asociado a movilización
espinal, masaje del tejido blando y
postural taping.
Genero: damas y varones
Actividad: NR
Edad: mayores de 18 años
Klintberg et al;
200893
●Ejercicios ligeros de
calentamiento
●Activación especifica del
manguito rotador
●Ejercicios de péndulo
●Subir y bajar los hombros, retracción y
protracción de hombro
●Rotación interna y externa, elevación en el
plano de la escapula 0-45°, rotación externa
●Flexión/extensión, abducción/aducción
●1 serie de cada ejercicio x 20
rep. Utilizado en grupos
tradicional y progresivo, desde el
día de la cirugía, tres veces al día.
●2 series x 30 rep.,
RE 3series x 15 rep.
Utilizado en el grupo progresivo
desde el día de la cirugía y en el
grupo tradicional desde la segunda
semana post-operatoria, tres veces
al día.
●1 serie x 10 rep.
Utilizado en grupos tradicional y
progresivo, desde el día de la
46
Continuación
Tabla 8.
●Activo-asistido rango de
movimiento
●Activación de
estabilizadores escapulares
●Stretching
●Ejercicios de
fortalecimiento con la
resistencia de elásticos de
goma
●Rango de movimiento
activo
●Flexión en posición supina o de pie, elevación
en el plano de la escapula, rotación externa,
rotación interna
●Retracción escapular
●Trapecio superior, pectoral mayor, rotadores
internos
●Retracción escapular con brazos extendidos,
rotación interna y externa con codos en 90° de
flexión, elevación en el plano de la escapula 0–
45°
●Flexión activa de pie, elevación activa en el
plano de la escápula con los codos flexionados o
cuando este libre de dolor con los codos
estirados
cirugía, tres veces al día.
●4 series x 5-10 seg.
Utilizado en grupos tradicional y
progresivo, desde el día de la
cirugía, tres veces al día.
●2 series x 10 rep.
Utilizado en grupos tradicional y
progresivo, a partir de la segunda
semana post-operatoria, tres veces
al día.
●No reporta dosificación
Utilizado en grupo tradicional y
progresivo desde la segunda
semana post-operatoria, tres veces
al día.
●3 series x 20 rep.
Utilizado solo en grupo
progresivo desde la sexta semana
post-operatoria, tres veces al día,
prolongando la fase excéntrica.
●2 series x 5 rep. Utilizado en
grupo tradicional y progresivo
desde la segunda semana post-
operatoria, tres veces al día.
●Ejercicios utilizados en la
rehabilitación de una
descompresión artroscopica
subacromial, con impingement
47
Continuación
Tabla 8.
primario según la clasificación de
Neer etapa II.
Genero: damas y varones
Actividad: NR
Edad: media 46 (rango 31–56; SD
7) años
Cheng et al;
200794
●Ejercicios de movilidad
de la articulación y de los
tejidos blandos
●Ejercicios de control
escapular
●Trabajo de la fuerza
muscular y la resistencia
●Capacidad funcional y la
coordinación en el trabajo,
recuperación funcional y
trabajo de adaptaciones
●Métodos de estiramiento estático para la
estructura de hombro posterior, anterior e
inferior se llevan a cabo lentamente y mantener
durante al menos 15 segundos cada vez.
●Realizados en cadena cerrada la mano del
hombro lesionado se coloca contra la pared.
Realiza elevación, depresión, abducción y
aducción escapular. Las progresiones de cadena
cerrada incluyen push-ups y knee push-up
apoyados en la pared
●Los ejercicios incluyen ejercicios isométricos
en el que los trabajadores utilizaban una toalla
enrollada en la pared en diferentes direcciones
(abducción, aducción, flexión, extensión,
rotación externa y rotación interna del hombro.
Además, se realizaron ejercicios de hombro
dinámicos con resistencia progresiva (ejercicios
empty y open can) se realizaron con de una
botella de agua destilada durante 15 min.
●Actividades sobre la cabeza, manipulación
manual de carga, postura estática, trabajo
repetitivo
●Los ejercicios de estiramiento
para el hombro se utilizan como
ejercicios de calentamiento para
disminuir la resistencia de los
tejidos blandos. Un conjunto de
10 ejercicios No Reportados.
●3 series x 10 rep.
●Los ejercicios de fortalecimiento
para el hombro, y específicamente
para los músculos del manguito
rotador se iniciaron
inmediatamente después de los
ejercicios de control de la
escápula.
3 series x 10 rep.
●Se controlo la intensidad con la
escala de Borg, se controlo la
frecuencia cardiaca.
Realizados bajo supervisión (job
48
Continuación
Tabla 8.
específicas.
coach), se detenía la tarea si
aparecían signos como:
Dificultad para respirar (dificultad
para respirar, no la respiración
profunda normalmente asociados
con el ejercicio), pérdida de la
coordinación, mareos, y opresión
en el pecho.
●Ejercicios utilizados en
sintomatología de tendinitis del
manguito rotador, realizados en el
local de trabajo tres veces por
semana
Genero: damas y varones
Actividad: trabajadores
Edad: grupo 1 media 32,1 grupo 2
32,6 años
Brady et al;
200895
●Forward flexión y
rotación externa (pasivos).
Péndulos
Estabilizadores de escapula
●Forward flexión y
rotación externa
Estabilizadores de escapula
Péndulos
●Ejercicios activos
asistidos con poleas
●Técnica de nado
Foward flexión y rotación
externa resistida
● No Reporta (NR)
●Asistidos por la flotabilidad
●NR
●Realizar técnica de nado de pecho en el lugar
Manos detrás de la espalda
Uso de tabla, Uso paletas
●1° a 3° semanas
Fase 1
● Día 10
Terapia acuática
●4° semana
Fase 2
●6° a 8° semanas
Terapia acuática
49
Continuación
Tabla 8.
●Rotación interna, externa
y retracción escapular
resistida
Push-ups
●Balón propioceptivo y
Resistencia
Push-ups en el muro
●De forma isométrica usando Theraband
Con ayuda del muro
●NR
●10° semana
Fase 3: Resistida
●10° semana
Terapia acuática
●Ejercicios utilizados en
rehabilitación post-operatoria de
rotura del manguito rotador.
Todos los ejercicios fueron
realizados por un mínimo de 10
repeticiones, cinco veces al día
Ejercicios acuáticos se realizan
tres series de cinco a diez
repeticiones
Género: damas y varones
Actividad: NR
Edad: Grupo 1, Media ± SD
[rango] 56,3 ± 9,06 [41-67]
Grupo 2, 53,5 ± 16,02 [26-69]
años
Manske et al;
200396
●Core scapulothoracic
exercises: scaption,
rowing, push-ups with
plus, press-ups.
●La articulación escapulotorácica debe
mantener la estabilidad durante el movimiento
funcional de la articulación glenohumeral.
Garantizar la estabilidad proximal para la
movilidad distal
●La posición de los músculos de
la escapula proporcionan una
plataforma estable por debajo de
la cabeza del húmero
Movimiento distal de la
extremidad superior posiciona del
brazo durante las actividades de la
vida diaria y las actividades sobre
la cabeza es fundamental para la
función del hombro
50
Continuación
Tabla 8.
●Articulación
glenohumeral: scaption o
flexión con rotación
interna, abducción
horizontal con rotación
externa y press-ups.
●Fortalecimiento total del
brazo: ejercicios
progresivos resistidos,
trabajo isokinetico
●Ejercicios kinestesia:
facilitación neuromuscular
propioceptiva,
estabilizaciones rítmicas,
D2 isokinetics o table
slides, bodyblade
●Ejercicios pliometricos:
plyotech system exercises,
push ups en una pared,
tabla o balón medicinal,
ejercicios de impulso
inercial
●La fosa glenoidea permite una amplia gama de
movimiento en el hombro. A fin de mantener la
estabilidad dinámica el deltoides debe activarse
equilibrada y sincrónicamente con el manguito
de los rotadores para permitir el movimiento
eficaz de la extremidad superior
●Proporcionar ejercicios de rehabilitación para
posicionar la extremidad superior en toda la
cadena cinética
●Sensación de discriminación de la posición de
la articulación, en relación al peso incluyendo
dirección, amplitud y velocidad
●Pliometría son un movimiento muscular que
comienza con una fase excéntrica para estirar la
serie de componentes elásticos, seguida de una
fase de amortiguación. Después de la fase de
amortiguación se produce una liberación de
energía potencial producida por un reflejo de
estiramiento miotático, resultando en una rápida
y enérgica contracción muscular concéntrica
●Proporcionar una fuerza efectiva
conjunta entre el deltoides y los
músculos del manguito rotador lo
que comprime la cabeza del
húmero en la cavidad glenoidea
●Lesiones por uso excesivo de la
extremidad superior puede causar
debilidad en el grupo muscular
muy lejos de la región de la
patología
●Con lesiones en el hombro, tales
como la inestabilidad
glenohumeral, déficits
propioceptivos son comunes.
●Muchos deportes requieren
contracciones musculares potentes
en respuesta a la carga dinámica
rápida de la extremidad superior.
●Ejercicio utilizados en variedad
de patologías del hombro entre
ellas impingement I y II , roturas
parciales del manguito rotador,
51
Continuación
Tabla 8.
acromioplastias, No Reportan
descripción especifica de los
ejercicios utilizados ni su
ejecución o dosificación
Género: damas y varones
Actividad: remitidos a un centro
deportivo y ortopédicos
Edad: 18 a 63 años (media = 28,7,
SD ± 12,89) años
Nawoczenski
et al; 200697
●Stretching: Trapecio
superior
●Stretching: Pectoral
●Stretching: Porción larga
del biceps
●Stretching : Capsula
posterior
●Fortalecimiento Trapecio
medio e inferior, método I
●Mientras se mantiene una buena posición
sedente, se usa un brazo para estabilizar el
tronco y el otro brazo suavemente inclina la
cabeza hacia un lado evitar la rotación de la
cabeza durante el estiramiento
●Colocar el antebrazo en el umbral de la puerta.
Manteniendo el codo por debajo de 90° de
abducción del hombro, girar lentamente
●Con el brazo ligeramente abducido, ubicar el
antebrazo en el umbral de la puerta, girar
lentamente, importante mantener la retracción y
depresión de la escapula durante el estiramiento.
●En decúbito supino con una almohada bajo el
hombro contrario a elongar a fin de estabilizar la
escapula. Tirar suavemente del brazo a través
del cuerpo con el brazo opuesto sin rotar el
hombro
●Mientras se mantiene una postura cómoda con
los codos extendidos ligeramente abducción y
rotación externa de hombro, se realiza una
●Los ejercicios de stretching se
realizaron todos los días.
No Reportan dosificación.
●Utilizaron bandas elásticas de
baja resistencia verdes y azules
realizando 3 series x 10 rep.
52
Continuación
Tabla 8.
●Fortalecimiento Trapecio
medio e inferior, método II
●Fortalecimiento del
Serrato anterior
●Fortalecimiento
Rotadores externos de
hombro
aducción y depresión de la escapula. Este
ejercicio preceder a la rotación externa del
hombro con una banda de resistencia
●En posición supina con los brazos a unos 45°
de abducción, realizar aducción y depresión de
la escapula en contra de la colchoneta ayudado
de una extensión de los brazos para la
resistencia
●Atar una banda elástica atrás a la altura de la
cintura, tensarla con el brazo extendido bajo los
90° de flexión de hombro hacia adelante.
●Ubicar una toalla entre el tronco y cada brazo.
Con los codos en 90° de flexión, tomando una
banda elástica con ambas manos separarla al
mismo tiempo realizando rotación externa.
durante 4 semanas, luego se
modifico a la banda elástica de
mayor resistencia color negra 3
series x 20 rep. por las 4 semanas
restantes
●Los ejercicios de fortalecimiento
se realizaron cada dos días, los
sujetos fueron instruidos para
minimizar la actividad del
trapecio superior y manteniendo
los hombros relajados
●Ejercicios utilizados en
pacientes lesionados medulares
con síntomas de impingement de
hombro
Genero: damas y varones
Actividad: NR
Edad: grupo 1, edad y DS 47.1
(11.7), grupo 2, 38.1 (7.6) años
Jonsson et al;
200698
●Ulla-sling ●Elevar el brazo a la posición inicial (tirando de
una polea con el otro brazo) El brazo se
mantuvo a 30° de abducción horizontal con el
pulgar apuntando hacia abajo, luego se
desciende el brazo lentamente preponderando la
contracción excéntrica hasta la posición inicial
●Cuando no se aprecia dolor durante el
ejercicio, la carga se aumenta gradualmente
mediante la adición de pesos
●Este ejercicio activa
principalmente los músculos
supraespinoso y el deltoides
●Utilizado en pacientes con larga
data de dolor de hombro,
diagnosticado con impingement
3 series x 15 rep. 2 veces por día,
los 7 días a la semana
Género: damas y varones
Actividad: NR
Edad: media 54 rango 35-72 años
53
McClurey et al;
200499
●Fortalecimiento del
manguito rotador y
estabilizadores de escapula
●La rotación externa del hombro comienza a
partir de aproximadamente 45° de rotación
interna, con el brazo al lado y el codo flexionado
a 90°
●La rotación interna del hombro comienza a
partir de aproximadamente 45° de rotación
externa, con el brazo al lado y el codo flexionado
a 90°
●La extensión del hombro comienza con el brazo
flexionado hacia delante aproximadamente 45°
●Abducción de hombro (plano escapular) va en
un arco de los 0° a 60° con el codo flexionado
90° y el hombro en rotación neutra, manteniendo
una banda elástica con la mano orientada
horizontalmente a través del cuerpo
●Flexión del hombro (plano sagital) va en un
arco de los 0° a 60° comenzando con el codo
flexionado 90° y el hombro en rotación neutra,
realiza flexión de hombro y simultáneamente
extiende el codo
●Retracción escapular comienza con los codos
flexionados a 90°, el hombro en rotación neutra y
los brazos a los lados
●Rotación externa del hombro comienza con el
brazo en abducción de 45° en el plano escapular
con los codos flexionados a 90° grados, pasando
por un arco de 30° de rotación interna a 30° de
rotación externa
●Los ejercicios de fortalecimiento
se realizaron con tensiones
progresivas de TheraBand de 90
cm, cuando podían realizar 3 series
x 10 rep. una vez por día, sin dolor
o fatiga se procedía a utilizar una
banda de tensión superior
54
Continuación
Tabla 8.
●Flexibilidad de la capsula
posterior glenohumeral,
pectoral menor y columna
torácica superior
●Stretching rotación interna con una toalla: Los
sujetos fueron instruidos para permanecer
sentado o de pie, mientras sostiene una toalla con
el brazo afectado por la espalda y utilizar el otro
brazo para tirar del brazo afectado por la espalda
●Stretching cruzando el cuerpo: Los sujetos
fueron instruidos para permanecer sentado o de
pie y mantener el codo del lado afectado con la
otra mano en frente del cuerpo y lentamente
llevar el brazo en aducción y el codo a través del
cuerpo
●Stretching extensión torácica superior: Los
sujetos fueron instruidos para mantenerse en
posición supina, con unos 5,1 o 7,6 cm con una
toalla colocada entre las escapulas y permitir que
los hombros caigan
●Stretching del pectoral: Los sujetos fueron
instruidos para estar 0,3 a 0,6 m (1-2 pies) al lado
del umbral de una puerta apoyando la mano y el
antebrazo a la altura del hombro y luego girar el
tronco
●Stretching de los flexores de hombro: los
sujetos fueron instruidos de tomar un bastón con
ambas manos en posición supina y utilizar el
brazo no afectado para elevar los brazos sobre la
cabeza y realizar un estiramiento confortable
●Los ejercicios de flexibilidad
durante las 6 semanas, realizaban 3
series x 30 seg. de mantención, una
o dos veces por día
●Ejercicios utilizados en la
rehabilitación de síndrome de
impingement, definido por 3 de
seis signos o síntomas predefinidos
Género: damas y varones
Actividad: NR
Edad: (promedio 50,6), (SD 13,1),
(rango 26-78) años
56
4.1.- DISCUSIÓN.
En la literatura se reportan revisiones sistemáticas que establecen como patología y
diagnóstico el síndrome de impingement subacromial como patología específica y otras
utilizan el termino patologías del manguito rotador como termino más genérico,
examinando diferentes intervenciones como ejercicio, terapia laser, acupuntura,
electroterapia, shockwave, movilización articular y terapia manual como tratamiento
conservador, cirugía abierta, mini-abierta, artroscopica entre otras, como intervención
quirúrgica mostrando diversos resultados. 105, 107,108.
La limitada evidencia disponible, sugiere que el ejercicio y las movilizaciones
articulares, unidas son eficaces para pacientes con síndrome de impingement subacromial.
La terapia láser parece ser beneficiosa sólo cuando es usada por separado, no en
combinación con el ejercicio terapéutico. El ultrasonido no es de ningún beneficio y la
acupuntura presenta ambiguos resultados. Los pequeños tamaños de muestra, la carencia de
seguimiento a largo plazo y la baja calidad metodológica de estas mismas investigaciones,
limitan las conclusiones, dificultando el desarrollo de guías clínicas, haciendo necesario por
lo mismo, más investigaciones para someter a prueba la superioridad de una intervención
sobre otra y los resultados a largo plazo, en términos de intervenciones de rehabilitación.
105, 107,108.
Los límites de búsqueda en términos de patología y diagnóstico para esta revisión
sistemática fueron amplios, al definirlo como patologías del manguito rotador, se examinó
solo la intervención en base a tratamiento de ejercicios terapéuticos, estableciendo como
propósito el conocer, describir y analizar esta intervención, los resultados en términos de
calidad de los estudios fue similar a las revisiones antes mencionadas.
Esta revisión sistemática examinó y evalúo el nivel de evidencia que ofrece la
literatura en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador, es decir, la
57
prueba que existe en el papel del ejercicio en el tratamiento de patologías del manguito
rotador, inicialmente, se describió causas intrínsecas y extrínsecas que determinaban la
presencia de esta alteración. En la literatura existente, se estudia principalmente el
impingement como la alteración más común que afecta al manguito rotador y como
diagnóstico principal, en consecuencia, los artículos seleccionados en esta investigación
plantean el tratamiento en función de este diagnóstico.
Este hallazgo, pareciera explicarse por el hecho que el impingement involucra
diferentes estadios que van desde una etapa aguda de inflamación o hemorragia tendinosa
(tendinitis o bursitis, etapa I), degeneración o fibrosis (tendinosis, etapa II) y rotura
tendinosa, etapa III, lo cual, determina la clasificación de impingement como amplia,
involucrando diferentes patologías del manguito rotador, además las causas establecidas
como envejecimiento normal, avascularidad del tendón, trauma y compresión por estreches
del espacio subacromial, tienen una relación directa en términos de causa o predisposición
con la tendinitis, bursistis, tendinosis y rotura del manguito rotador, lo que explicaría el
hallazgo de impingement como diagnóstico principal, a pesar de que la búsqueda
establecida inicialmente fue amplia al definirla como patologías del manguito rotador.12, 65
De acuerdo a lo analizado, cada estudio tuvo variaciones en los componentes del
programa de terapia física, y como resultado, hay una cantidad considerable de variación en
la efectividad de los programas individuales. En los estudios de pacientes con patología del
manguito rotador, el protocolo de terapia física representa una variable de confusión crítica,
que si no es controlada, puede tener un efecto sustancial en los resultados y luego servir
como una fuente de sesgo de realización, lo cual, determina que la diferencia en los
protocolos hace a los estudios heterogéneos en sus intervenciones.
Esta investigación apoya el desarrollo de la práctica clínica en la rehabilitación
especificando los ejercicios utilizados. La utilidad de un sistema conocido y aceptado
basado en la evidencia de rehabilitación para el tratamiento de patologías del manguito
rotador es evidente. En primer lugar, los médicos y terapeutas sabrán que sus pacientes
58
tienen una alternativa y puedan recibir el mejor componente de rehabilitación disponible
que tiene la mayor probabilidad de mejorar la condición del paciente y evitar la cirugía. En
segundo lugar, conocer los ejercicios utilizados en la rehabilitación y su nivel de evidencia
proporcionara una base de conocimiento eficaz y puede servir para crear un protocolo
aceptado para aplicarlos en futuras investigaciones. Esto permitirá la comparación de los
resultados entre los estudios.
Hay que destacar los modelos descritos en laboratorio de ejercicios selectivos en la
rehabilitación y activación muscular, los cuales, proponen ejecuciones específicas que
solicitan determinada estructura y pueden servir como una alternativa confiable en la
rehabilitación.59, 60, 61
El ejercicio terapéutico descrito en los programas y estudios generalmente consiste
de stretching anterior y posterior del hombro, técnicas de relajación muscular,
normalización de la activación muscular y disfunción del movimiento, además de
fortalecimiento del manguito rotador y los músculos escapulares. Además se describe y
demuestra en los programas de ejercicio terapéutico, mejoras en el dolor, satisfacción del
paciente, niveles de discapacidad, pérdida funcional, fuerza y rango de movimiento.
Según el análisis de los artículos incluidos en esta revisión sistemática los
diagnósticos encontrados hacen referencia a rehabilitación en patología crónica del
manguito rotador, rehabilitación luego de una descompresión artroscopica subacromial en
pacientes con impingement primario según la clasificación de Neer etapa II, tendinitis del
manguito rotador, rehabilitación post-operatoria de rotura del manguito rotador y
acromioplastias, impingement etapa I, II y roturas parciales del manguito rotador.92-99
Con respecto al género de los pacientes en todas los artículos utilizaron damas y
varones, la actividad que desempeñaban no fue reportada por todos los autores, los que la
explicitaron correspondieron a trabajadores y pacientes remitidos a un centro deportivo y
ortopédicos, con respecto a la edad, esta varía considerablemente entre cada artículo
59
estableciéndose en todos como mayores de 18 años y con rangos de edad que van desde 18
a 78 años los detalles aparecen en las tablas 4 y 8.
A continuación se discuten los artículos incluidos en esta revisión en base a
frecuencia de entrenamiento y terapia bajo supervisión, progresión de los ejercicios en
términos de ejercicios de movilidad, posturales, activo-asistido, stretching, fortalecimiento
y estabilización escapular.
Variados autores utilizaban frecuencias de entrenamiento diferentes, que van desde
dos veces a la semana hasta varias veces en el día, durante toda la semana, dependiendo del
tipo de ejercicio. 92-99
Algunos autores utilizan la terapia con supervisión con mayor frecuencia a la
semana, progresando hacia ejercicios en casa después. 92-99
Sobre la base de esta información, sugerimos que los pacientes sean supervisados en
su terapia de 2 a 3 veces por semana, con la suma de terapia manual. Los pacientes que ya
no necesitan la terapia manual y hayan desarrollado competencia en el protocolo pueden
progresar a desarrollar el programa en casa. Los ejercicios de movilidad y flexibilidad
deben realizarse diariamente. Fortalecimiento debe realizarse 3 veces por semana.
Los ejercicios de movilidad fueron realizados por Klintberg et al.93
utilizando
movimientos pendulares incluso desde el día de la cirugía, Brady et al.95
también los utiliza
en su terapia acuática.
Ejercicios posturales como extensiones torácicas fueron utilizados por Bennell et
al.92
y McClurey et al.99
también se utilizan ejercicios como el Chin tuck92
estos ejercicios
pueden ser utilizados como ejercicios ligeros de calentamiento agregando movimientos
como subir y bajar los hombros complementados con retracciones y protracciones de
hombro.93
60
Rango activo-asistido de movimiento fue descrito por Klintberg et al.93
en el plano
de la escapula, Brady et al.95
propone asistencia por la flotabilidad y poleas en su terapia,
Jonsson et al.98
utiliza la ayuda de una polea para realizar el trabajo excéntrico.
Basándose en esta información los pacientes pueden iniciar su programa de ejercicio
incluyendo ejercicios de movilidad, ejercicios posturales y ejercicios activo-asistidos los
cuales minimizan la actividad muscular, ayudan a realizar el movimiento libre de dolor y
son de baja intensidad.
El movimiento Glenohumeral debe comenzar con ejercicios de péndulo, el progreso
de movimientos activo-asistidos a un movimiento activo, se dicta según el confort del
paciente y ausencia de dolor.99
Movimiento activo-asistido se puede realizar con ayuda del terapeuta, con un
bastón, suspendido con poleas, o con el brazo no afectado.
Al progresar a ejercicios activos estos deben realizarse en el plano de la escapula sin
presencia de dolor.93
El movimiento activo de subir y bajar los hombros, la protracción y
retracción se pueden llevar a cabo frente a un espejo o usando la mano opuesta sobre el
trapecio para evitar demasiada tensión y minimizar la actividad del trapecio superior.97
Los ejercicios de flexibilidad en general, se han realizado para el hombro por
anterior y posterior en función a su capsula articular, en relación al stretching muscular se
especifican músculos importantes como el pectoral mayor y menor, trapecio superior,
rotadores internos, externos y porción larga del bíceps.92, 93, 94, 97, 99
Estos datos indican que el estiramiento se debe realizar de manera cotidiana, y
deberían incluir stretching anterior del hombro, realizado por el paciente en una esquina o
umbral de la puerta y el stretching posterior del hombro cruzando el brazo en aducción.
61
Cada estiramiento debe sostenerse durante 10 a 30 segundos y repetirlo 2 a 5 veces, con un
descanso de 10 segundos entre cada uno de estiramiento.
Algunos autores no facilitan detalles sobre sus programas de fortalecimiento.95, 96
Otros fueron más específicos en la descripción de sus programas de ejercicio. Por
ejemplo, los ejercicios de fortalecimiento incluyen principalmente los rotadores internos y
externos progresando desde el brazo junto al tronco o apoyado, con el codo en 90° de
flexión sin carga, al hombro sin apoyo en 45° en el plano escapular con uso de
resistencia.92, 93, 95, 97, 99
La flexión y extensión de hombro se realizaron con flexión de codo de 90° no
llegando a rangos extremos.99
Ejercicios como scaption y row fueron utilizados centrándose en la estabilidad
escapular.96
Ejercicios como el push-up plus fueron utilizados con carga parcial en un muro.
92, 94,
95, 96
La mayoría de los autores utilizan bandas elásticas, otros utilizan pesos en las manos
ya sea botellas de agua o mancuernas.92, 93, 95, 97, 99
La mayoría permite movimiento de la articulación y ejercicios que combinan
contracciones isométricas e isotónicas.92-99
Jonsson et al.98
privilegiaron la contracción
excéntrica.
Las series de ejercicio van 2 a 3 series de 10 a incluso 30 repeticiones no
reportando tiempo de descanso entre cada serie, se utilizaron progresiones en series y
repeticiones de acuerdo a la adaptación del paciente en términos de dolor y fatiga,
utilizando bandas elásticas de mayor resistencia. 92, 93, 97, 99
62
Ejercicios de estabilización escapular incluyen scapular setting con y sin resistencia,
retracción y protracción escapular, elevación, depresión, aducción, abducción escapular,
cadenas cerradas que incluyen push-up y knee push up, push-up plus apoyados en un muro,
trabajo trapecio medio e inferior en posición supina, serrato anterior trabajado con bandas
elásticas, realizados dinámicamente y en mantención que van de 5 a 10 repeticiones con 2 a
3 series y las mantenciones de 5 a 10 segundos.92, 93, 94, 95, 96, 97, 99
Ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador incluyen rotaciones internas y
externas con el codo en 90° apoyado sobre una superficie o de pie o decúbito supino
sosteniendo una toalla entre el brazo y el tronco con ayuda de banda elásticas o
mancuernas, progresando hasta sin apoyo en el plano de la escapula 0°- 45°.92, 93, 94, 96, 97, 99
La síntesis de estos informes muestra claramente que los ejercicios de
fortalecimiento deben centrarse en el manguito rotador y los músculos estabilizadores de
escapula.
Cada ejercicio debe ser realizado como 3 series de 10 repeticiones, con aumentos en
la resistencia elástica a medida que la fuerza mejora.
La terapia manual ha demostrado ser eficaz para aumentar el efecto del ejercicio en
el alivio de los síntomas de impingement.104, 105
La terapia manual incluye una variedad de técnicas las cuales no serán discutidas en
esta revisión sistemática.
Es importante reconocer que no existe consenso en el diagnóstico de la patología del
manguito rotador especialmente en el impingement que es la más estudiada, estudios
incluyen diagnósticos según una variedad de signos y síntomas clínicos en sus pacientes.105
63
Se podría argumentar que el impingement no es un diagnóstico en absoluto, sino
más bien, es el hallazgo de un examen físico o una prueba provocadora que podría ser
producido por una gran variedad de patologías subacromiales, incluyendo bursitis
subacromial, bursitis unilateral, desgarro parcial del manguito rotador, tendinitis del bíceps,
discinesia escapular, una retracción de la cápsula posterior y alteraciones posturales, entre
otros.105
Como resultado los ejercicios conocidos, descritos y analizados en este artículo
puede necesitar modificaciones específicas según el diagnóstico anatómico de un paciente
en particular, además conocer la realidad del paciente ya sea deportista o sedentario, rango
de edad, sometido a cirugía o no y presencia de síntomas.
A pesar de estas limitaciones, esta revisión sistemática propone la evidencia
disponible para el ejercicio en el tratamiento de patologías del manguito rotador
especialmente la clasificación que frecuenta la literatura como impingement, además de
establecer la evidencia logra conocer, describir y analizar los ejercicios, lo cual es
importante en el momento de aplicar ese conocimiento en la práctica clínica por el hecho de
que actualmente se conoce el aporte del ejercicio terapéutico en patologías del manguito
rotador pero el clínico necesita que ese ejercicio sea reportado y explicitado en las
publicaciones futuras para poder contar con la mejor evidencia científica y poder aplicarlo.
Una variedad de estudios, no pudieron ser incluidos en la revisión final por el hecho
de no especificar los ejercicios en la rehabilitación, solo lo hacen de manera genérica, la
importancia de destacar estos estudios de igual manera es que poseen un alto nivel
metodológico y nivel de evidencia a favor del ejercicio como medio de intervención eficaz
y de mejoras significativas en sus resultados en patologías del manguito rotador
específicamente en el impingement, los cuales, utilizan grupos de estudio con un numero de
sujetos y un seguimiento a largo plazo importante.
64
Entre ellos, destacan Brox et al.100, 101
con una calidad metodológica 7/10 y 6/10,
nivel de evidencia 1b y grado de recomendación A respectivamente. En estos estudios
evalúan a un plazo de 6 meses y dos años y medio de seguimiento la cirugía artroscopica y
el ejercicio supervisado en pacientes con impingement estado II utilizando un grupo control
(Laser placebo), obteniendo mejoras significativas en comparación con el grupo control y
no encontrando diferencias significativas con respecto a los grupos de intervención,
proponiendo una disminución de los costos monetarios a favor de la terapia de ejercicio
supervisado.
Haahr et al.102, 103
con una calidad metodológica 7/10 y 6/10, nivel de evidencia 1b y
grado de recomendación A respectivamente, comparo el ejercicio versus cirugía
artroscopica descompresiva en pacientes con impingement subacromial estado II, en 90
casos a 1, 4 y 8 años de seguimiento, el cual no reporta diferencias significativas en las
mejoras en ambos grupos.
Senbursa et al.104
con una calidad metodológica 4/10, nivel de evidencia 1b y grado
de recomendación A, estudió el efecto del ejercicio por si solo y adicionando terapia
manual en el tratamiento del síndrome de impingement de hombro, reportando una
reducción significativa en el dolor y el aumento de la función del hombro en ambos grupos,
pero obteniendo una mejoría significativa en el grupo de terapia manual en comparación
con el grupo de ejercicio.
Las conclusiones iníciales de este estudio son:
1. El ejercicio es eficaz como tratamiento para la reducción del dolor.93, 94, 95, 98, 100, 101
2. Los programas de ejercicio en casa pueden ser tan eficaces como el ejercicio bajo
supervisión.93, 97, 99, 106
3. El efecto del ejercicio puede ser aumentado con terapia manual.104, 105
65
4. Cirugía o un régimen de ejercicio supervisado producen mejoras significativas y no se
aprecia diferencias significativas entre estas intervenciones en patologías del manguito
rotador, recomendando el ejercicio terapéutico como primera opción. 100, 101, 102, 103, 105
67
5.1.- CONCLUSIÓN
Basada en la evidencia disponible del ejercicio en la rehabilitación de pacientes con
patologías del manguito rotador especialmente en el síndrome de impingement, guías de
práctica clínica pueden ser desarrolladas en base al ejercicio terapéutico. La literatura apoya
fuertemente el uso de ejercicio terapéutico especialmente fortalecimiento de los músculos
del manguito rotador y músculos escapulares, stretching de tejidos blandos especialmente
capsula anterior y posterior del hombro.
El ejercicio terapéutico parece ser más efectivo cuando se combina con técnicas de
movilización articular o terapia manual enfocada en el hombro y la columna torácica
superior.
Una intervención en base a ejercicio terapéutico es recomendado por sobre el no
realizarlo o aplicar un tratamiento pacebo, también se debe intentar el tratamiento
conservador, es decir, reducir los síntomas y restaurar la función antes de que la cirugía sea
considerada como una opción.
La evidencia que soporta la intervención en base a ejercicios terapéuticos para
pacientes con patologías del manguito rotador es variable y la calidad de los estudios es
limitada, más limitada aún son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio
utilizado, como es el caso de esta revisión sistemática en la cual solo 8 artículos fueron
seleccionados de acuerdo a los criterios de búsqueda y filtros, la calidad metodológica se
establece como limitada o baja con un promedio de 3,875 en la escala de PEDro de un
máximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7 puntos.
Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados
de recomendación A extremadamente recomendable y B recomendación favorable.
68
Los ejercicios propuestos para patologías del manguito rotador especialmente para
el diagnóstico de impingement deben incluir y tener una progresión que va desde ejercicios
de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escápula y columna
torácica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastón, poleas o con el brazo no
afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los músculos por anterior y
posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y músculos
estabilizadores de la escápula.
69
5.2.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El diagnóstico de patologías del manguito rotador y especialmente del síndrome de
impingement examinados en esta revisión es en base a una variedad de signos y síntomas
clínicos, esto es una limitación en la revisión de evaluación de la intervención, porque no
aparece un consenso en la literatura en el diagnóstico de impingement.
Futuras revisiones deberían examinar la eficacia bien definida de intervenciones
terapéuticas y ejercicios de rehabilitación en patologías del manguito rotador a corto y largo
plazo.
Un grupo placebo o un grupo control deben ser usados en la comparación de los
resultados del tratamiento para generar una buena calidad metodológica en los estudios y
evidencia en estas intervenciones.
Futuras revisiones deberían focalizarse en la validez del diagnóstico clínico del
síndrome impingement.
Otra limitación es que la búsqueda de los artículos se realizó por un solo evaluador
llevando a sesgo en la selección de las publicaciones.
Una limitación final es la estrategia de búsqueda que está reducida a publicaciones
en lenguaje ingles por consecuencia de utilizar buscadores y palabras clave en ese idioma.
71
6.1.- REFERENCIAS.
1.- Sher, J.S. (1999). Anatomy, biomechanics, and pathophysiology of rotator cuff disease.
In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North
America, 15, pp. 475-491.
2.- Clark, J.M. & Harryman, D.T. (1992). Tendons, ligaments and capsule of the rotator
cuff: gross and microscopic anatomy. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine
Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
3.- Bradley, J.P. & Tibone, J.E. (1991). Electromyographic analisys of muscle action about
the shoulder. En Miralles, R. (Eds.), Biomecánica clínica del aparato locomotor: (97).
Barcelona: Masson.
4.- Van der Windt, D.A., Koes, B.W., Jong, B.A. & Bouter, L.M. (1995). Shoulder
disorders in general practice: incidence, patient characteristics and management. Ann
Rheum Dis, 54, pp. 959-964.
5.- Luime, J.J., Koes, B.W., Hendriksen, I.J., Burdorf, A., Verhagen, A.P. & Verhaar, J.A.
(2004). Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic
review. Scand J Rheumatol, 33, pp.73-81.
6.- Teagarden, J.R. (1989). Meta-analysis: whither narrative review? Pharmacotherapy, 9
pp. 274-284.
7.- Urwin, M., Symmons, D. & Allison, T. (1998). Estimating the burden of
musculoskeletal disorders in the community: The comparative prevalence of symptoms at
different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis, 57, pp.
649–55.
72
8.- Stevenson, J.H. & Trojian, T. (2002). Evaluation of shoulder pain. J Fam Pract, 51, (7),
pp. 605-611.
9.- Butcher, J.D. (1996). Patient profile, referral sources, and consultant utilization in a
primary care sports medicine clinic. J Fam Pract, 43, pp. 556–60.
10.- Dugas, J.R., Campbell, D.A. & Warren, R.F. (2002). Anatomy and dimensions of
rotator cuff insertions. J Shoulder Elbow Surg, 11, pp. 498-503.
11.- Lehman, C. Cuomo, F. & Kummer, F.J. (1995). The incidence of full thickness rotator
cuff tears in a large cadaveric population. Bull Hosp Jt Dis, 54, pp. 30-31.
12.- Neer, C.S. (1972). II Anterior acromioplasty for the chronic impigement syndrome in
the shoulder. J Bone Joint Surg Am, 54, pp. 41-50.
13.- Naredo, E., Aguado, P. & De Miguel, E. (2002). Painful shoulder: comparison of
physical examination and ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis, 61, pp.132-136.
14.- Neer, C.S., Craig, E.V. & Fukuda, H. (1983). Cuff tear arthropathy. J Bone Joint Surg,
65, pp. 1232-1244.
15.- Uri, D.S. (1997). MR imaging os shoulder impingement and rotator cuff disease. Rad
Clin, 35, (1), pp. 77-96.
16.- Fu, F.H., Harner, C.D. & Klein, A.H. (1991). Shoulder impingement syndrome. A
critical review. Clin Orthop, 269, pp. 162-173.
17.- Bigliani L.U. (1986). The morphology of the acromion and its relationship to rotator
cuff tears. Orthop Trans; 10, pp.20-26.
73
18.- Epstein, R.E., Schweitzer, M.E. & Friedman, B.G. (1993). Hooked acromion:
prevalence on MR images of painful shoulders. Radiology, 187, p. 479.
19.- Haygood, T.M., Langlotz, C.P. & Kneeland, J.B. (1994). Categorization of acromial
shape: Interobserver variability with MR imaging and conventional radiography. AJR, 162
pp. 13-37.
20.- Liberson F. (1937) Os Acromiole a contested anomaly. In: Barr, K. Rotator cuff
disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
21.- Tyson, L.L. & Crues, J.V. (1993). Pathogenesis of rotator cuff disorders: magnetic
resonance imaging characteristics. MRI Clin NA, 1, p. 37.
22.- Jobe, F.W. & Jobe, C.M. (1989). Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop,
173, pp. 117-124.
23.- Tirman, P.F., Bost, F.W., Garvin, G.J., et al. (1994). Posterosuperior glenoid
impingement of the shoulder: findings at MR imaging and MR arthrography with
arthroscopic correlation. Radiology, 193, p. 431.
24.- Ozaki, J., Fujimoto, S. Nakagaway, N. et al. (1988). Tears of the rotator cuff of the
shoulder associated with pathologic changes in the acromion. In: Barr, K. Rotator cuff
disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
25.- Codman, E. A. (1934). The shoulder. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical
Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
26.- Ling, S.C., Chen, C.F. & Wan, R.X. (1990). A study of the vascular supply of the
supraspinatus tendon. Surg Radiol Anat, 12, p. 161.
74
27.- Archambault J.M., Wiley J.P., Bray R.C. (1995). Exercise loading of tendons and the
development of overuse injuries. Sports Med, 20, p. 77.
28.- Brewer B.J. (1979). Aging of the rotator cuff. Am J Sports Med, 7, p. 102.
29.- Riley, G.P., Harrall, R.L. & Constant, C.R. (1994). Tendon degeneration and chronic
shoulder pain: changes in the collagen composition of the human rotator cuff tendons in
rotator cuff tendonitis. Ann Rheum Dis, 53, p. 359.
30.- Brooks, C.H. Revell, W.J. & Heatley F.W. (1992). A quantitative histological study of
the vascularity of the rotator cuff tendon. J Bone Joint Surg, 74, pp.151-153.
31.- Chansky, H.A., Iannotti J.P. (1991). The vascularity of the rotator cuff. Clin. Sports
Med, 10, p. 807.
32.- Arteaga A., García C., González A., Ocaña C., Larraceta C. & Rodríguez C. (1998).
Valoración clínica de la enfermedad del manguito rotador. Rehabilitación. Madrid:
España.
33.- Iannotti, J.P. (1991). Rotator cuff disorders: Evaluation and treatment. Illinois:
American Academy of Orthopaedic Surgeons Monograph Series.
34.- Frieman, B.G., Albert, T.J. & Fenlin, J,M. (1994). Rotator cuff disease: A review of
diagnosis, pathophysiology and current trends in treatment. Arch Phys Med Rehabil, 75, pp.
604-609.
35.- Fallon, J., Blevins, F. T. & Vogel, K. (2002). Functional morphology of the
supraspinatus tendon. J Orthop Re, 5, p. 920.
75
36.- Codman, E.A. & Akerson, I.B. (1931). The pathology associated with rupture of the
supraspinatus tendon. Ann Surg, 94, pp. 348-359.
37.- Burkhart, S.S., Esch, J.C. & Jolson, R.S. (1993). The rotator crescent and rotator cable:
An anatomic description of the shoulder’s “suspension bridge”. Arthroscopy, 9, pp. 611-
616.
38.- Feneis, H. (2006). Nomenclatura anatómica ilustrada (5° edición). Barcelona. Masson.
39.- Orts, L. (1979). Anatomía humana (Vol. I. 5ª ed.) Barcelona: España.
40.- Matsen, F.A., Arntz, C.T. & Lippitt, S.B. (1998). Rotator cuff. En: Barr, K. Rotator
cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
41.- Burkhart, S.S. (1992). Os acromiole in a professional tennis player. In: Barr, K.
Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp.
475-491.
42.- Krishnan, S.G. & Hawkins, R.J. (2003). Rotator cuff and impingement lesions in adult
and adolescent athletes. En: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation
Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
43.- Pettersson, G. (1942). Rupture of the tendon aponeurosis of the shoulder joint in
anteroinferior dislocation. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine
Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
44.- Neer, C.S. (1983). Impingement lesions. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical
Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
76
45.- Harryman, D.T., Mack, L.A. & Wang, K.Y. (1991). Repairs of the rotator cuff. In:
Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America,
15, pp. 475-491.
46.- Neer, C.S., Flatow, E.L. & Lech, O. (1988). Tears of the rotator cuff: long term results
of anterior acromioplasty and repair. En: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine
Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
47.- Rathbun, J.B. & Macnab, I. (1979). The microvascular pattern of the rotator cuff. In:
Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America,
15, pp. 475-491.
48.- Rockwood, C.A. & Lyons, R.F. (1993). Shoulder impingement syndrome: diagnosis,
radiographic evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. In: Barr, K.
Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp.
475-491.
49.- Sher, J.S. & Uribe, J. (1995). Abnormal findings on magnetic resonance imaging of
asymptomatic Shoulders. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine
Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
50.- Yamanaka, K. & Matsumoto, T. (1994). The joint side tears of the rotator cuff: a
follow up study by arthrography. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine
Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
51.- Yamaguchi, K. Sher, J.S., Andersen, W.K. et al. (1997). Glenohumeral motion in
patients with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic, symptomatic, and normal
shoulders. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of
North America, 15, pp. 475-491.
77
52.- Harryman, D.T., Hettrich, C.M., Smith, K.L. et al. (2003). A prospective multipractice
investigation of patients with full thickness rotator a cuff tears. In: Barr, K. Rotator cuff
disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
53.- Smith, K.L., Harryman, D.T., Antoniou, J. et al. (2000). The correlation of comorbidity
with function of the shoulder and health status of patients with documented rotator cuff
tears. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North
America, 15, pp. 475-491.
54.- Yamaguchi, K., Tetro, A. M., Blam, O., et al. (2001). Natural history of asymptomatic
rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically.
In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North
America, 15, pp. 475-491.
55.- Kibler, W. B., McMullen, J. & Uhl, T. (2001). Shoulder rehabilitation strategies,
guidelines, and practice. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation
Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
56.- Kibler, W. B. (1998). Rehabilitation of the shoulder. In: Barr, K. Rotator cuff disease.
Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
57.- Takeda, Y., Kashiwaguchi, S., Endo, K., Matsuura, T. & Sasa, T. (2002). The most
effective exercise for strengthening the supraspinatus muscle: evaluation by magnetic
resonance imaging. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation
Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
58.- Burke, W. S., Vangsness, C. T. & Powers, C.M. (2002). Strengthening the
supraspinatus: a clinical and biomechanical review. In: Barr, K. Rotator cuff disease.
Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
78
59.- Decker, M. J., Tokish, J. M., Ellis, H. B., Torry, M. R. & Hawkins, R. J. (2003).
Subscapularis muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sports Med,
31, pp. 126-134.
60.- Decker, M.J., Hintermeister, R.A., Faber, K. J. & Hawkins, R. J. (1999). Serratus
anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises. American Journal of
Sports Medicine, 27, pp. 784-791.
61.- Cools, A. M., Dewitte, V., Lanszweert, F. , Notebaert, D., Roets, A., Soetens, B.,
Cagnie, B. & Witvrouw, E.E. (2007). Rehabilitation of Scapular Muscle Balance. Which
Exercises to Prescribe?. The American Journal of Sports Medicine, 35, pp. 1744-1751.
62.- Forthomme, B. (2007). Reeducación del hombro (2° ed.). España: Paidotribo.
63.- Picavet, H. S. & Schouten, J. S. (2003). Musculoskeletal pain in The Netherlands:
prevalences, consequences and risk groups, the DMC-study. Pain, 102, pp. 167-178.
64.- Kluemper, M., Uhl, T. & Hazelrigg, H. (2006). Effect of Stretching and Strengthening
Shoulder Muscles on Forward Shoulder Posture in Competitive Swimmers. J Sport
Rehabil, 15, pp. 58-70.
65.- Barr, K. (2004). Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of
North America, 15, pp. 475-491.
66.- Van der Windt, D.A., Koes, B.W., De Jong, B.A. & Bouter, L.M. (1995). Shoulder
disorders in general practice: Incidence, patient characteristics, and management. Ann
Rheum Dis, 54, pp. 959-64.
79
67.- Soslowsky, L.J., Thomopoulos, S., Esmail, A., Flanagan, C.L., Iannotti, J.P.,
Williamson, J.D., et al. (2002). Rotator cuff tendinosis in an animal model: Role of
extrinsic and overuse factors. Ann Biomed Eng, 30, pp.1057-1063.
68.- Walch, G., Boileau, P., Noel, E. & Donell, S.T. (1992). Impingement of the deep
surface of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: An arthroscopic
study. J Bone Joint Surg, 9, pp. 36-46.
69.- Pappas, G.P., Blemker, S.S., Beaulieu, C.F., McAdams, T.R., Whalen, S.T. & Gold,
G.E. (2006). In vivo anatomy of the neer and hawkins sign positions for shoulder
impingement. J Shoulder Elbow Surg, 15, pp. 40-49.
70.- Lukaseiwicz, A.C., McClure, P., Michener, L., Pratt, N. & Sennett, B. (1999)
Comparison of 3-dimensional scapular position and orientation between subjects with and
without shoulder impingement. J Orthop Sports Phys Ther, 29, pp. 574-583.
71.- Ludewig, P.M. & Cook, T.M. (2000). Alterations in shoulder kinematics and
associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Phys Ther,
80, pp. 276-291.
72.- Endo, K., Ikata, T., Katoh, S. & Takeda, Y. (2001). Radiographic assessment of
scapular rotational tilt in chronic shoulder impingement syndrome. J Orthop Sci, 6, pp. 3-
10.
73.- Hebert, L.J., Moffet, H., McFadyen, B.J. & Dionne, C.E. (2002). Scapular behavior in
shoulder impingement syndrome. Arch Phys Med Rehabil, 83, pp. 60-69.
74.- Ludewig, P.M. & Cook, T.M. (2002). Translations of the humerus in persons with
shoulder impingement symptoms. J Orthop Sports Phys Ther, 32, pp. 248-259.
80
75.- Laudner, K.G., Myers, J.B., Pasquale, M.R., Bradley, J.P. & Lephart, S.M. (2006).
Scapular dysfunction in throwers with pathologic internal impingement. J Orthop Sports
Phys Ther, 36, (7), pp. 485-494.
76.- McClure, P.W., Michener, L.A. & Karduna, A.R. (2006). Shoulder function and 3-
dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingement
syndrome. Phys Thep, 86, pp. 1075-1090.
77.- Warner, J.J., Micheli, L.J., Arslanian, L.E., Kennedy, J. & Kennedy, R. (1992)
Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability
and impingement syndrome: A study using moire topographic analysis. Clin Orthop Rel
Res, 285, pp. 191-199.
78.- Deutsch, A., Altchek, D., Schwartz, E., Otis, J.C. & Warren, R.F. (1996). Radiologic
measurement of superior displacement of humeral head in impingement syndrome. J
Shoulder Elbow Surg, 5, (3), pp. 186-193.
79.- Lin, J.J., Hanten, W.P., Olson, S.L., Roddey, T.S., Soto-quijano, D.A. & Lim, H.K.
(2005). Functional activity characteristics of individuals with shoulder dysfunctions. J
Electromyogr Kinesiol, 15, pp. 576-586.
80.- Graichen, H., Bonel, H., Stammberger, T., Haubner, M., Rohrer, H. & Englmeier, K.H.
(1999). Three-dimensional analysis of the width of the subacromial space in healthy
subjects and patients with impingement syndrome. Am J Roentgenol, 172, pp. 1081-1086.
81.- Borstad, J.D. & Ludewig, P.M. (2005). The effect of long versus short pectoralis minor
resting length on scapular kinematics in healthy individuals. J Orthop Sports Phys Ther, 35,
pp. 227-238.
81
82.- Johnson, G., Bogduk, N., Nowitzke, A. & House D. (1994). Anatomy and actions of
the trapezius muscle. Clin Biomech, 9, pp. 44-50.
83.- Dvir, Z. & Berme, N. (1978). The shoulder complex in elevation of the arm: A
mechanism approach. J Biomech, 11, pp. 219-225.
84.- McClure, P.W., Michener, L.A., Sennett, B.J. & Karduna, A.R. (2001). Direct 3-
dimensional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo. J
Shoulder Elbow Surg, 10, pp. 269-277.
85.- Ludewig, P.M., Phadke, V., Braman, J.P., Hassett, D.R., Cieminski, C.J. & LaPrade,
R.F. (2009). Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. J Bone
Joint Surg Am, 91, pp. 378-389.
86.- Ludewig, P.M., Behrens, S.A., Meyer, S.M., Spoden, S.M. & Wilson, L.A. (2004).
Three-dimensional clavicular motion during arm elevation: Reliability and descriptive data.
J Orthop Sports Phys Ther, 34, pp. 140-149.
87.- Teece, R.M., Lunden, J.B., Lloyd, A.S., Kaiser, A.P., Cieminski, C.J. & Ludewig,
P.M. (2008). Three-dimensional acromioclavicular joint motions during elevation of the
arm. J Orthop Sports Phys Ther, 38, pp. 181-190.
88.- Cools, A.M., Witvrouw, E.E., Declercq, G.A., Danneels, L.A. & Cambier, D.C.
(2003). Scapular muscle recruitment patterns: Trapezius muscle latency with and without
impingement symptoms. Am J Sports Med, 31, pp. 542-549.
89.- Sharkey, N.A., Marder, R.A. (1995). The rotator cuff opposes superior translation of
the humeral head. Am J Sports Med, 23, pp. 270-275.
82
90.- Borstad, J.D. (2008). Measurement of pectoralis minor muscle length: Validation and
clinical application. J Orthop Sports Phys Ther, 38, pp. 169-174.
91.- Phadke, V., Camargo, P.R. & Ludewig, P.M. (2009). Scapular and rotator cuff muscle
activity during arm elevation: A review of normal function and alterations with shoulder
impingement. Rev Bras Fisioter, 13, pp. 1-9.
92.- Bennell, K., Coburn, S., Wee. E., Green, S., Harris, A., Forbes, A. & Buchbinder, R.
(2007). Efficacy and cost-effectiveness of a physiotherapy program for chronic rotator cuff
pathology: A protocol for a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC
Musculoskeletal Disorders, 8, pp. 1-12.
93.- Klintberg, I.H., Gunnarsson, A.C., Svantesson, U., Styf, J. & Karlsson, J. (2008). Early
activation or a more protective regime after arthroscopic subacromial decompression – a
description of clinical changes with two different physiotherapy treatment protocols – a
prospective, randomized pilot study with a two-year follow-up. Clinical Rehabilitation, 22,
pp. 951–965.
94.- Cheng, A.S. & Hung L.K. (2007). Randomized Controlled Trial of Workplace-based
Rehabilitation for Work-related Rotator Cuff Disorder. J Occup Rehabil, 17, pp. 487-503.
95.- Brady, B. & Redfern, J. (2008). The addition of aquatic therapy to rehabilitation
following surgical rotator cuff repair: a feasibility study. Physiotherapy Research
International Physiother, 13, pp. 153–161.
96.- Manske, R.C. & Davies, C.J. (2003). Postrehabilitation outcomes of muscle power
(torque acceleration energy) in patients with selected shoulder dysfunctions. Sport Rehabil,
12, pp. 181-198.
83
97.- Nawoczenski, D.A., Ritter-Soronen, J.M., Wilson, C.M., Howe, B.A. & Ludewig,
P.M. (2006). Clinical Trial of Exercise for Shoulder Pain in Chronic Spinal Injury. Physical
Therapy, 86, pp. 1604-1618.
98.- Jonsson, P., Wahlström, P., Öhberg, L. & Alfredson, H. (2006). Eccentric training in
chronic painful impingement syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc, 14, pp. 76–81.
99.- McClurey, P.W., Bialker, J., Neff, N., Williams, G. & Karduna, A. (2004). Shoulder
Function and 3-Dimensional Kinematics in People With Shoulder Impingement Syndrome
Before and After a 6-Week Exercise Program. Physical Therapy, 84, pp. 832-848.
100.- Brox, J.I., Staff, P.H., Ljunggren, A.E. & Brevik, J.I. (1993). Arthroscopic surgery
compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II
impingement syndrome). BMJ, 307, pp. 899-903.
101.- Brox, J.I., Gjengedal, E., Uppheim, G., Bohmer, A.S., Brevik, J.I., Ljunggren, A.E.
& Staff, P.H. (1999). Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with
Rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): A prospective, randomized,
Controlled study in 125 patients with a 2 ½ - year follow-up. J Shoulder Elbow Surg, 8, pp.
102-111.
102.- Haahr, J.P., Ostergaard, S., Dalsgaard, J., Norup, K, Frost,P., Lausen, S., Holm, E.A.
& Andersen, J.H. (2005). Exercises versus arthroscopic decompression in patients with
subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year
follow up. Ann Rheum Dis, 64, pp. 760–764.
103.- Haahr, J.P. & Andersen, J.H. (2006). Exercises may be as efficient as subacromial
decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4–8-years’ follow-up in
a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol, 35, pp. 224–228.
84
104.- Senbursa, G., Baltaci, G. & Atay, A. (2007). Comparison of conservative treatment
with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement
syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,
15, pp. 915–921.
105.- Michener, L.A., Walsworth, M.K. & Burnet, E.N. (2004). Effectiveness of
Rehabilitation for Patients with Subacromial Impingement Syndrome: A Systematic
Review. Journal of Hand Therapy, 17, pp. 152-164.
106.- Andersen, N.H., Sojbjerg, J.O., Johannsen, H.V. & Sneppen, O. (1999). Self-training
Versus physiotherapist-supervised rehabilitation of the shoulder In patients treated with
arthroscopic subacromial descompression: A Clinical randomized study. J Shoulder Elbow
Surg, 8, pp. 99-101.
107.- Grant, H.J., Arhur, A. & Pichora, D.R. (2004). Evaluation of interventions for Rotator
Cuff Pathology: A Systematic Review. Journal of Hand Therapy, 17, pp. 274-299.
108.- Trampas, A. & Kitsios, A. (2006). Exercise and manual therapy for the treatment of
Impingement Syndrome of the Shoulder: A Systematic Review. Physical Therapy Reviews,
11, pp. 125–142
109.- Verhagen, A.P., de Vet, H.C., de Bie, R.A., Kessels, A.G., Boers, M., Bouter, L.M. &
Knipschild, P.G. (1998). The Delphi list: a criteria list for quality assessment of
randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi
consensus. J Clin Epidemiol, 12, pp.1235-41.
85
6.2.- REFERENCIAS PÁGINAS WEB
110.- Oxford Centre for Evidence-based Medicine (CEBM). Centre for Evidence Based
Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Extraído de: http://
www.cebm.net/index.aspx?o=1025. Visitado el 22 de junio de 2009.
111.- Sackett, D.L., Strauss, S.E. & Richardson, W.S. (2000). Evidence-based medicine:
how to practice and teach EBM. 2 nd. Ed. London: Churchill-Livingstone. Extraído de
http://www.fisterra.com/guias2/fmc/rrss.asp. Visitado el 22 de junio de 2009.
87
7.1.- ANEXOS
Anexo 1.
MARCO TEORICO
1.- EPIDEMIOLOGÍA
Epidemiología de la patología del manguito rotador.
El dolor de hombro es un problema común. Ocupa un tercer lugar en la patología
musculoesquelética asistida en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de
medicina general por patología musculoesquelética.7
Su incidencia anual se estima de 6,6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las
cuotas más altas de la cuarta a la sexta década de la vida.8 Es la segunda causa de dolor tras
la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro.9 Supone un 4%
aproximadamente de la patología asistida en urgencias.8
A nivel patológico, estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de
roturas de espesor completo en el manguito en especímenes inferiores a 60 años es de un
6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La
incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las
completas.10, 11
En Chile se ha observado una gran cantidad de casos de patologías de hombro,
siendo esta de un 7,7% de los ingresos totales derivados por diagnóstico médico al Servicio
de Medicina Física y Rehabilitación durante el año 2005 en el Instituto Traumatológico, el
cual, es centro de referencia de patologías traumatológicas a nivel nacional.
88
2- ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR.
En 1972, Neer propuso su teoría del rozamiento del manguito rotador con el margen
anterolateral del acromion, clasificando las lesiones del manguito en tres grados
progresivos: 12
a) Inflamación o hemorragia tendinosa.
b) Degeneración o fibrosis.
c) Rotura tendinosa.
La bursitis subacromiodeltoidea, la tendinitis bicipital y los cambios degenerativos
acromioclaviculares acompañan muy frecuentemente a las lesiones del manguito rotador.13
Respecto al origen de la patología del manguito rotador se mantiene un gran debate,
en la que existen dos escuelas principales. Una defiende el papel primordial de las causas
extrínsecas, en las que el manguito rotador se desgasta por el roce con las estructuras del
arco coracoacromial.12,14
Otra considera que el papel principal lo desempeñan cambios
intrínsecos al propio tendón.15
La tendencia actual es incorporar ambas causas en los
sistemas de clasificación.16
Las causas extrínsecas, son el resultado del roce del manguito rotador con
estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Estos factores extrínsecos, se dividen en
primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial
y en secundarios, cuando resultan de inestabilidad glenohumeral.15
Entre los factores primarios, se han considerado la morfología de la parte anterior
del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinación del acromion, el hueso acromial, los
espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior,
engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc.17, 18, 19, 20
89
En la compresión extrínseca secundaria, no es necesaria la existencia de alteraciones
morfológicas en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de
la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad
glenohumeral.15
La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos
glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. El
estrechamiento efectivo del espacio subacromial, se produce con la subluxación superior de
la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. Por lo cual, esta situación se
produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades
deportivas.16, 22, 23
Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro
del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de
sobrecarga. Los defensores de esta teoría, consideran los cambios óseos o ligamentosos del
arco coracoacromial como fenómenos secundarios. Este punto de vista se basa
fundamentalmente en la observación de que los desgarros parciales son mucho más
frecuentes en el lado articular del tendón con respecto al lado bursal, el cual se debería
lesionar, en teoría, más frecuentemente por el rozamiento subacromial.24
Estudios en cadáveres han mostrado una región de relativa hipovascularización en el
tendón supraespinosos, justamente proximal a su inserción en el tubérculo mayor. Esta
área, descrita en 1934 por Codman, se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es
un área predispuesta a la degeneración y la rotura.25, 26
Los factores predisponentes pueden
ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento.27, 28, 29
Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y
extrínsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de
hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas
es muy inferior a la del supraespinoso.30
Por otro lado, estudios in vivo en pacientes con
90
síndrome de rozamiento han encontrado hipervascularización en el área crítica, planteando
aún más dudas sobre la génesis de las roturas.31
3.- ANATOMÍA DEL MANGUITO ROTADOR.
Anatomía muscular.
El manguito rotador está formado por cuatro músculos escápulohumerales cortos
que se insertan en los tubérculos del húmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso
y redondo menor se insertan conjuntamente en el tubérculo mayor, mientras que el tendón
del subescapular lo hace en el tubérculo menor.
Por otra parte, la cabeza humeral y el manguito rotador se encuentran por debajo del
arco coracoacromial, que está constituido por el acromion, el ligamento coracoacromial y la
apófisis coracoides. Estos elementos, junto con la articulación acromioclavicular suponen
los límites de la salida del supraespinoso.32, 33, 34
Descripción de los músculos que componen el manguito rotador.
Supraespinoso.
Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirámide triangular de base interna y
vértice externo. La parte externa del músculo pasa por debajo del acromion y se continúa
con un tendón. En este tendón se pueden distinguir histológicamente el tendón propio y la
inserción fibrocartilaginosa. El tendón propio se extiende desde la unión músculotendinosa
(aproximadamente 5 cm medial al tubérculo mayor) hasta la inserción fibrocartilaginosa (2
cm medial al tubérculo menor). El tendón propio se agranda y ensancha hacia la inserción
con un margen grueso anterior en forma de cuerda que se afina en sentido posterior donde
adquiere forma de banda.
91
El patrón fascicular del tendón propio se continúa con la trama compacta de la
inserción fibrocartilaginosa a nivel del tubérculo mayor humeral, en su carilla más superior,
adyacente a la cápsula de la articulación glenohumeral.35
La longitud del tendón
fibrocartilaginoso es de 1.8 ± 0.5 cm, incluyendo el “área crítica” de menor vascularización
descrita por Codman en donde los desgarros ocurren con mayor frecuencia.36
La parte más externa del tendón (fuera ya del acromion), está cubierta por el
músculo deltoides. Entre el tendón y el acromion se encuentra la bolsa subacromial. La
unión del tendón del supraespinoso a la cápsula articular es muy íntima.
Otra estructura a reseñar, considerada muy importante en la funcionalidad del
supraespinoso, es la cuerda del manguito rotador (Rotador Cable de Burkhart).37
Esta
estructura es una de las extensiones que desde el ligamento coracohumeral se dirige
posteriormente rodeando el tendón propio. Una extensión es fina y superficial al tendón,
mientras que la otra, la cuerda del manguito, se dirige perpendicularmente al tendón entre
éste y la cápsula articular. Consiste en una banda colágena gruesa que se extiende desde el
ligamento coracohumeral al infraespinoso rodeando en su trayecto el fibrocartílago y la
“zona crítica”.
Este músculo está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial
procedente de la raíz C5-C6.38
La acción de este músculo es la abducción del brazo, igual que el deltoides, pero,
además, estabilizando la articulación glenohumeral para que se pueda llevar a efecto la
acción abductora. Una función curiosa es aquella que, por insertarse en la cápsula articular,
cuando se produce la maniobra de abducción, tira de ésta hacia afuera impidiendo que la
cápsula se pellizque entre las superficies articulares.
92
Infraespinoso.
El músculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la
cresta que existe en su borde externo.
Se inserta por fuera, mediante un tendón, en la carilla media del tubérculo mayor del
humero, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo. Tiene también
algunas fibras que se insertan en la cápsula articular, pero en menor medida que el
supraespinoso.
El músculo infraespinoso, en su porción más externa, está cubierto por otros
músculos: deltoides, trapecio, dorsal ancho y redondo mayor. En su parte central no está
recubierto, por lo que a la contracción del brazo en abducción forma un relieve cutáneo.
Este músculo está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial
procedente de la raíz C5-C6.38
Realiza función de rotación externa del brazo. Además, actúa como el
supraespinoso como ligamento activo de la articulación escápulohumeral, contribuyendo,
en menor medida que aquél, al contacto entre superficies.
Subescapular.
Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen, almohadillando de esta forma la
cara anterior de la escapula.
Termina por fuera por medio de un tendón en el tubérculo menor, y algunas de sus
fibras lo hacen en la cresta del tubérculo y en la cápsula articular. Su tendón es ancho, corto
y aplanado; transcurre por debajo de la apófisis coracoides donde puede existir una bolsa
93
serosa. Luego, se desliza sobre la cápsula articular por medio de la bolsa subescapular que
sí es constante. Parte del músculo puede ser palpado en la axila.39
Este músculo está inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior.
Existe inervación conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, procedente
de las raíces cervicales 5ª, 6ª y parcialmente de la 7ª.
Su función es la de rotación interna del brazo. Por su inserción en la cápsula
articular, también ejerce la misma función que supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor evitando que se pellizque dicha cápsula al realizar la maniobra de abducción.
Redondo menor.
Es un músculo de tamaño variable según el individuo. Hay ocasiones en las que está
ausente.
Tiene su origen en la carilla ósea superior cerca del borde axilar de la escapula, en
los tabiques fibrosos que lo separan del infraespinoso y redondo mayor, y en la cara
profunda de la fascia que lo cubre. Se continúa con un tendón.39
Se inserta por fuera en la carilla más inferior del tubérculo mayor, por debajo del
infraespinoso, y cubierto en gran parte por el deltoides.
Con frecuencia este músculo es difícil de aislar del infraespinoso, con el cual a
veces se confunde, aunque su inervación es siempre distinta de aquél: el nervio axilar, rama
posterior del plexo braquial procedente de C5-C6.38
Realiza las mismas acciones que el
músculo infraespinoso.
94
4.- BIOMECÁNICA DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO.
Biomecánicamente, el hombro es la articulación más compleja del cuerpo. Tiene el
rango más amplio de movimiento de todas las articulaciones, con complicados mecanismos
que proporcionan función y estabilidad. Contribuyendo a esta función normal y estabilidad
se encuentran las estructuras óseas, cápsula y ligamentos glenohumerales, labrum
glenoideo, músculos, envoltura de los tendones del manguito rotador, tendón largo del
bíceps, y dos bolsas sinoviales.40
Una de las principales funciones del manguito es rotar el humero con respecto a la
escápula. El músculo subescapular es un potente rotador medial. El supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor son rotadores laterales del humero. Todos los músculos del
manguito también abducen el brazo aunque su contribución a este movimiento depende de
múltiples factores.40
La contribución de los músculos a un movimiento particular depende de la posición
del humero en la que es medida, la fuerza generalmente es mayor en su largo de
contracción óptimo, los músculos van a contribuir dependiendo de su longitud en el
momento inicial y final del movimiento. También la coacción puede afectar la fuerza.
El subescapular contribuye en mayor porcentaje de la fuerza para la abducción con
el brazo en la rotación lateral, y el infraespinoso contribuye más para la abducción con el
brazo en la rotación interna.1
Éstos son puntos principales en la rehabilitación de patologías de los músculos del
manguito rotador por varias razones. Uno es que el especialista de rehabilitación debe
promover alineación correcta del húmero y la escápula en reposo y durante el movimiento a
fin de que los músculos posean la longitud adecuada para trabajar de manera correcta y
eficaz. Por otra parte la rehabilitación necesita incluir ejercicios con el brazo en una
95
colección variada de posiciones a fin de que el manguito rotador entero sea fortalecido en
una forma que también sea funcionalmente relevante.
Otra función del manguito rotador es proveer balance muscular que permite
coordinación precisa de movimiento; Esto se hace de diversos modos: Los músculos del
manguito rotador asimétricamente se contraen para conducir la cabeza humeral en la
glenoides durante el movimiento, manteniendo la estabilidad.
Durante la abducción del brazo, el músculo deltoides actúa con una fuerza que
empuja la cabeza humeral hacia arriba, pero esta acción es opuesta por los músculos
subsecapular, infraespinoso, y redondo menor, los cuales oprimen la cabeza humeral y la
mantienen en la posición correcta en relación a la glenoides.
La función principal del manguito rotador es estabilizar el hombro comprimiendo la
cabeza humeral en la fosa glenoidea. Esta compresión es necesaria por el tamaño
relativamente grande de la cabeza humeral comparada con lo pequeño y poco profunda de
la cavidad glenoidea. A través de esta acción, los músculos del manguito rotador juegan un
papel importante en crear estabilidad dinámica del hombro, mientras permite un rango
amplio de movimiento.
Si la función del manguito rotador está alterada, aunque sólo sea ligeramente, el
centrado normal de la cabeza humeral se perderá, pudiendo existir un desplazamiento
anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos
interpuestos, produciéndose daño sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colágeno de los
tendones del manguito, y llevándolos a cambios inflamatorios con edema.
El músculo supraespinoso actúa conjuntamente con el deltoides en los primeros 90º
de abducción, pero es ineficaz más allá de este punto. Es el músculo del manguito rotador
que tiene la mayor importancia en el mantenimiento de la cabeza del húmero junto a la
cavidad glenoidea de la escápula, siendo primordial para resistir la luxación inferior del
96
húmero. Aunque el músculo infraespinoso también funciona para deprimir la cabeza
humeral, su principal acción es la rotación externa del húmero; su tendón rodea la cabeza
humeral en rotación interna creando una fuerza que resiste la subluxación posterior de la
articulación.
5.- FISIOPATOLOGÍA.
Las causas de patologías del manguito rotador son controversiales, en parte porque
la patología incluye un espectro que va desde tendinitis tempranas hasta completar
desgarros y rupturas del manguito. La patología del manguito rotador más probable, es un
grupo de condiciones diversas con mecanismos y causas múltiples de lesión pero con
presentaciones clínicas similares.65
Las teorías postuladas como causa de patologías del manguito rotador incluyen
impacto externo (impingement), envejecimiento normal, avascularidad del tendón, trauma,
y compresión por estrecharse del espacio del acromial.65
El pinzamiento (impingement) como una fuente de dolor y disfunción del tendón se
ve más comúnmente en pacientes de alrededor de 30 años que realizan una gran cantidad de
movimiento repetitivo, como lanzadores o nadadores.42
Aunque la mayoría de las patologías del manguito rotador probablemente se debe a
varios factores, fuerte evidencia apoya que la tendinopatia está estrechamente asociada con
el envejecimiento.40
La incidencia de enfermedad del manguito rotador aumenta con la edad. Es
relativamente rara antes de la edad 40 años, luego aumenta en incidencia con cada década.1
97
El verdadero predominio de patologías del manguito rotador es poco claro porque la
manifestación de la enfermedad, como un desgarro del manguito rotador, puede ser
asintomática.65
El examen microscópico de los tendones del manguito rotador soporta que estos
cambian y se degeneran con edad. Los cambios relacionados con la edad incluyen
disminución del fibrocartílago en la inserción del manguito rotador, disminución de la
vascularidad, pérdida celular y la interrupción de la inserción al hueso. La distribución
normal de fibras de colágeno cambian de tipo III a tipo II.43
Estos cambios en las
características de colágeno y la degeneración pueden conducir al deterioro en las
propiedades biomecánicas.
Hay pruebas para soportar que muchas de las roturas del manguito rotador son de
naturaleza degenerativa, en vez de resultar del deterioro en el tendón por la actividad
excesiva del hombro o la carga. Esta prueba incluye los patrones clínicos vistos con
patologías del manguito rotador. Si la causa de patologías del manguito rotador fuese el
empleo excesivo del hombro, se esperaría una incidencia muy superior en labores manuales
que en personas sedentarias, pero en un estudio clínico, se encontró que el 40 % de los
pacientes con defectos del manguito rotador nunca hubo un trabajo físico extenuante y
muchas labores pesadas nunca desarrollan patologías del manguito rotador.44
Otro estudio
mostró que el 70 % de defectos del manguito rotador ocurrió en individuos sedentarios
haciendo trabajos ligeros.45
Otra evidencia que soporta que la patología del manguito rotador no es causada
solamente por el empleo excesivo, es que aunque la enfermedad sintomática es más común
en el brazo dominante, se ve a menudo igual en el brazo poco dominante. En un estudio el
55% de los sujetos que presentaron un defecto en el manguito rotador a un lado obtuvo una
prueba positiva de ultrasonido de defecto en el lado contralateral.45
En otro estudio el 28%
de roturas del manguito rotador se vio sólo en el brazo poco dominante.46
98
Ha sido sugerido que la anatomía vascular del manguito rotador lo ubique con un
mayor riesgo de rotura. Los estudios realizados por Lindblom en los años 30 describe un
área relativamente avascular cerca de la inserción del tendón de supraespinoso y esto fue
corroborado por otros investigadores.40
Otros estudios no han encontrado en cadáveres ni en muestras histológicas zonas de
avascularidad importantes.2, 47
El trauma es una causa de desgarro del manguito en algunos pacientes. Diversos
estudios han encontrado una incidencia de rotura del manguito rotador de 14 % a 63 % en
pacientes después de una luxación traumática.1
Sin embargo, la mayoría de pacientes con patología del manguito rotador no pueden
recordar haber tenido un trauma en el hombro.44
La causa de un desgarro por una luxación es multifactorial. Los desgarros parciales
y completos después del trauma son más comunes en pacientes mayores, sugiriendo que
con la edad, los tendones están más degenerados y débiles, desgarrándose más fácilmente.43
También se encontraron roturas en 30 % de pacientes a los 30 años que sufrieron una
luxación, pero la incidencia aumentó a 60 % en los pacientes de 50 años después de una
luxación traumática del hombro.
Los desgarros traumáticos también pueden aparecer después de fracturas del
tubérculo mayor. Algunos desgarros en pacientes mayores pudieron ocurrir antes de la
luxación, pero pueden haber sido asintomáticos. Después de la luxación, el paciente
presenta dolor de hombro, luego de realizar los estudios diagnósticos se encuentra un
desgarro.
Otra área de mucho debate y mucho estudio es la asociación de patologías del
manguito rotador con morfología del acromion anormales. El manguito rotador es separado
99
del acromion y del ligamento coracoacromial por superficies lubrificantes de la bursa
subacromial. Los cambios en el acromion o el ligamento, pueden provocar disminución del
espacio subacromial al manguito rotador o biomecánica anormal. Algunos estudios han
descrito una asociación entre una epífisis no combinada acromial, conocido como "os
acromiole" y desgarros del manguito rotador. La denominada “os acromiole” es una
anormalidad relativamente común, sin embargo es visto solo en 3 % de la población20
este
puede ser un descubrimiento incidental.
Reporte de caso han documentado una función normal del hombro en sujetos con un
"os acromiole"41
según ese estudio, la presencia de una epífisis no combinada no conduce a
patologías del manguito rotador.
También hay controversia al suponer que los espolones subacromiales causan
alteraciones en el manguito rotador o estos son cambios secundarios causados por un
manguito rotador pobremente funcional.
Varios estudios han encontrado una asociación fuerte entre el envecimiento,
desgarros del manguito y alteraciones del contorno acromial.48, 24
El cambio más común es un contorno acromial en forma de gancho falso dentro del
ligamento coracoacromial. Este cambio probablemente causa más patologías del manguito
rotador.
En los tendones con secuelas de degeneración, el manguito rotador ya no puede
cumplir con su papel de estabilidad superior y actúa como espaciador. El hombro confía en
el arco coracoacromial para la estabilidad y el ligamento coracoacromial es sometido a una
carga incrementada. La carga puede causar estímulos de tracción creando espolones óseos,
estudios histológicos del hueso que forman el gancho confirman que parecen ser cambios
reactivos producto del estrés.40
100
Otra parte de la evidencia es que el gancho es causado por un manguito rotador
pobremente funcional, en vez de ser la causa de la patología del manguito rotador, siendo
una común ubicación de los desgarros.
Si el gancho diese lugar al desgarro, uno esperaría que el desgarro comience por
lateral al acromion debajo del espolón. Sin embargo, la mayoría de desgarros del manguito
rotador comienzan en la superficie profunda del tendón y más tarde se extienden hacia la
superficie.
Después las fibras profundas de la rotura del manguito, se retractan porque están
bajo tensión aún cuando el brazo está en descanso. Esta tensión causa el llamado
“fenómeno de zipper''.
El fracaso del manguito causa una carga aumentada en las demás fibras a fin de que
más partes del manguito puedan dejar de operar con cargas más pequeñas que inicialmente
no provocarían una rotura y los progresos del desgarro continúan como si una especie de
velcro fuera abierto (“fenómeno zipper”).
Más común, es que el manguito rotador se desgarre primero en la inserción del
supraespinoso cerca de la larga cabeza del bíceps, en la superficie profunda, luego se
extiende hasta desgarrar el espesor completo por el estrés, aumentado en estas fibras y
determinado por su habilidad escasa para regenerarse.
Los desgarros parciales del manguito rotador, especialmente los desgarros
encontrados en la población mayor, tienen una habilidad limitada para sanar por varios
factores. Uno es que el tendón roto está bajo tensión durante la actividad en especial en los
contactos del manguito, en reposo por el peso del brazo y el papel del manguito en
comprimir la cabeza humeral en la glenoides. Esta tensión causa un avascularidad relativa
alrededor de los bordes del desgarro y causa retracciones de las terminaciones, no
permitiendo una aproximación para regenerarse. Además, las terminaciones rotas de los
101
tendones, especialmente en los márgenes dístales, a menudo desarrollan tejido neovascular
que causa resorción de las fibras del tendón y sin cierre del defecto, la reparación no ocurre.
Otro factor es que el manguito roto es bañado en un fluido sinovial, que altera los
factores de reparación normal, como un coágulo de fibrina. Un final y factor quizá más
importante, es que los desgarros del tendón en pacientes mayores generalmente ocurren por
la degeneración del tendón.
Después de empezar en el supraespinoso, el desgarro comúnmente progresa
posteriormente para involucrar al infraspinoso, especialmente después de un desgarro de
espesor completo del supraespinoso. A menudo la cabeza larga del tendón del bíceps se
fisura secundariamente en el desplazamiento ascendente de la cabeza humeral porque el
tendón de supraespinoso ya no está presente como un espaciador en esta área. Este
desplazamiento ascendente provoca un estrés crónico aumentado en el largo superior del
tendón del bíceps. De allí, el desgarro del manguito puede progresar a través del surco
intertubercular involucrando el subescapular.
Como el fenómeno de velcro (“fenómeno zipper”) continúa, más fibras del músculo
se separan del hueso, la fuerza que el manguito puede generar disminuye, produciendo
mayor estrés en el resto de los músculos y la articulación. El manguito rotador débil es
incapaz para mantener la biomecánica normal de la articulación, causando más desgastes al
manguito, espolones por tracción en el ligamento coracoacromial y dañando al cartílago
articular humeral, produciendo un evento degenerativo en la articulación llamado artropatía
por desgarro del manguito.40
102
6.- SÍNTOMAS CLÍNICOS.
El curso clínico no es siempre tan poco alentador como la patofisiología lo sugeriría.
Muchos desgarros del manguito rotador y aun algunas roturas completas son
asintomaticas.49
Además, la mejora de síntomas y función no depende de la regeneración.50
No es
comprendido por qué algunos desgarros del manguito rotador son dolorosos y otros no lo
son, por qué un paciente puede tener disfunción y dolor significativo ante una tendinosis
del tendón que incluso no esta roto y porque otros pacientes no manifiestan dolor con la
presencia de una patología significativa. Hay varias teorías: Una es que la causa de dolor es
la inflamación, como la inflamación de la bursa y que esta determina la cantidad de
síntomas. Otros creen que el movimiento anormal de la articulación glenohumeral es la
fuente de dolor. Algunos pacientes pueden mantener la biomecánica normal con un
desgarro del manguito rotador, especialmente si el desgarro sólo envuelve el tendón de
supraespinoso. Otros estudios no han mostrado una correlación, entre los cambios en la
biomecánica, la traslación superior de la cabeza de la humeral y el dolor.51
Otros estudios han sugerido que la variedad de síntomas vistos es debido a la
tolerancia variable de dolor, aspectos sociales o la ubicación del desgarro. Algunos autores
han sugerido que el dolor del hombro atribuido al manguito rotador se debe a una patología
secundaria, como osteoartritis y sinovitis. Esta idea es soportada por el hecho que algunos
pacientes que son inicialmente asintomáticos pueden desarrollar dolor más tarde.65
Si los síntomas están presentes, los pacientes clásicamente presentan dolor, rigidez,
y ocasionalmente debilidad alrededor del hombro. El dolor generalmente se presenta por
anterior del hombro y puede irradiar el brazo hasta el codo. El dolor irradiado debajo del
codo se sugiere la búsqueda de otras causas de dolor del hombro, como radiculopatias. El
dolor es empeorado por actividades sobre la cabeza y por dormir sobre el hombro
afectado.65
103
Generalmente, el dolor aparece al realizar una actividad resistida sobre el músculo,
como trabajar en el jardín y los deportes, es peor con un desgarro parcial, pero en pacientes
con desgarro de espesor completo, la queja principal con actividad resistida puede ser
debilidad en vez del dolor.65
Estudios encontraron que los máximos déficits funcionales que se reportan en la
Prueba Simple del Hombro (Simple Shoulder Test) fue la incapacidad de realizar un
lanzamiento, la incapacidad para levantar 8 libras, cargarlas al nivel del hombro y la
incapacidad de dormir cómodamente.52
Estos déficits fueron encontrados en 80 % de la
población de estudio. Los pacientes que tuvieron desgarro del supraespinoso y del
infraespinoso tuvieron función inferior que pacientes que tuvieron sólo desgarros del
supraespinoso.
Disminución en la función medida por la Prueba Simple de Hombro también fue
correlacionada significativamente con el aumento de comorbilidades médicas y sociales,
indicando que en general asuntos relacionados con la salud y los aspectos socioeconómicos
correlacionan fuertemente con el bienestar y función del hombro.52
Los riesgos de disminución de la función del hombro con un desgarro del manguito
rotador incluyen, compensaciones en actividades laborales, el género femenino, más
comorbilidades médicas y alteraciones del infraespinoso.53
104
7.- LA REHABILITACIÓN.
La rehabilitación del hombro debe estar realizada de una manera sistemática a fin de
que todas las áreas de la disfunción puedan ser abordadas y a fin de que las etapas de
rehabilitación progresen en una manera correcta. Las áreas que se abordan incluyen:
7.1.- Tratamiento del dolor:
El manejo del dolor incluye el uso de modalidades como el frío, calor o ultrasonido;
medicamentos como drogas antiinflamatorias no esteroidales; y en algunos casos, las
inyecciones. Dependiendo de la causa de la patología del manguito rotador, el dolor puede
necesitar ser controlado a lo largo de todas las fases de la rehabilitación.65
7.2.- La educación del paciente:
La educación del paciente ocurre en cada fase de rehabilitación. Debe incluir la
información acerca de las causas y la prognosis la patología del manguito rotador, entrenar
al paciente para evitar actividades y movimientos irritantes, proveyendo sugerencias para
sustituciones funcionales y promoviendo salud a fin de que los tejidos conectivos tengan
una óptima posibilidad de sanar con recomendaciones de dejar de fumar y ejercicio
aeróbico. La rehabilitación también debe incluir la multifactorial naturaleza del dolor y la
conexión entre dolor y factores de estilos de vida como el estrés, depresión y sueño
escaso.65
7.3.- La alineación del complejo del hombro en reposo:
La alineación debe ser incluida tempranamente durante el transcurso de la
rehabilitación, porque si el paciente presenta dolor del brazo, la mayoría de las veces la
mejora en la alineación descansará el hombro y las estructuras, controlando el dolor. Esta
fase incluye trabajo postural, educación enfocada a aspectos ergonómicos para promover la
105
alineación correcta del complejo del hombro, y medidas adaptadas que ayudan en la mejor
alineación del complejo del hombro. Las medidas adaptadas pueden incluir a sugerir un
sostén deportivo para mujeres en lugar de un sostén convencional a fin de que las correas
estén más cercanas del cuello y no contribuyan al deterioro de la alineación del complejo
del hombro. Otra modificación ergonómica común para la alineación mejorada, es la
educación al paciente a trabajar, conducir y sentarse con el brazo soportado pasivamente en
una posición de alineación correcta, usando soporte adicional para agregar altura según se
necesite para descansar el brazo a fin de que el complejo del hombro no sea descendido o
rotado inferiormente.54
La posición al dormir también debe ser incluida, porque el dolor al
dormir es generalmente un componente de las patologías del manguito rotador. Una
sugerencia para los pacientes es que duerman con los brazos dentro de sus pijamas a fin de
que no duerman con el brazo abducido y caigan dentro del arco doloroso.65
7.4.- El rango de movimiento de la articulación del hombro:
Generalmente con patologías del manguito rotador, el área que mayor necesita
elongarse es la cápsula posterior, lo cual puede ser estirada por la aducción cruzada sobre el
cuerpo. Otra área común de limitación es la rotación interna, lo cual puede ser estirado con
el paciente supino para controlar el movimiento compensatorio de la escápula. Otras áreas
del complejo del hombro que también requiere elongación, dependen de casos individuales
y son encontradas en la examinación física.65
7.5.- El movimiento de la escápula:
El rango de movimiento y control escapular durante el movimiento del brazo debe
ser incluido. La rehabilitación generalmente debería comenzar por proximal, por el tronco y
el control escapular, luego proceder distalmente, incluir el manguito y el control muscular
humeral sólo después de que las estructuras proximales hayan mejorado. El paciente
debería aprender a controlar la escápula apropiadamente durante los movimientos básicos
del brazo, como la abducción del brazo, la flexión y anormalidades de ritmo
106
escapulohumeral encontradas en el examinación física debería ser incluida relativamente
temprano en el curso de rehabilitación. La facilitación puede ser necesaria si la inhibición
por dolor es un factor en el desequilibrio.55
El control escapular puede necesitar ser incluido
primero con los brazos parcialmente soportados, con un movimiento en contra de una mesa
o una pared. Cuando el paciente puede controlar la escápula con el brazo parcialmente
soportado puede comenzar a trabajar con simplemente el peso del brazo. El entrenamiento
con resistencias no debería agregarse hasta que haya control adecuado de la escápula sin
resistencia.65
7.6.- Entrenamiento de control del neuromuscular:
El entrenamiento incluye trabajo con el paciente en "timing" y control de los
músculos del manguito rotador y los músculos estabilizadores escapulares a fin de que
trabajen juntos en una manera apropiada durante una colección variada de posiciones del
brazo y velocidad de movimiento. Porque estos músculos funcionan en un patrón integrado,
deben ser rehabilitados usando patrones integrados.55
Este entrenamiento puede empezar
por hacer al paciente mover una tela a través de una mesa en una colección variada de
patrones de movimiento dentro de rangos de movimiento libres de dolor a fin de que el
paciente pueda comenzar a reaprender una correcta coordinación y coactivación de los
músculos. Este ejercicio puede ser progresivo comenzando por rodar una pequeña pelota
suiza o balón medicinal a través de la superficie de una mesa en una variedad de patrones
para incluir otra dimensión para el control y la estabilidad del hombro. Cuando esto es
completado con el brazo en una posición dependiente, puede ser progresada para los
mismos ejercicios en contra de una pared a fin de que ahora el paciente deba contraer los
músculos en contra de la gravedad y el peso del brazo. Este entrenamiento debería terminar
con velocidades diferentes de movimiento para incluir necesidades funcionales distintas.65
107
7.7.- Trabajo de fuerza del manguito:
Cuando el control escapular a mejorado hasta el punto que el paciente puede
controlar la escápula aun con resistencia añadida, y el rango de movimiento de la
articulación glenohumeral ha mejorado para permitirle el movimiento correcto de la cabeza
humeral dentro de la cápsula, los ejercicios de trabajo de fuerza para el manguito rotador
pueden agregarse. El fortalecimiento anticipado debería enfocar la atención en
movimientos concéntricos y movimientos en cadena cinéticas cerrados; luego el
fortalecimiento debería progresar a cadena cinética abierta y reforzamiento excéntrico.56
Esto es comúnmente hecho con serie de ejercicios con barras de carga. Este nivel puede ser
demasiado adelantado para un paciente mayor con cambios degenerativos significativos. El
fortalecimiento no debería estar sobre el control escapular y el ritmo escapulohumeral y el
control toracoescapular debe ser monitoreado como los ejercicios de fortalecimiento
progresivos.
Varios artículos han estudiado la forma más segura y la forma más efectiva para
fortalecer el manguito. Takeda57
estudió el supraespinoso determinando la activación
muscular. Encontraron una alta activación con el brazo en abducción en el plano de la
escápula con el brazo rotado externamente (full can) y una menor activación (empty can)
con el brazo en abducción en el plano de la escápula con rotación interna.
Burke, et al.58
recomiendan fortalecimiento del supraespinoso en la mejor posición
(full can) y evitar abducción y rotación interna mientras se fortalece el supraespinoso
porque esta posición da lugar a una estrechez del espacio del subacromial, lo cual puede
causar compresión del manguito y lo coloca en una desventaja mecánica comparada con
rotación externa, lo cual podría provocar una torcedura excesiva en el tendón. Ninguno de
los estudios hasta la fecha han mostrado si los resultados son mejores con un tipo de
fortalecimiento del manguito sobre otro. Generalmente es aceptado que el infraespinosos y
redondo menor se fortalezcan mejor con una rotación externa resistida con el codo
flexionado en 90° y el brazo del paciente en su lado. El subescapular es más difícil de
108
activar completamente porque tiene una inervación superior y una inferior por lo cual es
inervado y activado independientemente. Un estudio consideró la actividad
electromiografica en el subescapular con ejercicios diferentes. La porción del músculo
activado dependió de la posición del húmero, con la parte inferior del músculo más
activado con el brazo en 0° de abducción durante la rotación interna, y la porción superior
que más se activó cuando el brazo fue abducido durante la rotación interna. Ejercicios en
diagonal y el "push up plus" fueron superiores a los ejercicios de rotación interna en activar
ambas partes del subescapular.59
7.8.- Fortalecimiento funcional, potencia, y ejercicios de resistencia:
Aunque no son apropiados para la mayoría de pacientes con manguito rotador
degenerativo o tendinitis, algunos pacientes con funcionamiento de alto nivel pueden
progresar a ejercicios más avanzados, como los push-ups, flexiones, actividades de
lanzamiento y deportes. El entrenamiento neuromuscular de alto nivel, fortalecimiento
dinámico y el entrenamiento específico en deportes puede ser avanzado y tolerado, usando
síntomas como una guía.65
7.9.- El entrenamiento aeróbico:
La adaptabilidad aeróbica debería ser incluida a lo largo de todas las fases de la
rehabilitación. El paciente debe ser aconsejado que la adaptabilidad aeróbica conduce a la
mejor salud global, sueño, estado de ánimo, y control de dolor.65
109
8.- El IMPINGEMENT.
El Impingement fue descrito por Neer en 1972.12
Es una de las condiciones más
comunes que afectan el hombro, 44-65% de todos los casos de dolor del hombro.66
Usualmente se refiere a la compresión y abrasión mecánica de los tendones del
manguito rotador, bursa subacromial o tendón de la cabeza larga del bíceps bajo el arco
subacromial durante la elevación del brazo.12
Otro posible mecanismo de compresión puede ser atribuido al deterioro intrínseco
de los tendones del manguito rotador, como resultado de sobrecarga por tensión.67
Recientemente se conoce una clasificación adicional denominada internal
impingement68
, se cree que es causada por fricción y mecanismos de abrasión de la
superficie de los tendones del manguito rotador contra el borde anterior y posterior de la
glenoides o el labrum glenoideo.69
Las alteraciones del movimiento normal del hombro se han asociado con patologías
del hombro, como el impingement.70-72, 74-76, 77-79
Los estudios han demostrado que los sujetos con impingement pueden presentarse
con disminución de la rotación ascendente de la escápula (upward rotation) y la inclinación
posterior (posterior tilt) y el aumento de la rotación interna de la escápula durante la
elevación del brazo.70-72, 77-79
También el incremento de la elevación clavicular70,75,76,79
y
retracción76
, incremento de la traslación anterior y superior de la cabeza humeral.74,78
Estas alteraciones cinemáticas se cree que reduce el espacio subacromial o
aproximando la superficie inferior del tendón al rodete glenoideo, creando un espacio
inadecuado para el movimiento de los tendones del manguito rotador y otras estructuras
subacromiales durante la elevación del brazo.80
Estas alteraciones cinemáticas también se
110
han asociado con alteraciones en la activación de los músculos o la longitud en reposo de
los músculos del hombro.71,79,81
Existe un consenso general de que los fascículos medios e inferior del serrato
anterior son los motores principales del movimiento de la escápula sobre el tórax.82,83
Basándose en su alineación, este músculo puede rotar ascendente (upwardly rotate),
inclinar posteriormente (posteriorly tilt) y rotar externamente la escápula. También hay
evidencia de activación reducida de este músculo en personas con impingement.71,79
Consecuentemente, los ejercicios para aumentar la fuerza o la activación relativa de
las porciones media e inferior del serrato anterior son importantes a considerar en la
rehabilitación del impingement del hombro. Esto es especialmente cierto si un paciente
presenta con una falta de inclinación posterior de la escapula durante la elevación del brazo,
lo cual se señala como la prominencia del ángulo inferior escapular. Énfasis en ejercicios
de las porciones media e inferior del serrato anterior también son importantes en tener en
cuenta para los pacientes que presentan impingement con reducción de la rotación hacia
arriba de la escapula (upward rotation).91
La función del trapecio durante la elevación del brazo se sabe, ahora, que es
diferente para sus diferentes porciones (superior, media e inferior).82
Las funciones del
trapecio superior son elevar y retraer la clavícula. Muy poca elevación clavicular
normalmente se produce durante la elevación del brazo en sujetos sanos.84-86
El exceso de
elevación de la clavícula también está vinculada a la mecánica de movimiento no deseado
de tilting anterior de la escápula.87
El exceso de activación del trapecio superior71,79
, la
excesiva elevación de la clavícula y el exceso de retraction76
se han identificado en
pacientes con impingment. Así, los ejercicios para aumentar la fuerza o la activación
relativa del trapecio superior puede ser contraproducente en la mayoría de los pacientes con
síntomas de impingement del hombro. La excepción puede ser los se que presentan con
posiciones claviculares de depresión o protracción.91
111
El trapecio medio juega un rol primario en la estabilización y control de la posición
de la escapula. La activación retardada de este músculo en respuesta a una perturbación ha
sido identificada en pacientes con impingement.88
Así, el uso de ejercicios para este
músculo en los programas de rehabilitación puede ser más apropiado para los pacientes con
exceso de rotación interna escapular, presentándose como una prominencia del borde
medial de la escapula.
El trapecio inferior parece que actúan como un estabilizador medial similar al
trapecio medio, como un accesorio escapular asistiendo al serrato anterior en el movimiento
de upward rotation.82
Activación muscular retardada en pacientes con impingement ha sido detectada
también en la porción inferior del trapecio.88
Consecuentemente, los pacientes
presentaron un exceso de rotación interna de la escápula o una reducción en el movimiento
de upward rotation, así, los pacientes pueden beneficiarse en la incorporación de los
ejercicios de trapecio inferior en su rehabilitación.
Muy poco se ha investigado sobre la participación de los romboides y elevador de la
escápula en sujetos con impingement. Los clínicos deben ser cautos en la prescripción de
ejercicios de fortalecimiento de estos músculos en pacientes que presentan
una prominencia en el borde medial de la escápula ya que estos también actúan como
músculos rotadores de la escápula (downward rotation)91
.
El músculo pectoral menor participa en el movimiento de downward rotation de la
escapula, inclinación anterior (tilt), y rotador interno es fundamentalmente un antagonista
de los movimientos escapulotorácicos necesarios durante la elevación del brazo. Una
longitud de reposo reducida de este músculo ha demostrado como resultado un aumento de
la rotación interna y la reducción posterior de la inclinación de la escápula cuando el brazo
se eleva sobre la cabeza.81
Por lo tanto, clínicamente la evaluación de la longitud de reposo
112
de este músculo, tal como lo describe Borstad90
, es recomendable en la evaluación de
pacientes con impingement del hombro.
Pacientes con impingement pueden beneficiarse con el stretching del pectoral menor
para reducir la resistencia a la producción normal de la rotación de la escápula.
El manguito de los rotadores juega un papel no sólo en la producción de
rotación interna y externa glenohumeral, participa de manera más crítica en la
estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea y evitar el exceso de traslación
superior de la cabeza humeral que es el resultado de activación del deltoides89
. El
incremento en la traslación superior de la cabeza humeral78
y la disminución de la
activación del manguito rotador se ha demostrado en los primeros rangos de la elevación
del brazo en sujetos con impingement en comparación con los sujetos sanos. La
incorporación de ejercicios para el manguito de los rotadores en programa de rehabilitación
para pacientes con impingement es una práctica común. La fuerza del Manguito rotador es
fundamental mejorarla antes de trabajar activamente en la elevación del húmero, para
garantizar una resistencia adecuada del manguito rotador y asegurar así la estabilización de
la cabeza humeral antes de elevar el húmero. Clínicamente es muy aconsejable garantizar
que el paciente tenga un control adecuado de la escápula cuando se realizan estos ejercicios
para asegurar que los pacientes no experimentan un aumento de los síntomas cuando se
realizan estos ejercicios de manera temprana en lo programas de rehabilitación91
.
113
9.- INVESTIGACIONES.
En el momento de buscar información sobre ejercicios de rehabilitación de
patologías del maguito rotador aparecen una serie de alternativas tales como: publicaciones
en formato de libros, también ejercicios que muestran una gran activación de este grupo
muscular demostrados en laboratorio a partir de la electromiografía o publicaciones de
diseños experimentales en los cuales se somete a los pacientes con diagnóstico de
patologías del manguito rotador a intervenciones determinadas realizando seguimientos a
corto y a largo plazo comparando los resultados con un grupo control.
Decker, et al.60
estudio la activación del músculo serrato anterior durante ejercicios
selectivos de rehabilitación en 20 sujetos varones sanos a través de la electromiografía
obteniendo un ranking de activación según cada ejercicio dando como resultado en orden
de mayor a menor activación el push-up plus, dynamic hug, serratus anterior punch,
scaption con rotación externa, knee push-up plus, forward punch, press-up y shoulder
extensión.
Decker, et al.59
en un estudio similar al anterior pero en este caso evaluando el
músculo subescapular en 15 sujetos sanos determinó un ranking de activación para este
músculo obteniendo el siguiente orden en términos de activación de mayor a menor: Push-
up plus, diagonal exercise, internal rotation (IR) high, IR low, dynamic hug, IR mid y
forward punch.
Cools, et al.61
investigaron la rehabilitación del balance muscular escapular para
determinar cuál ejercicio prescribir, basándose en que la elevada activación del trapecio
superior en comparación con sus fascículos medio e inferior es fuente de quejas y
disfunciones del hombro. Evaluando por medio de la electromiografía en 45 sujetos sanos,
cual ejercicio es óptimo en la restauración de la relación del trapecio superior con el
trapecio medio e inferior, obteniendo como resultado que los ejercicios forward flexion
side-lying position, side-lying external rotation, horizontal abduction with external rotation
114
and prone extensión responden a restaurar la relación, es decir, minimizan la activación del
trapecio superior activando en mayor medida el trapecio medio e inferior.
Forthomme62
en su libro de reeducación del hombro, propone una serie de ejercicios
en distintas posiciones para fortalecer los músculos del manguito rotador ya sea decúbito
supino, prono, bipedestación o sedente, con el brazo en distintos ángulos de abducción, con
el codo principalmente en flexión de 90°, ejecutando rotación interna y externa, con
elementos como balones, bandas elásticas y mancuernas, utilizando contracciones
isométricas y concéntricas.
Kluemper, et al.
64 estudiaron los efectos del stretching y fortalecimiento del hombro,
determinando como estos afectaban la postura de nadadores competitivos, utilizó 39 sujetos
sanos nadadores de competencia, como evaluación determinó la distancia del acromion a la
pared (double-square method.), los ejercicios utilizados fueron scapular retraction, external
rotation, shoulder flexion for the lower trapezius, stretching del pectoral menor y mayor,
obteniendo como resultado una disminución significativa de la distancia del acromion a la
pared restaurando la postura comparado con el grupo control.
Haahr, et al.103
en su ensayo clínico el cual tenía como objetivo comparar el
pronóstico de impingement subacromial en estado II de 90 casos con edades de entre 18 y
55 años, tratados de forma conservadora o con cirugía de descompresión subacromial,
obtuvo que los resultados de la descompresión quirúrgica son iguales a los del tratamiento
conservador durante el primer año de seguimiento.
62