![Page 1: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/1.jpg)
Verónica PereaHospital Clínic Barcelona
31 de mayo de 2012
![Page 2: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/2.jpg)
21 años. No AMC. No hábitos tóxicos.
No antecedentes familiares
No antecedentes patológicos de interés
CASO CLÍNICO
![Page 3: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/3.jpg)
Cuadro de un mes de evolución de náuseas,
vómitos y pérdida de peso (peso habitual 52kg,
pérdida de 11kg) junto con postración y
taquicardia.
MOTIVO DE CONSULTA Abril 1997
![Page 4: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/4.jpg)
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso: 41,6 Kg FC: 136lpm.
Piel caliente y húmeda. Normocoloreada. No signos de
oftalmopatía tiroidea ni mixedema pretibial.
Palpación cervical: aumento leve del tamaño del
tiroides.
ACV: rítmica, taquicárdica, soplo panfocal.
AR: mvc sin ruidos sobreañadidos.
ABD: anodino
NRL: disminución de la fuerza global, ROTs disminuidos.
No pérdida de fuerza ni sensibilidad.
PRIMERA VALORACIÓN Hospital de día
![Page 5: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/5.jpg)
Analítica urgente:
PRIMERA VALORACIÓN Hospital de día
Carbimazol 10mg/8h
Propanolol 20mg/8h
Resultado V.N.
TSH 0,19 mUI/L 0,4-4
FT4 4,34 ng/dl 0,8-2
T3 4,37 ng/dl 0,8-1,6
Autoimmunidad pendiente
Hipertiroidismo primario
![Page 6: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/6.jpg)
Pruebas complementarias:
Gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso
hipercaptante.
Refería prurito generalizado. Persistencia de la
postración.
1 semana después… Hospital de día
Resultado V.N.
TSH 0,19 mUI/L 0,4-4
FT4 4,34 ng/dl 0,8-2
T3 4,37 ng/dl 0,8-1,6
TSH-Rab 23,9 <9
![Page 7: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/7.jpg)
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 80/40mmHg FC: 96 lpm Tax 36,5ºC
Lesiones papulares pruriginosas en brazos y piernas.
Afectación del estado general
NRL: disminución de la fuerza global, ROTs disminuidos.
No pérdida de fuerza ni sensibilidad.
1 semana después… Hospital de día
![Page 8: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/8.jpg)
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 80/40mmHg FC: 96 lpm Tax 36,5ºC
Lesiones papulares pruriginosas en brazos y piernas.
Afectación del estado general
NRL: disminución de la fuerza global, ROTs disminuidos.
No pérdida de fuerza ni sensibilidad.
1 semana después… Hospital de día
STOP Carbimazol inicio PTU
Propanolol 20mg/8h
Reacción alérgica al carbimazol
![Page 9: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/9.jpg)
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 80/40mmHg FC: 96 lpm Tax 36,5ºC
Lesiones papulares pruriginosas en brazos y piernas.
Afectación del estado general
NRL: disminución de la fuerza global, ROTs disminuidos.
No pérdida de fuerza ni sensibilidad.
1 semana después… Hospital de día
![Page 10: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/10.jpg)
Analítica urgente:
1 semana después… Hospital de día
Resultado
HematocritoLeucocitosPlaquetas
31%4200 * 106/L
208000 * 106/L
Glucosa 105 mg/dl
Creatinina 2,3mg/dl
Na/K 132/5,5mEq/L
Calcio 15,5 mg/dl
Fósforo 5,3 mg/dl
ASAT/ALAT 40/47 UI/L
GGT/FA 40/416 UI/L
Bilirrubina total 0,6mg/dl
![Page 11: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/11.jpg)
Analítica urgente:
1 semana después… Hospital de día
Resultado
HematocritoLeucocitosPlaquetas
31%4200 * 106/L
208000 * 106/L
Glucosa 105 mg/dl
Creatinina 2,3mg/dl
Na/K 132/5,5mEq/L
Calcio 15,5 mg/dlFósforo 5,3 mg/dlASAT/ALAT 40/47 UI/LGGT/FA 40/416 UI/L
Bilirrubina total 0,6mg/dl
![Page 12: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/12.jpg)
1. Enfermedad de Graves
2. Discreta alteración del perfil
hepático a expensas de FA elevada
con bilirrubina normal
3. Insuficiencia renal aguda
4. Hipercalcemia aguda
![Page 13: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/13.jpg)
1. Enfermedad de Graves
2. Discreta alteración del perfil
hepático a expensas de FA elevada
con bilirrubina normal
3. Insuficiencia renal aguda
4. Hipercalcemia aguda
Ingreso
![Page 14: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/14.jpg)
Hidratación: 3000 cc SF + ingesta vo.
Furosemida ev
Evolución …
Se solicita analítica para completar
estudio…
![Page 15: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/15.jpg)
Analítica a las 24h de ingresoResultado
Glucosa 109 mg/dl
Creatinina 1,8 mg/dl
Na/K 139/4,1mEq/L
Calcio 13,5 mg/dl
Fósforo 4,3 mg/dl
ASAT/ALAT 39/39 UI/L
GGT/FA 39/333 UI/L
Bilirrubina total 0,5mg/dl
GGT/FA 39/333 UI/L
PTH pendiente
25OHvitD pendiente
1,25OHvitD pendiente
Cortisol 5,9 μg/dl
![Page 16: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/16.jpg)
Analítica a las 24h de ingresoResultado
Glucosa 109 mg/dl
Creatinina 1,8 mg/dl
Na/K 139/4,1mEq/L
Calcio 13,5 mg/dl
Fósforo 4,3 mg/dl
ASAT/ALAT 39/39 UI/L
GGT/FA 39/333 UI/L
Bilirrubina total 0,5mg/dl
GGT/FA 39/333 UI/L
PTH pendiente
25OHvitD pendiente
1,25OHvitD pendiente
Cortisol 5,9 μg/dl
![Page 17: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/17.jpg)
Analítica a las 24h de ingresoResultado
Glucosa 109 mg/dl
Creatinina 1,8 mg/dl
Na/K 139/4,1mEq/L
Calcio 13,5 mg/dl
Fósforo 4,3 mg/dl
ASAT/ALAT 39/39 UI/L
GGT/FA 39/333 UI/L
Bilirrubina total 0,5mg/dl
GGT/FA 39/333 UI/L
PTH pendiente
25OHvitD pendiente
1,25OHvitD pendiente
Cortisol 5,9 mg/dl
Cortisol 3,4 250μg ACTH Cortisol 4,2
ACTH 223 pg/mL
Inicio tratamiento sustitutivo
con hidrocortisona
Insuficiencia suprarrenal primaria
![Page 18: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/18.jpg)
Evolución calcemia
16/04 17/04 18/04 21/04 28/04 12/05
Ca (mg/dl)
15,5 13,7 10,7 8,6 9,1 9,9
![Page 19: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/19.jpg)
Pruebas complementarias
Resultado
VIH/VHC/VHB negativos
PTH <9pg/mL
25OHvitD 27ng/mL
1,25OHvitD 14ng/mL
Ac antiadrenales POSITIVOS
Ac antiGAD negativos
ARP 0,6 ng/mL
Aldosterona 11 ng/dL
Densitometría: disminución de la masa ósea por debajo
del 21% del valor de referencia.
![Page 20: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/20.jpg)
ENFERMEDAD DE GRAVES
ENFERMEDAD DE ADDISON autoinmune
Sde POLIGLANDULAR TIPO 2
![Page 21: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/21.jpg)
Insuficiencia suprarrenal
primaria
DISGENESIA ADRENAL
DESTRUCCIÓN ADRENAL
DEFECTOS EN LA ESTEREIDOGENESIS
30-60/106hab
![Page 22: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/22.jpg)
1. Autoimmunitarias
EsporádicoSde. Poliglandular tipo I y tipo II
2. Infecciosas
TBCInfecciones fúngicasCMVVIH
3. Metástasis
Ca. Mama, pulmón, etc.
4. Infiltrativas
AmiloidosisHemocromatosis
5. Hemorragia intradrenal bilateral
Sepsis meningocócica, MARSASde. antifosfolípido primario
6. Adrenoleucodistrofia
70%DESTRUCCIÓN ADRENAL
20%
![Page 23: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/23.jpg)
1. Autoimmunitarias
EsporádicoSde. Poliglandular tipo I y tipo II
2. Infecciosas
TBCInfecciones fúngicasCMVVIH
3. Metástasis
Ca. Mama, pulmón, etc.
4. Infiltrativas
AmiloidosisHemocromatosis
5. Hemorragia intradrenal bilateral
Sepsis meningocócica, MARSASde. antifosfolípido primario
6. Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatía
DESTRUCCIÓN ADRENAL
![Page 24: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/24.jpg)
JCEM, 2001
ISR 1ª
![Page 25: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/25.jpg)
NEJM, 2004
![Page 26: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/26.jpg)
NEJM, 2004
90%
![Page 27: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/27.jpg)
POMCACTH
Cortisol
ALD
Cansancio, debilidad generalizadaSíntomas gastrointestinales
Hipoglucemia (inh gluconeogenesishepática)
Hiponatremia e hiperpotasemiaHipotensión ortostática
Acidosis metabólica hiperclorémica
CLÍNICA
![Page 28: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/28.jpg)
CLÍNICASignos, síntomas o datos de laboratorio Frecuencia
SINTOMAS
Debilidad, cansancio, fatigaAnorexiaSíntomas gastrointestinalesDeseo vehemente de salMareo posturalMialgia o artralgia
100100921612
6-13
SIGNOS
Pérdida de pesoHiperpigmentaciónHipotensión (<110mmHg sistólica)VitíligoCalcificación auricular
10094
88-9410-20
5
DATOS DE LABORATORIO
Trastornos electrolíticosHiponatremiaHiperpotasemiaHipercalcemia
AzoemiaAnemiaEosinofilia
9288646554017
Williams, 11rh edition
![Page 29: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/29.jpg)
Hipercalcemia ISR
![Page 30: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/30.jpg)
Hipercalcemia ISR
VOLUMENFG
Nature , 1968
Ca
Ca
Ca
Ca
T4
T4
T4
![Page 31: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/32.jpg)
Evolución
1.E. Graves:
En tratamiento con PTU de abril/97 a dic/97 luego entró
en remisión.
Nuevo brote en enero/99 (TSH <0.03, FT4 4,7,TSH-Rab
32). Se inició de nuevo PTU y el 05/06/2000 se realizó
tratamiento definitivo con 8mCi I131.
Desde entonces en hipotiroidismo clínico en tratamiento
sustitutivo.
![Page 33: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/33.jpg)
Evolución
2.E. Addison:
En tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y
fludrocortisona desde el diagnóstico.
Hubo recuperación completa de la masa ósea durante el
seguimiento.
No crisis de insuficiencia suprarrenal durante estos 15
años de seguimiento.
![Page 34: 31 de mayo de 2012 · 2012-06-01 · Bilirrubina total 0,5mg/dl GGT/FA 39/333 UI/L PTH pendiente 25OHvitD pendiente 1,25OHvitD pendiente Cortisol 5,9 mg/dl Cortisol 3,4 250μg ACTH](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022013020/5e969ee64dd07410da77f88c/html5/thumbnails/34.jpg)
Gracias por vuestra
atención