INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE LABORAL

I. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

APELLIDOS Y NOMBRES

C.I.FECHA DE NACIMIENTO

EDAD _____añosSEXO

______/________/_________ M F

ANTIGÜEDAD EN EL ESTABLECIMINETO SECCIÓN/AREA DE TRABAJO años meses días

FECHA INGRESO _____/_____/_____ ANTIGÜEDAD EN EL CARGO años meses días

SISTEMA PREVISIONAL ________________________ SISTEMA DE SALUD _________________________

DIRECCION DOMICILIO

Lugar de ocurrencia del accidente

TEL. CASACELULAR

II. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

FECHA AT _____/______/_____ DÍA AT L M M J V S D HORA AT: __hr.___min.

JORNADA AT Diurna Tiempo transcurrido al AT

AGENTE (elemento que provoco el accidente) ___________________Nocturna Hr. min.

Lugar del AT FUERADENTRO

Tarea que realizaba

¿Era propia de su actividad?

SINO

TIPO AT transito deportivo recreativo orden publico (violencia) Trayecto propio/trabajoDESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

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PRESENCIA DE TESTIGOS: SI NO

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APELLIDOS Y NOMBRES

APELLIDOS Y NOMBRES

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FIRMA FIRMA

IV. NATURALEZA DE LA LESION (EFECTO)

CONTUSIÓN CUERPO EXTRAÑO LACERACIÓN FRACTURA LUXACIÓN DISTENSIÓN MUS. AMPUTACIÓN HERIDA QUEMADURA OTROS

PARTES DEL CUERPO AFECTADAS

OJOS PIEL BRAZOS PIES CARA COLUMNA MUSLOS TOBILLOS BOCA MANOS RODILLAS SIST. ORGANICOHOMBROS DEDOS MANO PIERNAS OTRAS TORAX ANTEBRAZO CRANEO ABDOMEN LESIONES GENERALIZADAS

AGENTE DE LA LESION

HERRAMIENTAS VEHICULOS ESTRUCTURAS ALTURAS EQUIPOS MATERIALES ACCESORIOS OTROS MAQUINARIA SUPERFICIES DE TRABAJO ANIMALES

TIPO DEL ACCIDENTE

GOLP/CONTRA CAIDA ≠ NIVEL CONTCTO/ACIDO EXP/RADIACIONESGOLP/POR SOB/ESFURZO CONTACTO/CALOR EXP/VIBRACIONES ATRAPADO EN CONTAC/ELECTRICO CONTAC/CON FRIO OTROS ATRAPADO ENTRE ATRAPADO SOBRE EXP/TOXICOCAIDA = NIVEL CONTACTO/RUIDO

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJOCapacidad Física Inadecuada Liderazgo InadecuadoCapacidad Fisiológica Inadecuada Supervisión InadecuadaCapacidad Mental Inadecuada Ingeniería InadecuadaCapacidad Psicológica Inadecuada Adquisiciones InadecuadasFalta de Conocimiento Mantenimiento InadecuadoFalta de Experiencia Reparación InadecuadoFalta de Habilidad Herram. Equipos InadecuadosMotivación Inadecuada Estándar Trabajo InadecuadoTensión en el Trabajo Abuso o mal usoOtros (osadía e irresponsabilidad) Uso o desgaste

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

Operar sin autorización Protecciones y resg. InadecuadoDesobedecer advertencias EPP Inadecuados Insuficientes

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Olvidarse de colocar seguros Herram. Equipos, Mater. Defect.Exceso de velocidad Espacios limitadosPoner fuera servicio mecanis. Sistemas de advert. InsuficienteEliminar resguardos Riesgos de incendio y explosiónEmplear equipo defectuoso Orden y limpieza insuficienteUsar inadecuadamente Exposición a ruidoNo usar EPP Exposición a iluminaciónCargar de manera incorrecta Exposición a temperaturasAdoptar Posición inadecuada Exposición a químicosHacer bromas Exposición a radiaciónRealizar mtto en operación Exposición a ventilaciónInfluencia de alcohol/drogas Exposición a vibracionesOtros Otros

V. TIPO DE ASISTENCIA RECIBIDA

VI. TIPO DE ACCIDENTE

AT sin baja (No genera incapacidad)Hora en que fue atendido ____HR ____ min. Tiempo de Atención ____ HR ____ min.

TRATAMIENTO:

AT con baja (Si genera incapacidad)Fecha de inicio incapacidad _____/______/_______ Fecha de termino _____/______/______Total / días ______ días

GRADO DE LESIÓNLeve Grave Severa Amputación

Fallecimiento Se han presentado AT similares SI NO Fecha ____/_____/_____

MENCIONELOS:

VII. RECOMENDACIONES O MEDIDAS A ADOPTAR

Estas son recomendaciones Específicas para reducir y/o eliminar el factor de riesgo que dio origen al accidente de trabajo (en la Fuente, Medio, Trabajador)

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AMBULATORIA HOSPITALARIA TTO DE REHABILITACIÓN OTRO

Acción(es) Responsable(es) Fecha de Ejecución

Fecha de termino

IX. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Responsable de la Investigación

Fecha de la investigación día mes año

Cargo Firma

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