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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE LABORAL
I. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
APELLIDOS Y NOMBRES
C.I.FECHA DE NACIMIENTO
EDAD _____añosSEXO
______/________/_________ M F
ANTIGÜEDAD EN EL ESTABLECIMINETO SECCIÓN/AREA DE TRABAJO años meses días
FECHA INGRESO _____/_____/_____ ANTIGÜEDAD EN EL CARGO años meses días
SISTEMA PREVISIONAL ________________________ SISTEMA DE SALUD _________________________
DIRECCION DOMICILIO
Lugar de ocurrencia del accidente
TEL. CASACELULAR
II. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE
FECHA AT _____/______/_____ DÍA AT L M M J V S D HORA AT: __hr.___min.
JORNADA AT Diurna Tiempo transcurrido al AT
AGENTE (elemento que provoco el accidente) ___________________Nocturna Hr. min.
Lugar del AT FUERADENTRO
Tarea que realizaba
¿Era propia de su actividad?
SINO
TIPO AT transito deportivo recreativo orden publico (violencia) Trayecto propio/trabajoDESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
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PRESENCIA DE TESTIGOS: SI NO
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APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDOS Y NOMBRES
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FIRMA FIRMA
IV. NATURALEZA DE LA LESION (EFECTO)
CONTUSIÓN CUERPO EXTRAÑO LACERACIÓN FRACTURA LUXACIÓN DISTENSIÓN MUS. AMPUTACIÓN HERIDA QUEMADURA OTROS
PARTES DEL CUERPO AFECTADAS
OJOS PIEL BRAZOS PIES CARA COLUMNA MUSLOS TOBILLOS BOCA MANOS RODILLAS SIST. ORGANICOHOMBROS DEDOS MANO PIERNAS OTRAS TORAX ANTEBRAZO CRANEO ABDOMEN LESIONES GENERALIZADAS
AGENTE DE LA LESION
HERRAMIENTAS VEHICULOS ESTRUCTURAS ALTURAS EQUIPOS MATERIALES ACCESORIOS OTROS MAQUINARIA SUPERFICIES DE TRABAJO ANIMALES
TIPO DEL ACCIDENTE
GOLP/CONTRA CAIDA ≠ NIVEL CONTCTO/ACIDO EXP/RADIACIONESGOLP/POR SOB/ESFURZO CONTACTO/CALOR EXP/VIBRACIONES ATRAPADO EN CONTAC/ELECTRICO CONTAC/CON FRIO OTROS ATRAPADO ENTRE ATRAPADO SOBRE EXP/TOXICOCAIDA = NIVEL CONTACTO/RUIDO
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJOCapacidad Física Inadecuada Liderazgo InadecuadoCapacidad Fisiológica Inadecuada Supervisión InadecuadaCapacidad Mental Inadecuada Ingeniería InadecuadaCapacidad Psicológica Inadecuada Adquisiciones InadecuadasFalta de Conocimiento Mantenimiento InadecuadoFalta de Experiencia Reparación InadecuadoFalta de Habilidad Herram. Equipos InadecuadosMotivación Inadecuada Estándar Trabajo InadecuadoTensión en el Trabajo Abuso o mal usoOtros (osadía e irresponsabilidad) Uso o desgaste
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
Operar sin autorización Protecciones y resg. InadecuadoDesobedecer advertencias EPP Inadecuados Insuficientes
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Olvidarse de colocar seguros Herram. Equipos, Mater. Defect.Exceso de velocidad Espacios limitadosPoner fuera servicio mecanis. Sistemas de advert. InsuficienteEliminar resguardos Riesgos de incendio y explosiónEmplear equipo defectuoso Orden y limpieza insuficienteUsar inadecuadamente Exposición a ruidoNo usar EPP Exposición a iluminaciónCargar de manera incorrecta Exposición a temperaturasAdoptar Posición inadecuada Exposición a químicosHacer bromas Exposición a radiaciónRealizar mtto en operación Exposición a ventilaciónInfluencia de alcohol/drogas Exposición a vibracionesOtros Otros
V. TIPO DE ASISTENCIA RECIBIDA
VI. TIPO DE ACCIDENTE
AT sin baja (No genera incapacidad)Hora en que fue atendido ____HR ____ min. Tiempo de Atención ____ HR ____ min.
TRATAMIENTO:
AT con baja (Si genera incapacidad)Fecha de inicio incapacidad _____/______/_______ Fecha de termino _____/______/______Total / días ______ días
GRADO DE LESIÓNLeve Grave Severa Amputación
Fallecimiento Se han presentado AT similares SI NO Fecha ____/_____/_____
MENCIONELOS:
VII. RECOMENDACIONES O MEDIDAS A ADOPTAR
Estas son recomendaciones Específicas para reducir y/o eliminar el factor de riesgo que dio origen al accidente de trabajo (en la Fuente, Medio, Trabajador)
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AMBULATORIA HOSPITALARIA TTO DE REHABILITACIÓN OTRO
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Acción(es) Responsable(es) Fecha de Ejecución
Fecha de termino
IX. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
Responsable de la Investigación
Fecha de la investigación día mes año
Cargo Firma
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