FICHA PRIMERA ATENCIN
N Interno CJF________________.Santiago _____de_______________, 20_____.
Ficha N 1Primera Entrevista y Seguimiento de Causa
Profesor / a: _______________________________________________Clnica: _______________________________________________
I.- ANTECEDENTES PRIMERA ENTREVISTA
1. Datos del consultante
Nombre
Domicilio
Comuna
Regin
RUN/RUT
Fecha de Nacimiento
Edad
Telfono
Telfono Relacionado
2. Informacin socioeconmica
Sexo:Escolaridad:Situacin Laboral:Situacin Civil:
FemeninoX AnalfabetoTrabajo EstableSoltero/a
MasculinoX Bsica I.Trabajo EspordicoCasado/a
Bsica C.Autoempleo/cuenta propiaViudo/a
PertenenciaMedia I.CesanteSeparado Judicial
Cultural Media C.Duea de casaDivorciado
AymaraTcnica I.Jubilado/PensionadoSeparado de hecho
AtacameosTcnica C.EstudianteConviviente Civil
DiaguitaSuperior C.
QuechuaSuperior IActividad Laboral: ______________________
Rapa Nui
MapucheDiscapacidad:Previsin Social:
KawashkarPresentaINSJefe/a de Hogar
YagnNo presentaAFPConvivencia c/s/ cohabitacin
OtraX DecretadaX No tieneN Hijos
Ningunapor ley XRgimen Especial N personas de su ncleo Familiar
Nacionalidad:Salud
ChilenaX CAPREDENA
OtraXDIPRECA $ $
Cul?__________________ FONASAIngreso Personal Ingreso Familiar
ISAPRE NINGUNA/OTRA
3. Situacin particular del consultante o del caso
Sealar si presenta alguna condicin de vulnerabilidad, tales como: violencia, discapacidad, exclusin econmica, otra. En el caso de las causas de inters pblico, indicar sintticamente los motivos por los cuales se le califica de tal forma (Llenar al final de la entrevista). _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
4. Identificacin del reclamado/a
Nombre
Domicilio
RUN
Edad
Comuna
Telfono de contacto
5. Breve descripcin de los hechos
6. Va ingreso a clnica jurdica
Acceso espontneoPor seleccin del cuadro clnico/grupo/comunidad
Derivacin por sugerencia de otro usuario/aDerivacin de Tribunales de Justicia
Trabajo Comunitario /Difusin de DerechosDerivacin de Organizacin Comunitaria u ONG
Derivacin Centro de Atencin de la C.A.J.Derivacin de otra Clnica Jurdica
Otra forma de Ingreso
7. Descripcin de la solicitud del consultante
8. rea temtica de informacin
FAMILIACIVILPENAL
VIFGestin PrejudicialDelitos Contra la Propiedad
VIF Adulto MayorArrendamientoDelitos Contra las Personas
VIF HombresPrecario/ComodatoNegligencia Medica
Maltrato Nios / asRegularizacin de ttulos Ley de Drogas
Alimentos MayoresTerceraOtros
Alimentos MenoresJuicio Ordinario
Reclamacin de paternidadJuicios ejecutivo
Impugnacin de paternidadJuicios sumarios
Cuidado PersonalPosesiones efectivas testadas
Reg. ComunicacionalIndemnizacin de perjuicios
AdopcinInterdiccionesVOLUNTARIA
FiliacinResolucin de contratosPosesin efectiva
Declaracin de bien Fam.Voluntario (otros)Rectificacin de Partida
Secuestro InternacionalMuerte Presunta
Acuerdo de Unin CivilDERECHOS HUMANOSCambio de nombre
Exhortos InternacionalesRecurso de amparoRedaccin escrituras pblicas
Divorcio UnilateralAccin de proteccin
Divorcio Mutuo AcuerdoAccin Constitucional
Separacin Judicial
Curador AD LITEMMEDIOAMBIENTEPOLICIA LOCAL
Otros Reclamo entre vecinos
Transito
LABORALQuerella infraccional
Despido InjustificadoCAUSA DE INTERES PBLICOOtros
Cobro de prestaciones
Nulidad de despido
Acoso Sexual
Otros
OTRAS MATERIAS ESPECFICAS
9. Resultado NO SE ASUME EL CASO
Se deriva a otra institucin (Indicar a cul institucin se deriva)
Falta de viabilidad jurdica
Otra razn (especificar)
SE ASUME EL CASO
Datos de los Estudiante(s) responsable(s) del caso
NombreRUTE-mailTelfonoDomicilio
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
Requiere mediacinFecha derivacin:
II.- DATOS DE SEGUIMIENTO DE CAUSA
Tribunal:
Caratulado:
Nombre Patrocinado:
Materia:
RIT/ROL:RUC:
Fecha Ingreso Clnica (Secretaria) Fecha V.B. Profesor
Fecha Derivacin Causa (Profesor)
Fecha Atencin Usuario (Entrevista)
Fecha Ingreso Tribunal- Demanda
Fecha Resolucin Provee Demanda
Fecha Notificacin Contraparte
Fecha contestacin demanda
Fechas Obtencin Medios Probatorios
Fecha Audiencia Preparatoria
Tramitacin de Oficios Previos a Audiencia Preparatoria
Fecha Visacin Minuta de Audiencia Preparatoria
Audiencia Preparatoria 1
Audiencia Preparatoria 2
Audiencia Preparatoria 3
Fecha Audiencia Juicio
Tramitacin de Oficios Previos a Audiencia
Fecha Visado Minuta de Audiencia de Juicio
Audiencia Juicio 1
Audiencia Juicio 2
Audiencia Juicio 3
Fecha de Sentencia
Inscripcin (si procede)
Gestin ExtrajudicialFecha Observaciones
Recepcin de Carpeta por Alumno/a
Atencin Usuario (ALUMNO/A Y PROFESOR)
Recepcin de Prueba Documental y Testimonial
Firma de Demanda
Aviso Audiencia Preparatoria Patrocinado
Aviso Audiencia Juicio Patrocinado
Fecha OTRAS GESTIONES
FechaOBSERVACIONES
VB
Profesor/a responsable Clnica Fecha:. Fecha:..