FICHA PRIMERA ATENCIN

N Interno CJF________________.Santiago _____de_______________, 20_____.

Ficha N 1Primera Entrevista y Seguimiento de Causa

Profesor / a: _______________________________________________Clnica: _______________________________________________

I.- ANTECEDENTES PRIMERA ENTREVISTA

1. Datos del consultante

Nombre

Domicilio

Comuna

Regin

RUN/RUT

Fecha de Nacimiento

Edad

Telfono

Telfono Relacionado

EMAIL

2. Informacin socioeconmica

Sexo:Escolaridad:Situacin Laboral:Situacin Civil:

FemeninoX AnalfabetoTrabajo EstableSoltero/a

MasculinoX Bsica I.Trabajo EspordicoCasado/a

Bsica C.Autoempleo/cuenta propiaViudo/a

PertenenciaMedia I.CesanteSeparado Judicial

Cultural Media C.Duea de casaDivorciado

AymaraTcnica I.Jubilado/PensionadoSeparado de hecho

AtacameosTcnica C.EstudianteConviviente Civil

DiaguitaSuperior C.

QuechuaSuperior IActividad Laboral: ______________________

Rapa Nui

MapucheDiscapacidad:Previsin Social:

KawashkarPresentaINSJefe/a de Hogar

YagnNo presentaAFPConvivencia c/s/ cohabitacin

OtraX DecretadaX No tieneN Hijos

Ningunapor ley XRgimen Especial N personas de su ncleo Familiar

Nacionalidad:Salud

ChilenaX CAPREDENA

OtraXDIPRECA $ $

Cul?__________________ FONASAIngreso Personal Ingreso Familiar

ISAPRE NINGUNA/OTRA

3. Situacin particular del consultante o del caso

Sealar si presenta alguna condicin de vulnerabilidad, tales como: violencia, discapacidad, exclusin econmica, otra. En el caso de las causas de inters pblico, indicar sintticamente los motivos por los cuales se le califica de tal forma (Llenar al final de la entrevista). _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

4. Identificacin del reclamado/a

Nombre

Domicilio

RUN

Edad

Comuna

Telfono de contacto

Email

5. Breve descripcin de los hechos

6. Va ingreso a clnica jurdica

Acceso espontneoPor seleccin del cuadro clnico/grupo/comunidad

Derivacin por sugerencia de otro usuario/aDerivacin de Tribunales de Justicia

Trabajo Comunitario /Difusin de DerechosDerivacin de Organizacin Comunitaria u ONG

Derivacin Centro de Atencin de la C.A.J.Derivacin de otra Clnica Jurdica

Otra forma de Ingreso

7. Descripcin de la solicitud del consultante

8. rea temtica de informacin

FAMILIACIVILPENAL

VIFGestin PrejudicialDelitos Contra la Propiedad

VIF Adulto MayorArrendamientoDelitos Contra las Personas

VIF HombresPrecario/ComodatoNegligencia Medica

Maltrato Nios / asRegularizacin de ttulos Ley de Drogas

Alimentos MayoresTerceraOtros

Alimentos MenoresJuicio Ordinario

Reclamacin de paternidadJuicios ejecutivo

Impugnacin de paternidadJuicios sumarios

Cuidado PersonalPosesiones efectivas testadas

Reg. ComunicacionalIndemnizacin de perjuicios

AdopcinInterdiccionesVOLUNTARIA

FiliacinResolucin de contratosPosesin efectiva

Declaracin de bien Fam.Voluntario (otros)Rectificacin de Partida

Secuestro InternacionalMuerte Presunta

Acuerdo de Unin CivilDERECHOS HUMANOSCambio de nombre

Exhortos InternacionalesRecurso de amparoRedaccin escrituras pblicas

Divorcio UnilateralAccin de proteccin

Divorcio Mutuo AcuerdoAccin Constitucional

Separacin Judicial

Curador AD LITEMMEDIOAMBIENTEPOLICIA LOCAL

Otros Reclamo entre vecinos

Transito

LABORALQuerella infraccional

Despido InjustificadoCAUSA DE INTERES PBLICOOtros

Cobro de prestaciones

Nulidad de despido

Acoso Sexual

Otros

OTRAS MATERIAS ESPECFICAS

9. Resultado NO SE ASUME EL CASO

Se deriva a otra institucin (Indicar a cul institucin se deriva)

Falta de viabilidad jurdica

Otra razn (especificar)

SE ASUME EL CASO

Datos de los Estudiante(s) responsable(s) del caso

NombreRUTE-mailTelfonoDomicilio

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

Requiere mediacinFecha derivacin:

II.- DATOS DE SEGUIMIENTO DE CAUSA

Tribunal:

Caratulado:

Nombre Patrocinado:

Materia:

RIT/ROL:RUC:

Fecha Ingreso Clnica (Secretaria) Fecha V.B. Profesor

Fecha Derivacin Causa (Profesor)

Fecha Atencin Usuario (Entrevista)

Fecha Ingreso Tribunal- Demanda

Fecha Resolucin Provee Demanda

Fecha Notificacin Contraparte

Fecha contestacin demanda

Fechas Obtencin Medios Probatorios

Fecha Audiencia Preparatoria

Tramitacin de Oficios Previos a Audiencia Preparatoria

Fecha Visacin Minuta de Audiencia Preparatoria

Audiencia Preparatoria 1

Audiencia Preparatoria 2

Audiencia Preparatoria 3

Fecha Audiencia Juicio

Tramitacin de Oficios Previos a Audiencia

Fecha Visado Minuta de Audiencia de Juicio

Audiencia Juicio 1

Audiencia Juicio 2

Audiencia Juicio 3

Fecha de Sentencia

Inscripcin (si procede)

Gestin ExtrajudicialFecha Observaciones

Recepcin de Carpeta por Alumno/a

Atencin Usuario (ALUMNO/A Y PROFESOR)

Recepcin de Prueba Documental y Testimonial

Firma de Demanda

Aviso Audiencia Preparatoria Patrocinado

Aviso Audiencia Juicio Patrocinado

Fecha OTRAS GESTIONES

FechaOBSERVACIONES

VB

Profesor/a responsable Clnica Fecha:. Fecha:..