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2-4 NOVIEMBRE DE 2016BUENOS AIRES
ARGENTINA
1° CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA INTERNA PEDIÁTRICA
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PTI? ACTUALIZACIÓN EN TROMBOCITOPENIA INMUNE
VANESA GIMENEZMÉDICA PEDIATRA HEMATÓLOGA
HIAEP SOR MARÍA LUDOVICANOVIEMBRE 2016
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SOPORTE BIBLIOGRÁFICO
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CASO CLÍNICO
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TROMBOCITOPENIA INMUNE
Niño de 3 años que ingresa a la guardia con historia de
24 hs de petequias y hematomas.
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TROMBOCITOPENIA INMUNE Sin antecedentes familiares ni personales de
hemorragias u otras patologías. Examen físico sólo positivo para las petequias en
miembros superiores, y pequeños hematomas en brazos y piernas.
No tiene otro sangrado activo. Sin hepatoesplenomegalia. Sin linfadenopatías.Recuento de plaquetas: 8x109 /l; resto normal.Frotis de SP: plaquetas grandes y pocas. Resto
normal.
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DEFINICIÓN DE PTI
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DEFINICIÓN
PURPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
PRIMARIA (?) TROMBOCITOPENIA INMUNE
< 100.000/ml
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CONSENSO INTERNACIONAL
Trastorno adquirido inmuno mediado, caracterizado por trombocitopenia aislada, definida como recuento
en SP menor a 100 x 109/L. Ausencia de otras causas de trombocitopenia.
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DIAGNÓTICOS DIFERENCIALES
Causas inmunes Causas no inmunes Hereditaria
ColagenopatíasSindrome antifosfolipídico (SAF) Tiroiditis Drogas (heparina, penicilina)Infecciones: VIH, mononucleosisinfecciosa, VHC, H. pyloriNeoplasias linfoproliferativas * Trombocitopenia aloinmuneSindrome de Evans *
Sindrome mielodisplásico *Aplasia * Leucemias * Anemia megaloblástica * Terapia mielosupresora * Cirrosis hepática * Hiperesplenismo *Neoplasias linfoproliferativas * Coagulación intravasculardiseminada (CID) * Infecciones virales: CMVDrogas: valproicoPúrpura trombocitopénicatrombótica (PTT) * SUH *
TARTAC Sinostosis radiocubitalAnemia de Fanconi *Sindrome de Wiskott-AldrichEnf relacionadas al gen MYH9 Sindrome de Bernard-SoulierEnfermedad de von Willebrandtipo 2B vW plaquetario
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CLASIFICACIÓN
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CLASIFICACIÓN
Primaria: la TI ocurre en forma aislada Secundaria: a otras enfermedades autoinmunes (LES),
infecciones virales (varicela, HIV, rubeola) y drogas
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DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Enfermedad benigna, generalmente de curso autolimitado.
Dos tercios de los niños alcanzan la recuperación espontánea dentro de los 6 meses del diagnóstico. Mortalidad en período agudo: 0,1%-1%.
20% cronifica. Incidencia: 1-12,5/100.000 Edad: 1-7 años. Pico: 2,5 años
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FISIOPATOLOGÍA DE ITP
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICOHistoria clínica. Examen físico. Hematológico. Visualización del frotis de sangre periférica.Pruebas de coagulación. Prueba de Coombs directa (PCD).Hepatograma. Proteinograma. Dosaje de inmunoglobulinas.Estudio de colagenopatías: en mayores de 10 años.Serología para VIH, VHB y VHC, Helicobacter pylori, VEB, CMV.Anticuerpos antifosfolípidos: en mayores de 10 añosAnticuerpos antitiroideos
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En el 60% de los casos pediátricos hay una historia de infección previa.
Presentan mayor riesgo de TI los niños vacunados con triple viral.
Interrogatorio dirigido a diferentes fármacos que pueden dar trombocitopenia: DFH, ácido valproico, quininas.
Síndrome de maltrato infantil.Investigar desórdenes hemorrágicos en la familia.
HISTORIA DEL PACIENTE Y FAMILIAR
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Debe ser totalmente normal, fuera de las manifestaciones de sangrado.
Una esplenomegalia leve puede ser encontrada en niños pequeños, nunca moderada o severa.
Dolor óseo, articular, anormalidades esqueléticas, linfadenopatías, visceromegalias, fiebre o pérdida de peso,
no cumplen con los criterios de TI.
EXAMEN FÍSICO
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Trombocitopenia aislada con las otras dos series normales.Anemia por pérdida de sangre puede estar presente, pero
proporcional a la cantidad perdida. El recuento de reticulocitos ayuda, si la anemia es muy marcada.
RECUENTO DE SP
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Fundamental para descartar muchas patologías que simulan TI: PTT, SHU, trombocitopatías.
Realmente evalúa el real valor de plaquetas (pseudo-trombocitopenia)
EXTENDIDO DE SP
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Citopenia asociada (excepto anemia ferropénica)
No respuesta a Inmunoglobulina EV Previo al uso de corticoides (opcional)
No remisión a los 3-6 meses
EXAMEN DE MÉDULA ÓSEA
Guías de diagnóstico y tratamiento . Edición 2015. SAH
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GUÍA AMERICANASi la historia personal, familiar, examen físico, recuento y
extendido de SP, son típicos de TI, no se necesita ningún estudio posterior (grado 1B).
PAMO no es necesaria en niños que van a recibir inmunoglobulina EV (grado 1B) ni previa al inicio de los corticoides
o esplenectomía (grado 2C)GUÍA BRITÁNICA
La recomienda previo al inicio de corticoides, o ante falta de respuesta a la gamma, o ante hallazgos clínicos atípicos.
EXAMEN DE MÉDULA ÓSEA
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Excepto en áreas de alta prevalencia, la literatura no soporta el testeo de rutina en niños con TI.
TEST PARA H.PYLORI
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Es para excluir principalmente inmunodeficiencia común variable o déficit selectivo de IgA, dado que el tratamiento con agentes inmunosupresores está contraindicado, y que es importante conocer los valores previo a la infusión de
gamma EV. Sin embargo, la utilidad no está clara aún, por lo que no se realiza de rutina.
DOSAJE DE INMUNOGLOBULINAS
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Fundamentales si voy a utilizar como tratamiento inmunoglobulina EV o anti-D.
GRUPO, FACTOR Y SEROLOGÍAS PRE-TRANSFUSIONALES
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NUESTRO PACIENTE…
Trombocitopenia inmune primaria de reciente diagnóstico.Lo tratamos?
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TRATAMIENTO
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PUNTOS A CONVENIR
A quiénes? Cuándo?
Se le da importancia al valor de plaquetas o no? A quién interno?
Elimina el riesgo de sangrado severo? Con qué?
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TRATAMIENTO Sólo el 3% de los niños con TI tienen sangrados clínicamente significativos como epistaxis severa o
sangrado gastrointestinal. La incidencia de ICH en niños es de 0,1-0,5%, y
predecir con seguridad quiénes tienen mayor riesgo, no es posible.
Hay opiniones encontradas sobre que factores son los que influyen a la hora de tratar a una TI: síntomas de
sangrado, recuento de plaquetas y estilo de vida, como perfiles de actividad física.
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TRATAMIENTOTres scores de sangrado confirmaron que la
mayoría de los niños con TI no tienen hemorragias severas, a pesar de su bajo recuento plaquetario.
De hecho, el sangrado cutáneo-mucoso no predice el riesgo de sangrados amenazantes para la vida,
como ICH.Lo ideal es considerar todos los factores: manifestaciones de sangrado, recuento de
plaquetas y estilo de vida.
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VARIABILIDAD EN EL TRATAMIENTO
PAÍS PERÍODO(AÑOS)
PACIENTES TASAS DE TTO MORBILIDAD
USA 2 (2008-2010) 2314 72% ICH 0,6%
UK 5 225 16% * ICH: 1%
JAPON 5 986 64% ICH: 0,5%
CANADA 10(1994-2003) 198 90% ICH: 0%
BJH 2014, 165: 756-767
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PTI DE RECIENTE DIAGNÓSTICORecuento de plaquetas menor a
20x109/ L y/o hemorragiaactiva y/o factores de riesgos: traumatismo craneoencefálico,
politraumatismo,uso de antiagregantes 7 a 10 días previos, coagulopatía asociada,
vasculitis.
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La guía americana trata a los pacientes por las manifestaciones de sangrado, independientemente del número de
plaquetas.
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NUESTRO PACIENTE….
Obviamente, después de esta magnífica maniobra,
empezó a sangrar. Y ahora?
Ya nadie duda de que hay que tratarlo…
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TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA
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CORTICOIDES
Inhiben los Rc Fc gamma impidiendo el clearence plaquetario , reducen la destrucción RE
Disminuyen la producción de Ac
Mejoran la producción plaquetaria
Aumentan la estabilidad endotelial microvascular
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INMUNOGLOBULINA EV
Bloquea la fagocitosis por los Rc FcReducción en la producción de Ac y aumenta el clearence de los AcReduce la sobrevida de los Ac en la circulaciónNeutralización de Ac antiplaquetarios
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INMUNOGLOBULINA ANTI-D
FDA lo aprobó en 1995 Se une al Ag D en los GREfectos mediados a través de los Rc Fc gamma Opsonización eritrocitaria compite con la opsonización plaquetaria para el clearence por los macrófagosEficacia comparable con corticoides y con IGIVSólo en Rh+ , con buena hemoglobina.Duración de respuesta de 1-5 semanasBajo costoAdministración EV en pocos minutos
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NUESTRO PACIENTE….Recibió tratamiento con
meprednisona, luego de lo cual se hace un control: 40
x 109/lSe otorga egreso hospitalario, con
medicación, y con pautas de alarma..
Regresa a las 48hs con dolor abdominal intenso,
luego de haberse caído de la bicicleta, golpeándose
fuertemente con el manubrio.
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NUESTRO PACIENTE….
Se realiza ecografía abdominal, constatándose hemoperitoneo, con bazo indemne. Gran hematoma
en pared intestinal.La mamá avisa que tiene
plaquetas bajas!!!!
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TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
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TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
En situaciones amenazantes para la vida o para un órgano, el paciente con TI debe recibir infusión de
plaquetas (2-4 U/m2 cada 6 hs) junto con metilprednisolona EV e inmunoglobulina EV
simultáneamente. El objetivo del tratamiento es elevar el recuento plaquetario a un nivel donde el riesgo de sangrado
severo sea minimizado tan pronto como sea posible. En circunstancias especiales, la esplenectomía de
urgencia debe ser considerada.
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TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
En caso de ser necesaria la cirugía de urgencia, realizar esplenectomía previa (en caso de neurocirugía) o
simultánea (en caso de laparotomía) (2A)Utilizar rFVIIa como último recurso en casos de fallo del
tratamiento anterior o imposibilidad de cirugía (2A)
Guías de diagnóstico y tratamiento . Edición 2015. SAH
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TRATAMIENTO DE SOPORTE
Ningún deporte con menos de 20x109/l plaquetas.
No tomar medicación que altere la función plaquetaria (AINEs)
No deportes de contacto con menos de 50x109/l plaquetas
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NUESTRO PACIENTE….
SE FUE DE ALTA!!!!!!!!!
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TROMBOCITOPENIA INMUNE EN EL RECIÉN NACIDO
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TROMBOCITOPENIA INMUNE EN EL RECIÉN NACIDO
En hijos de madres con PTI activa diagnosticada antes o durante el embarazo, y en hijos de madres con PTI resuelta (espontánea o esplenectomía)
Incidencia de trombocitopenia severa en hijos de madres con PTI: 8-11%
El nivel más bajo de plaquetas: 3-5 días post nacimiento
Sin correlación entre recuento plaquetario del neonato y factores maternos.
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Las hgias son leves a moderadas. La ocurrencia de hgia mayor es inferior a 1%
La trombocitopenia puede persistir hasta los 4 meses de vida, pero el riesgo de sangrado disminuye casi totalmente después de las 2 primeras semanas de vida.
Sin guías basadas en la evidencia para indicar tratamiento.
Recomendación: tratar con recuento plaquetario menor a 50 x 109/l
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CONCLUSIONES
La trombocitopenia inmune es una enfermedad de presentación heterogénea donde su óptimo manejo requiere de un cuidadoso balance terapéutico.La decisión de tratar a los pacientes dependerá de múltiples factores que evaluarán riesgo-beneficio
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MUCHAS GRACIAS!!
VANESA GIMENEZSERVICIO DE HEMATOLOGÍA
HIAEP SOR MARIA LUDOVICA