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UNIVERSIDAD NACIONAL DECAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
Dr
. Juan
C. Salazar
Pajares
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
1.a. HISTORIA
CLÍNICAORIENTADA
POR
PROBLEMAS
DE
SALUD
Bases Conceptuales.
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FUNDAMENTO
CONCEPTUAL
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FUNDAMENTO CONCEPTUAL: LACIENCIA
Conocimiento
Racional
Sistemático
Verificable
Perfectible
La ciencia (del
latín
scientĭa
'
conocimiento
') es el conjunto de
conocimientos estructurados sistemáticamente.
La
ciencia es el
conocimiento obtenido
mediante la observación depatrones regulares, de
razonamientos
y de
experimentación
en ámbitos
específicos, a partir de los cuales se generan preguntas, se construyen
hipótesis
, se deducen
principios
y se elaboran
leyes
generales y
sistemasorganizados por medio de un
método científico
.
( DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAÑOLA)
.
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 3
http://es.wikipedia.org/wiki/Lat%C3%ADnhttp://es.wikipedia.org/wiki/Conocimientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Razonamientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Experimentaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Hip%C3%B3tesis_(m%C3%A9todo_cient%C3%ADfico)http://es.wikipedia.org/wiki/Principiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Leyhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistemahttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cient%C3%ADficohttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cient%C3%ADficohttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistemahttp://es.wikipedia.org/wiki/Leyhttp://es.wikipedia.org/wiki/Principiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Hip%C3%B3tesis_(m%C3%A9todo_cient%C3%ADfico)http://es.wikipedia.org/wiki/Experimentaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Razonamientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Conocimientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Lat%C3%ADn
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FUNDAMENTO CONCEPTUAL:
SALUD
OMS
:
Equilibrio
biológico,
psicológico
y
social
deun
individuo
.
”
Sentimiento
de
bienestar
“
difuso
ygenérico
,utópico
.Equilibrio
y
adaptación
de
un
organismo,
con
elmedio
ambiente
.
La
vida
es
una
adecuación
alpresente
.
Equilibrio
dinámico
,
complejo
,
dialéctico
;
dondela
medicina
no
es
individual
→
social
.
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 4
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FUNDAMENTO CONCEPTUAL:
ENFERMEDAD●
Modo
de
vivir
aflictivo
,anómalo
y
reactivo
a
unaalteración
del
organismo
que
hace
imposible
la
vidabiológica,
la
impide
o
entorpece
transitoriamente
o
la
limita
de
un
modo
penoso
o
definitivo
.●
Artificio
didácticosurgido de reunir las semejanzasentre las diversas manifestaciones clínicas ( signos ysíntomas ) de distintos pacientes, como expresión dun estado mórbido, secundario a una determinadaetiología, que denota algo impersonal
●
Conjunto de fenómenos fisiopatológicos relacionado
entre si , que se describen y encuentran en cualquier
texto.
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FUNDAMENTO CONCEPTUAL :
ENFERMO
●
Es
el resultado
de
la
interacción
entre
unaenfermedad
como
entidad
nosográfica
y
undeterminado
individuo
con problemas
desalud
-
una
realidad
problemática
–
dejandode
ser
algo
impersonal
.
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FUNDAMENTO CONCEPTUAL:MEDICINA● “Es unaprofesióndoctay humana, profundamentearraigadaen
variascienciasyconlaobligacióndeaplicarlasenbeneficiodelhombre”
Walsh McDermott ● Es unacienciaconun grancuerpomutablede conocimientos,
habilidades,destrezas,valores,tradiciones; aplicablesa laconservaciónde la salud,curaciónde enfermedadesy al aliviodelsufrimientodelhombre.
● “Cienciay artede diagnosticar y tratar las enfermedadesdelser humano”● Lamedicinaes elresultadodeunaformadepensamiento
( dirigido a curar ):¿quién,cómo,porqué, paraqué,en quéforma,a travésdequé,anombredequéydequién?.
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●
Dr. Juan C. Salazar Pajares.
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MEDICINA
CIENCIA
MEDICINA
TECNOLOGIA
OBJETO:LA ENFERMEDAD
OBJETIVO: TRANSFORMACION
E S
FUNCION:
EL DIAGNOSTICO
FUNCION:
EL TRATAMIENTO
IDENTIFICAR,EXPLICAR,PREDECIR
PREVENIR,RECUPERAR,
REHABILITAR
FUNDAMENTO CONCEPTUAL MEDICINA:CIENCIA TECNOLOGÍA Y HUMANISMO
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MEDICINAEDUC. UNIV.
EDUCACIONCULTURA
DESARROLLOSOCIEDAD
MUNDO
REALIDAD¿ ?
RELACIONES DE MEDICINA CON LASOCIEDAD EL MUNDO Y LA
REALIDAD
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FUNDAMENTO CONCEPTUAL : M
● “ es aqu el q ue se co loc a a la cabecera d el lech o del enferm o , el que acep ta la respo nsabi lidad por la v ida qu e le ha s id o co nfiad a , el q ue p lan tea la es tr ateg ia y ejecu ta la tác tica d el cu id ado terapéu tico
”
A. Feinstein● Latareadel médicose relacionacon el paciente
comoindividuoy consu vida. Es decir el médicotrataenfermosnoenfermedades.
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HISTORIA CLÍNICADefiniciones
CaracterísticasImportancia
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HISTORIA CLÍNICA: Definición
● “Es eldocumentofundamentalyelemental
delsaber médico,dondese registrancompletao parcialmentelaexperienciadelmédico, ensu relacióntécnicaconunenfermodeterminado”
Pedro Lain Entralgo
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 13
1908-2001
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HISTORIA CLÍNICA: Definición
● “ Es unodelos elementosmás importantesde la relaciónmédicopaciente- objetivoesencial de la medicina -consagrada ennuestra legislacióny códigode ética , ypara que dicha relacióntenga éxitodebe
fundarseen un compromisoresponsable,lealyauténtico…… ”
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 14
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HISTORIA CLÍNICA
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HISTORIA CLÍNICA : Características
1. Profesionalidad: sóloelmédicopuederealizarla2. Ejecución típica: la prácticamédicase realiza
siempre con las normas de laexcelencia,calidad,eficacia; a pesar de las limitacionesdeltiempo,lugar yentorno.
3. Su objetivo es ayudar al enfermo , que se
traduceen lo que se transcribeen la historiaclínica.4. La licitud : las normas jurídicasrespaldana la
historiacomodocumentoindispensable.Dr. Juan C. Salazar Pajares. 16
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HISTORIA CLÍNICA : Características
5 . Su práctica es obligatoria : ningúnactomédicopuederealizarsesinsu registroen laH.C.
6. Es irremplazable: eldocumentoescritode laHCno puede ser reemplazadopor la memoriadelmédico.
7. Es privada y pertenece al paciente :confidencialidad , secreto profesional
consentimientoinformado.8. Es objetiva y veraz : se basa en hechosciertoscomo son y no como el médicoquisieraquefueran
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HISTORIA CLÍNICA
“Un hombredebebuscar loqueesynoloquecreequedeberíaser ”
Albert Einstein
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HISTORIA CLÍNICA : Importancia
1. Constituye el registro de varios hechos de lavida de un ser humano.
2. Intentasistematizar el problemade salud delpacientede acuerdoa los conocimientos. Lasquejas del paciente se ubican dentrode unmarco teórico(síntomas,signos, hallazgosdelaboratorio ) que explica científicamentelascausas de la enfermedady así poder dar laterapéuticaapropiada.
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HISTORIA CLÍNICA : Importancia
3. Orientalaterapéutica4. Posee un contenidocientíficoinvestigativo,ya que
la investigacióncientíficaes unode losobjetivosdelamedicina.5. Adquiereun carácter docente , social, el trabajo
médicoy delosestudiantesse realizaenequipos.6. Constituyeunimportanteelementoadministrativo.7. Tieneimplicanciasmédico – legales.
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HISTORIA CLÍNICA
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Daniel Alcides Carrión (1857-1885)
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HISTORIA DE LA
HISTORIA CLÍNICA
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HISTORIA CLÍNICA: Su historia
- El canon médicochino( Nei Ching , hace 4500a.C. ): interrogatorio, observación, palpación,auscultación.
- Babilonia:el baru interrogaba y detectabaseñales que indicabanel pronósticoy el ashipu dabatratamientomágico.
- India( Susruta ):estudiabaa su acompañante, suropa,lenguajey semblante; interrogaba,palpaba,analizabasu orina, yelolor desu transpiración
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HISTORIA CLÍNICA:Su Historia
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 24
- Papirosegipcios- Hipócrates(460aC-370aC):
LibrosI,IIIdelasEpidemias.- Las catástasis , descripciones clínicas
precisas,minuciosasde las enfermedades,
llegando a undiagnóstico, pronóstico,tratamientoy que reflejanla capacidadysabiduríadelmédico.
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HISTORIA CLÍNICA:Su Historia
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Rufo de Efeso( siglo I): escribió el primer tratado deinterrogatorio médico, dándole muchaimportancia.Nose debía confiar únicamente en los signos físicos.Areteode Capadocia: describió causas, signos ytratamiento de lapleuresía, neumonía, tétanos ydiabetes.Diferenciólaparálisiscerebral y laespinal; la psicosismaniacodepresiva.ClaudioGaleno(130-200dc): estudióanatomía,fisiología,patologíay perfeccionósu agudezadiagnóstica, yelartede ladiscusiónclínica.Posteriormentedecaeelinteréshastalaedadmedia(sigloXIII).
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HISTORIA CLÍNICA:Su Historia
SigloXIVy XV: TaddeoAlderotti, escribeliteraturaconciliar : “consilium ”( consejos) nombremedioevalde laHistoriaclínica,deinterésprácticoyteórico.
Renacimiento: “ observatorio ”,visiónindividual.SigloXVI: publicaciónde H .C . Anatomo - patológica .SigloXVII,XVIII: publicacionesde librosdesus HC
(Benivieni,Bonet, Morgagni)
SigloXIX: desarrolloa plenituddel método anátomo - clínico. El hallazgo anatómico de la autopsia seconvierteen verdaderofundamentodelsaber médico.(Laennec, Broca, Charcot).
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HISTORIA CLÍNICA:Su Historia
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 27
Paul BrocaJean Paul Charcot
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HISTORIA CLÍNICA: tipos
● HC Fisiopatológica: trata de simbolizar unaenfermedad. Introducen cifras mensurables como T° ,PA,FC,Peso,EKG, EEG, etc. (Wunderlich , Frerichs
● HC Etipatológica:determina la apariencia y curso dela enfermedad por el agente etiológico.
● HC Biopatológica-antropopatológica: tipoconstitucional , estimación del aspecto social de laenfermedad ( Viola, Martius, Kreschmer, vonMonakov, Freud , Goldstein ).
● Historia Clínica Orientada a Problemas (HCOP )1966Dr. Juan C. Salazar Pajares. 28
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HISTORIA CLÍNICAORIENTADA POR PROBLEMAS DE
SALUD
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HISTORIA CLÍNICA TRADICIONALCaracterísticas
No se registran problemas, algunos se obvian.Para encontrar la información que se necesite, esnecesario leer toda la HC.
Los interconsultores repiten estudios.Es complicado seguir la evolución de un problema.Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tantoindividual como poblacional.
La información no se encuentra sistematizada.Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.Es poco útil para la educación y la investigación.
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HISTORIA CLÍNICA
● “ Dame un pez y comeré un díaenséñame a pescar
y comeré toda la vida “
(antiguo adagio oriental )
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Historia Clínica - RMOP
CaracterísticasLawrence Weed (1968) desarrolló un modelo dehistoria clínica que permita:
– Hacer un registro dinámico de la información. – Que favorezca la comunicación, la docencia y la
investigación, y – Que permita consignar eventos relacionados con
el cuidado del paciente, que no habían sidotomados en cuenta porque no eran diagnósticosmédicos.
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 32
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Definició
● Es un instrumento documentado , narrativonecesario , indispensable , fundamental que
utiliza el médico para llegar a identificaproblemas de salud y que sirven para eldiagnósticoytratamiento
(Laurence Weed , 1966 )● Enellase registranloshallazgossubjetivos
(síntomas) referidospor el paciente , los hallazgosobjetivos( signos)encontradospor elmédico.
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 33
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL
PROBLEMADr. Lawrence L. Weed (University of Vermont ),microbiólogo y educador médico, fue un críticoagudo de la realidad asistencial de los hospitalesnorteamericanos.
En la década del 60 ’, del siglo pasado, propuso unnuevo modelo de historia clínica, denominadaHistoria Clínica Orientada al Problema y que fueinstituida en los Estados Unidos
de Norteamérica en 1969 .
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 34
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Antecedente
● Desde mediados de la década de los 60,Laurence Weed y desde 1975 Stuart Graves ;
nos proponen una manera útil y diferente ,para contemplar a la medicina como unaciencia , en relación al uso de la HistoriaClínica Orientada al Problema ( SistemaRMOP ) , que es aplicable a todas las ramasde la medicinay que utilizael método científicoen todo este proceso.
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 35
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Fundamento
1. Base científica y humana . La medicinacomociencias esuna formacoherentey sistemáticade conocimiento que aceptay explica larealidad,predicesu conductay lacontrola.
2. Concordanciaconla lex artis3. Claridad4. Legibilidad5. Integridad , estructuración interna y
Sistematización
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 36
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Objetivos
1. Mejorar lacalidad de atención de losserviciosdesalud.
2.Mejorar e incentivar el uso del métodocientíficoen el proceso y la teoría deldiagnóstico, y en general entodosactosmédicos.
3. Facilitar y mejorar la formacióndel futuromédico
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 37
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Método cien
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● Observación● Descripción● Interpretación● Verificación● Decisión● Aplicación
• Realidad ( A,EF)• Problema• Hipótesis• Comprobación• Conclusión
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FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO ALPROBLEMAEtapa 1: Registro de Datos básicos:
Método científicoEtapa 1: Registro de datos básicos O
Anamnesis , Examen Físico DEtapa 2: Identificación de Problemas SaludEtapa 3: Planteamiento de Hipótesis Dx. IEtapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico V
Terapéutica D
Educativo AEtapa 5: Evolución (SOAP)Etapa 6: Diagnóstico definitivo
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 39
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Sir William Osler ( 1849-1919) Claude Bernard ( 1813-1878)
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¿EN EL CAMPO CLINICO QUREALIDAD SE ESTUDIA?
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 42
EL PACIENTE
SU ENTORNO
SU ENFERMEDAD
Estudiar la realidadpara transformarla
• Observar • Captar información confiable.• Ordenarla• Verificarla• Utilizar instrumentos ymodelos de ayuda que
faciliten el trabajoEjemplo: La Historia Clínica
Í
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADAA PROBLEMAS DE SALUD :
Enfoque1. Establecimiento de la BASE DE DATOS
2. Formulación de la LISTA DE PROBLEMAS
3. Planteamiento de HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
4. PLANINICIALpara cada problema.
5. NOTAS DE EVOLUCIÓNde cada problema
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Enfoque-Fases
FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO ALPROBLEMA
Etapa 1: Registro de datos básicosEtapa 2: Identificación de Problemas SaludEtapa 3: Planteamiento de Hipótesis Diagnósticas.Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico , Terapéutico,
Educativo.Etapa 5: Evolución (S-O-A-P)
Etapa 6: Diagnósticodefinitivo onosográfico.FASE II : COMPULSA DE DATOSFASE III: CORRECCIÓN DE DISCREPANCIAS.
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 44
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FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO ALPROBLEMAEtapa 1: Registro de Datos básicos
1. Datos informativos(identificación del paciente).2. Perfil del paciente3. Molestia principal4. Enfermedad actual5. Antecedentes y revisión por sistemas6. Examen físico7.
Datos informativos de exámenes de laboratorio,imágenes y patología .8. Listado de Datos Básicos9. Resumen de historia clínica
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 45
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 1: Registro de Datos básicos-DATO BÁSICO
Hallazgo objetivo o subjetivo, caracterizadopor ser:
1. Descriptivo: refleje la realidad del estadode salud del paciente. No interpretativo.2. Enunciado con la terminología técnica
médica3. Confiable , veraz, verificable.
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 46
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 1: Registro de Datos básicos-FILIACIÓN
Fecha de nacimientoSexo y edadLugar de nacimientoProcedenciaDirecciónEstado civil, hijosGrado de instrucción-profesiónOcupaciónRazaCreenciareligiosaTeléfonoInformante.
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 1: Registro de Datos básicos :Perfil del paciente
Quién es?, ¿Dónde vive?, ¿Con quién?, ¿Sus hijos?, ¿Susestudios?, ¿Su trabajo?, ¿Sus costumbres?,Relatar el consumo de alimentos y del tiempo, en un díacualquiera.
Datos generalesEstilo de vidaRelación familiar y laboral
Opinión sobre su persona: afectividad, proyectos, metas,hobbies, etc.Estado económicoVivienda y salubridadOpinión sobre su enfermedad y sobre los médicos que loatienden.Datos biográficos pertinentes.
UN DIA EN LA VIDA DEL PA CIENTE .
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de salud.PROBLEMAS DE SALUD
Es una situación o condición pertinente que refiere el paciendurante la anamnesis o que encuentra el médico durante eexamen físico, y que requiere una solución ya sea desde epunto de vista diagnóstico o terapéutico.
El problema crea incertidumbre, ambigüedad y despierta inter(curiosidad epistémica)Crea un desequilibrio momentáneo y parcial, cuya solución nse percibe de inmediato.
Aunque no se expliciten los signos de interrogación, todproblema implica una interrogante.
episteme.1. f. Fil. Saber construido metodológica y racionalmente, en oposición a opiniones quecarecen de fundamento. 2. f. Conocimiento exacto.
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludPROBLEMAS DE SALUD
"Problema es todo aquello que requiera diagnósticomanejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, dacuerdo con la percepción del paciente“
(Weed, 1966)
"Es problema cualquier, ítem fisiológico, patológicpsicológico o social que sea de interés para el médico o epaciente "
( Rakel, 1995).Dr. Juan C. Salazar Pajares. 50
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludPROBLEMAS DE SALUD
Reflejo de la realidad, definirlo correctamente ycon honestidad, y actuar a partir de eso. – Palidez → Anemia→ Anemia Ferropénica – Ictericia→ Hepatitis→ HepatitisA – Tos crónica→ Bronquitis crónica→ TBC – Bulto→ tumoración→ ganglio→ lipoma – Dolor decabeza → Cefalea secundaria→Migraña – Fiebre→ Síndrome Febril→ Malaria
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 51
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludLISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
Es una parte importante de la HCOP.Se ubica en la primera página y es el índice de losproblemas del paciente.
Es una enumeración de los problemas mássignificativos de la vida de un paciente y orientasobre los factores que pueden afectar su manejoMás que un registro estático, es un reflejo de lasituación dinámica de la clínica de los pacientes
Se puede organizar de diferentes manerasSe elabora a partir de la base de datos y de las notasde evolución.
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 52
F I R gi t Médi O i t d l P bl
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludLISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
La suma de los problemasde salud quetiene unpaciente, lohaceúnico , singular.
Los problemas son una guía para el manejo integral y nfragmentado del paciente.Nos recuerda del cuidado del paciente como un TODO
no solo del problema actualNos asegura considerar una visión más amplia del
motivo de consulta y otros problemas
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 53
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludNIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD
A diversos nivelesA. Anatómico: dolor epigástricoB. Fisiológico: insuficiencia cardiacaC. Patológico: cirrosis hepáticaD. Inmunológico: leucopenia, seropositividadE. Etiológico: brucelosis, toxoplasmosis
F. Epidemiológico: epidemia del cólera.G. Demográfico, social:hacinamiento, pandillaje
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 54
PROBLEMA DE SALUD ≠ DIAGNÓSTICO
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludTIPOS DE PROBLEMAS
1. Según el nivel de comprensión por parte delobservador :• De carácter médico(biológico)• De carácter psíquico• De carácter social , demográfico, etc .
2. Según el estatus :• Activo o• Inactivo
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludTIPOS DE PROBLEMAS
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i édi O i d l bl
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludTIPOS DE PROBLEMAS
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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludPROBLEMAS DE SALUD
NO ES PROBLEMA DE SALUD :Un término vago o no concreto:
– Hemopatía, proceso respiratorio,incomodidad , amargor de bocaAlgo a descartar: – D/C hipotiroidismoUna sospecha o diagnóstico probable: – probable hepatitis
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Fase I : Registro Médico Orientado al
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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 4: Plan de Trabajo Inicial
Formuladoel problemay planteadala respuesta(es decir la hipótesis, mucha veces de maneraimplícita), esnecesario establecer un planorganizado en formasistemáticaparasolucionar el problema. Secumplenlossiguientespasos:
A. Plan diagnóstico: Exámenes de comprobación,necesariosyconvenientes
B. Planterapéutico: NofarmacológicoyfarmacológicoC. Planeducativo: explicar lo que tieneel pacientey lo
queelpacientedebecumplir
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LISTA DE PROBLEMAS HIPÓTESISÓ
PLAN DE PLAN DE
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HC: Registro Médico Orientado al ProblemaDATOSBASICOS
DE SALUD DIAGNÓSTICAS
TRABAJODIAGNOSTICO
TRABAJOTERAPÉUTICO
1.Cefalea sec. P1) HEC H 1)
Neurocisticercosismeníngea o racemosa
1.TAC / RM
2. Elisa /W.blot
1. Cestocidas
2. Anti edematosos
2. Vómitos H 2) Tuberculomacerebral
1.TAC / RM2. VSG3. Rx. Pulmones4. ADA LCR
1. ATBC2. Anti edematosos
3. Edema de papila H 3). Tumor cerebral 1.TAC / RM 1. Anti ede2. Tx. Qx.
4. Crisis Convulsivasfocales
P2).Epilepsiasecundaria
H 1)NeurocisticercosisH2) TBC,H3) Tumor C
1. 1.TAC / RM2. Elisa /W.blot3. VSG4. Rx. Pulmones5. ADA LCR
1.Anticonvulsivantes2….
5. P3) H 1). 1. 1.
6. P4) H 2). 1 1.Dr. Juan C. Salazar Pajares.
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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 5: Evolución según Sistema SOAP
Establecida la relación médico-paciente y habiéndoseprocesadolos pasos anterioresde la historiaclínicaorientadaal problema,en los días siguientesal observar al paciente,esnecesariohacer un seguimientosistemáticode los problemasquefueronformulados. Esteseguimientose hacemediantelassiguientespautas:
DatosSubjetivos(loquerefiereelpaciente)DatosObjetivos(loqueelmédicoencuentra)Análisis(Interpretacióndelmédicoacercade losproblemasdesalud, hipótesisdiagnósticas,laevolucióndelpaciente)Plan(sies quese necesitaunnuevoplandetrabajo)
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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 5: Evolución según Sistema SOAP
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Deben ser claras, breves y bien organizadas
Considerar los problemas revisados en la
consulta
Estructura: SOAP
Centrado en los problemas activos, considerandoa los inactivos como fuente de referencia
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Enfoque-Fases
FASE II : Compulsa de datos
FASE III: Corrección dediscrepancias .
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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 6: Diagnóstico Final o Nosográfico
Diagnóstikos ( griego) capaz de reconocer Diagignosko : reconocer , conocer enteramente.
“ Dia” : a través,”gnosis “ : conocimiento.● El Dx. es una configuracióncognoscitivade la
relación entre el médico y elpaciente,inmediatamentecuasi diádicay mediatamentesocial. ( Laín Entralgo )
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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 6: Diagnóstico Final o Nosográfico
ElDiagnóstico genériconoreflejala razón por lacual acude el paciente a la consulta, en cambio eproblema de saludrefleja una realidadproblemática y el cual nos orientará a un
diagnóstico definitivo y correcto.
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Fase I : Registro Médico Orientado al
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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 6: Diagnóstico Final o Nosográfico
● Implicaun procesocognitivo,un reto,unapruebaintelectualque singularizaal médico,haciendouso de sus destrezas y habilidadescognoscitivasen todoun procesometodológicocomplejo.
● Esunaciencia, ademásdeunarteyunatécnica,
que ha recibido contribuciones dediversascienciasydisciplinas.
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ILISTA DEDATOS
BASICOS
II
IDENTIFICACIÓNDE
PROBLEMAS
IVPLANDE
TRABAJO
VIDX.FINAL
III
PLANTEAMIENTO DE
HIPÓTESIS
IVNOTAS DE
EVOLUCION
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Enfoque-Fases
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Í
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA ALPROBLEMA : PLAN-Toma de decisiones
● Responsabilidadprimordialdelmédicoes la tomade decisionessobre una base de datos: ¿quéhago ?, ¿ qué digo?, ¿ cómo actúo?, ¿cómoalivio?,¿ cómoconsuelo?.
● DEBESABER → CIENTÍFICO● DEBESABERHACER→ TECNOLÓGICO● DEBE SABER SER → HUMANÍSTICO
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Planes Iniciales
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PLAN DE SEGUIMIENTO PLAN EDUCACIÓN
1 Riesgo de enfermedadesCV
2 Glicemia basal, HbA1c Dieta hipocalórica 1200 cal Cada 2 semanas ¿Qué es diabetes?urea, creatinina, Ex orina Glibenclamida 5mg/d Importancia de dieta y ejercicioEKG
3 Cada 2 semanas ¿Qué es HTA?, tx
Importancia de dieta y ejercicio
4 Dieta hipocalórica 1200 cal Control mensual de pesoImportancia de dieta y ejercicio Actividad física
5 I/C Dermatología Cuidado de los pies
C
FO anormal
PROBLEMA
HTA no controlada
de salud
PLAN INICIAL
Mantenimiento
PLAN DIAGNÓSTICO PLAN TERAPÉUTICO
Perfil lipídico
I/C Oftalmologíavisuales
Obesidad Iº
Onicomicosis
Alteraciones
DM no controlada
Sangre oculta en heces
Monitoreo ambulatorio de PA Dieta hiposódica
Enalapril 10 mg/d
Planes Iniciales
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Lista de problemas
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pHC:12639
FECHA: 12/02/03
Nº FECHA DE INICIOFECHA DEREGISTRO
FECHA DE FIN COMENTARIOS
1 Mantenimiento de salud 12/02/20032 Diabetes mellitus tipo 2 no controlada 1998 12/02/20033 Hipertensión Arterial no controlada 1998 12/02/20034 Obesidad grado I 12/02/20035 Onicomicosis 12/02/20036 Caries dental/ausencia piezas dentales 12/02/2003
7 Problemas económicos 12/02/20038 Cuidado de padres ancianos 12/02/2003
a Cardiopatía isquémica 12/02/2003
Nº FECHA FECHA FECHA FECHA
A Baja de peso 12/02/2003B Astenia 12/02/2003C Alt visuales/ FO anormal 12/02/2003
MEDICINA FAMILIAR HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL
LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMA
PROBLEMAS CRÓNICOS
NOMBRE: JORGE CASTRO FLORES
PROBLEMAS AGUDOS
FACTORES DE RIESGO
COMENTARIOSPROBLEMA
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Lista de problemas
FECHA Nº PROBLEMAACTIVOPROBLEMAINACTIVO
21/03/05 1 Control de Salud
2 Lumbalgia Aguda
3 Registro alto de PA
4 Obesidad
5 Tabaquismo
6 Padre con cáncer decolon
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA ALPROBLEMA
“…en la formación universitaria, incluyendo lamédica , debe anteponerse el uso de losmétodos educativos antes que los deinstrucción. Enseñar al estudiante a recopilaracontecimientos, verificarlos , asignarles unvalor a cada uno y probar sus conclusiones ,
es decir a formar un criterio”.George Pickering
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HISTORIACLÍNICA ORIENTADA ALPROBLEMA
“ “... si te juzgas pagado lobastante con la dicha de unamadre ,con una cara que sonr íe
porque ya no padece, con la pazde un moribundo a quien ocul tasla llegada de la muerte , si ansíascomprender al hombre, penetrartodo lo trágico de su destino:hazte médico hijo mío”.
Consejos de Asclepio - (128-56 aC)Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)
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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA ALPROBLEMA : Toma de decisiones
“ todo hombre debe tener un alma de artista para saborear el gusto de sus
ocupaciones, aprendiendo lo hermoso y lo bueno ”
Rodín