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HISTORIA CLNICA DEL ADULTO

GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL REGISTRO DE DATOS

INTRODUCCION

El rea de Diagnostico de la Clnica Estomatolgica de la Facultad de

Estomatologa de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega es la encargada de la

evaluacin inicial de los pacientes que acuden a la clnica para tratamiento

estomatolgico.

En esta rea se aplica la Historia Clnica Estomatolgica Integral documento con

valor acad!mico" asistencial # legal$ con la %inalidad de diagnosticar e identi%icar

todas las alteraciones # en%ermedades relacionadas con el aparato estomatolgico.

&a HC contiene una serie de datos clnicos del paciente los cuales son importantes

en la ela'oracin del diagnostico estomatolgico # plan de tratamiento integral

conveniente.

El o'(etivo de esta gua es el registro sistematico de los datos del paciente

mediante la anamnesis # el e)amen clnico para esta'lecer el diagnostico

estomatolgico # plan de tratamiento integral.

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INDICACIONES GENERALES

*. +e registrar con letra clara # legi'le los espacios en 'lanco.,. Evitar los 'orrones # manc-as. En caso de duda consultar con el docente supervisor./. Utili0ar siempre lapicero a0ul o negro" no usar lpi0 ni lapiceros de otros

colores.1. 2or ning3n motivo se de'er de(ar espacios en 'lanco. 4ra0ar una lnea$.5. Cerciorarse que el docente supervisor %irme en los espacios respectivos.6. 4odo procedimiento e(ecutado en el paciente de'e ser %ec-ado" descrito #

%irmado por el docente supervisor de rea.7. &as radiogra%as" interconsultas" e)menes au)iliares # consentimientos

in%ormados %orman parte de la -istoria clnica" el operador de'er ad(untarlo

dentro de la carpeta.8. &as radiogra%as se presentan adecuadamente en porta pelculas.

LISTADO DE MATERIAL E INSTRUMENTAL REQUERIDO PARAELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA INTEGRAL

PROCEDIMIENTO INSTRUMENTAL MATERIALES

TOMA DEFUNCIONES

VITALES

TensimetroEstetoscopio

Termmetro

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MEDICIN DE

PESO Y TALLA

Balanza de pieTallimetro

EXAMENCLNICO

Bandea porta!instr"mentosesteriliza#les

Man$o con Espeo N% &E'plorador #iacti(oSonda periodontalC"reta para dentinaPinza para al$odnAl$odoneroDeposito porta desec)osC*mara di$ital+m,nimo -. me$api'el/0"e$o de espeos para1oto$ra1,as intraorales

Al$odn

Campos descarta#le para

mesa cl,nica2

Campo descarta#le para

paciente

3"antes de e'amen

Mascarilla descarta#le

3orro de tela o descarta#le

4ilo dental

Detector de caries

Alco)ol 5odado

Pastillas re(eladoras deplaca24isopos

PRUEBAS DE

VITALIDADPULPAR

6italometro +p"lpometro/Mec)ero 3"taperc)a #lanca en

#arra

Endo1rost

EXAMEN

RADIOGRFICO

Posicionador de pel,c"lasRinn +DENTSPL7/8L"pa de a"mento3anc)os para pel,c"las radio$r*1icasRe$la milimetradaNe$atoscopio

Pel,c"las radio$r*1icas

Tama9o : 5 ; +

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Es el interrogatorio que se le reali0a al paciente" este puede ser directo" es decir

cuando la in%ormacin la proporciona el mismo paciente o indirecta a trave0 de una

tercera persona.

&a anamnesis consta de las siguientes partes9 %iliacin" en%ermedad actual"

cuestionario de salud general" evaluacin del cuestionario # determinacin del

riesgo para tratamiento estomatolgico.

1.1 FILIACIN

:egistrar en los espacios en 'lanco lo siguiente

a. Apellido ! No"#$e%los nom'res # apellidos completos del paciente.'. Ed&d%+e registrar en a;os.

c. Se'o%+e registrar Femenino F$ o irn" lote" ?@A ur'ani0acin" distrito

# provincia.

-. Tel/0o,o e-"&il% +e registrar los n3meros tele%nicos # el correo

electrnico que utili0a el paciente %recuentemente.

i. G$&do de i,($))i2,%+e registrar sin instruccin" primaria" secundaria"

superior.

(. P$o0ei2, O)p&)i2,% +e registrar la ocupacin principal la

ocupacin pasada en caso de (u'ilacin.

B. E, )&o ,e)e&$io )o",i)&$ &%+e registrar la re%erencia de un %amiliar

o una persona cercana al paciente en sea necesario como urgencia con

nom're # tel!%ono.

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1.3ENFERMEDAD ACTUAL

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actualmente # que medicacin esta reci'iendo :egistrarlo estos datos en el

espacio de ampliacin.

1.7.1.- Le +&, I,di)&do 8e (ed +& (e,ido o (ie,e%

lergias +I ?= Fie're reumtica +I ?= ?euralgia +I ?=

nemia +I ?= Hepatitis +I ?= lg3n tumor +I ?=

Dia'etes +I ?= In%eccin ven!rea +I ?= 4rastornos -ormonales +I ?=

4u'erculosis +I ?=En%ermedadcardiaca

+I ?= En%ermedad renal +I ?=

Epilepsia +I ?=Ulceragastrointestinal

+I ?=

rtritis +I ?= En%ermedad de lapiel

+I ?= =tras en%ermedades Cules

mpliacin9

1.7.3.- H& 0$ido (ed o 0$e de%

Dolor deca'e0a

+I ?=Diarreas%recuentes

+I ?= Fie'res %recuentes +I ?=

4os con

sangre

+I ?= Dolor de -uesos +I ?= Dolor de estomago +I ?=

2!rdida depeso

+I ?= =rina %recuente +I ?= :es%ros continuos +I ?=

Hemorragia +I ?=Cansancio ales%uer0o

+I ?=

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anormalmente a alg3nmedicamentoSolo p&$& "9e$e+u%re Ud. de trastorno en su

periodo menstrual

+I ?= Cules

Est usted em'ara0ada +I ?=

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&a 3ltima visita al dentista %ue -ace un a;o.

+e cepilla los dientes dos veces al dia" antes del desa#uno # depsues delas

comidas.

+us encas sangran espordicamente cuando usa el cepillo dental.

Ha perdido dos Bilos de peso en los tres 3ltimos meses Es al!rgico a la amo)ciilina penicilina$.

&e diagnosticaron gastritis -ace dos a;os.

ctualmente toma aspirina una ve0 al da

:e%iere su%rir de dia'etes pero no acude a sus controles ni reci'e

medicaciKn

RESUMEN = E4ALUACIN DEL CUESTIONARIO

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

I?4EC=?+U&49JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJFec-a9JJJJJJJJJJJJJ:egistrar la interconsulta solicitada de acuerdo a la necesidad derecomendaciones #Lo sugerencias para el posterior tratamiento.

RIESGO E, e(e ep&)io e de#e$; de(e$"i,&$ el $ieo p&$& el ($&(&"ie,(o e,

el p&)ie,(e de &)e$do & lo iie,(e% R1% p&)ie,(e i, e,0e$"ed&de ,i i,(o"&(olo5& ope)+o&.

P&)ie,(e )o,ide$&do &p&$e,(e"e,(e &,o. R3% P&)ie,(e )o, e,0e$"ed&d di&,o(i)&d& ! )o,($ol&d&. R7% P&)ie,(e )o, e,0e$"ed&d di&,o(i)&d& ,o )o,($&l&d&. Re8ie$e

i,(e$)o,l(& R:% P&)ie,(e )o, i,o ! i,(o"& ope)+oo de (e,e$ ,&

e,0e$"ed&d ,o di&,o(i)&d&. Re8ie$e i,(e$)o,l(&

II.- E>AMEN CLNICO

3.1GENERAL

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*.E)(o)op5&% MEG"2+"2E$9JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ,. F,)io,e 4i(&le% 4emperatura9 JJJJJJJ 2ulsoJJJJJJJJ 2. JJJJJJJJJJJJJJJF.:esp.9 JJJJJJJJJ

.Tipo )o,(i()io,&l%

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3.3.1 E>OBUCAL%

*. Ce?&%+imetrica" asimetricaA ?ormomacromicroc!%aloA

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En la unin del paladar duro # 'lando se pueden evidenciar dos depresiones" las

%oveolas # en la lnea media de la 0ona anterior se o'serva la papila piri%orme" Un

poco ms posterior # a am'os lados de la lnea media" se o'servan pliegues

transversales" son las rugosidades palatinas

P. Bl&,do%El paladar 'lando se encuentra tapi0ado por una mucosa relativamente

ms vasculari0ada que la del paladar duro" pero ms plida que la de la pared

posterior 'ucal. En la lnea media del paladar 'lando" se o'serva la 3vula.

O$o 0&$i,e% @li&"e,(o p(e$io"&'il&$JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

Le,&%4opogr%icamente se divide en9 a$ Dorso '$ Vientre c$ Mordes derec-o e

i0quierdoA cada regin se su'divide en tres tercios" anterior o punta" medio #

posterior" el dorso lingual est marcado por un surco en la lnea media" presenta

las papilas calici%ormes que estn dispuestas en %orma de OVO invertida" son

redondas" eritematosas" en n3mero de 8 a *, # miden entre / # 1 mm de dimetro.

&os tercios medio # anterior se encuentran las papilas %ungi%ormes" de * mm dedimetro # de las papilas %ili%ormes que son pro#ecciones delgadas # 'lanquecinas.

los lados estn u'icadas las papilas %oliceas" en la cara ventral se o'servan las

Venas :aninas. &a mucosa del vientre lingual" es de color rosado intenso.

Pio de Bo)&% 4opogr%icamente se clasi%ica en derec-o e i0quierdo" tercio

posterior medio # anterior. Es%cil o'servar el %renillo lingual que se inserta en la

porcin ventral media o anterior de la lengua # el piso de la 'ocaA en am'os lados

del %renillo se u'ican dos ori%icios" los =stium Um'ilicale" correspondientes a la

salida del Conducto de P-arton de la glndula su'ma)ilar" ms peri%!ricamente se

pueden o'servar unos pliegues transversales" que corresponden a los Conductos

de :ivinus de las glndulas su'ma)ilares.

&a mucosa que tapi0a el piso de la 'oca es relativamente ms vasculari0ado" por

lo que su color es de un rosado intenso.

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E,)i&% Esta mucosa es d! color rosado plido. &a enca que 'ordea los dientes se

pro#ecta en %orma de papilas # a su ve0 se divide en9 enca li're # enca ad-erida.

&a enca li're" recu're el diente # la enca ad-erida es la que tapi0a directamente

el -ueso ma)ilar. &a enca ad-erida sana" de'e tener un aspecto parecido al de la

cscara de una naran(a ligeramente rugosa # con un puntillado$ no de'e -a'er

sangrado" ni un color rosado intenso.

3.- Die,(e% ='servar # anotar en los siguientes recuadrosN"e$o%

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ESPECIFICACIONES%

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C$e&(i,i,& +I" ?= $ :esultado9JJJJJJJJJJ Tie"po de )o&l&)i2, +I" ?= $

:esultado9JJJJJJJJJJJ

3. A,;lii de o$i,&+I" ?=$ 4ipo9 JJJJJJJJ :esultado JJJJJJJJ JJJJJJJJ

7.-E'&"e, Hi(op&(ol2i)o+I" ?=$ 4ipo9 JJJJJJJJJJ:esultado9JJJJJJJJJJJ:.- Fo(o$&05& Cl5,i)&%Frente" 2er%il" Moca cerrada" Moca a'ierta"

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Secuencia sistemtica:

Evaluacin por regiones:

I) A.T.M.:

Cndilo mandibular, cavidad glenoidea.

II) Naso-maxilar:

Tuberosidad, senos maxilares, tabique, cornetes,luz nasal, morfologa y trabeculado seo.

III) Mandiular:

Apsis coronoides, escotadura sigmoidea, ramaascendente, ngulo mandibular, cuerpomandibular, conducto dentario inferior, snsis!parasnsis, morfologa y trabeculado seo.

I!) "el proceso dentoalveolar:

"# $ueso alveolar %&eabsorcin sea alveolar'patrn (orizontal o vertical, distribucinlocalizada o generalizada, gravedad leve,moderada o severa#.

)# *iezas dentarias %+e ". a ). y de -. a .#Corona' caries y restauraciones, &aces' /ongitudradicular, n0mero y morfologa, Aspecto deconductos' pulpolitos, rellenos de conductos,

reabsorcin interna y1o externa y fracturasradiculares.

-# 2rea periapical' 3spacio periodontal, lminadura, 4&/ e 4&5 asociada a, trab6culas adyacentes.

I4 DIAGNSTICO

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:.1 DIAGNSTICO DEL ESTADO DE SALUD GENERALJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

En este espacio se de'e registrar las en%ermedades de carcter sist!mico enorden decreciente.E(m92+ paciente aparentemente sano$2E paciente aparentemente en%ermo$ 9Identi%icacin de la en%ermedad+ituacin de riesgo

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En este recuadro se registrar el plan de tratamiento I?4EG:l sugerido.Colocar primero los tratamientos por especialidad # que requieren ms prontaatencin.Especi%icar los diversos tipos de tratamiento.