donde estn los pacientes y las prcticas de riesgo

Granada 29 de Mayo 2009. II Jornada sobre la mejora de seguridad del paciente en Atención Primaria.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

¿ Dónde están los pacientesy las prácticas de riesgo?

Seguridad del Paciente


Objetivos del taller• Identificar Eventos Adversos (EA) e incidentes en tu área de trabajo.

• Conocer herramientas disponibles para identificar y priorizar riesgos sanitarios.

• Llevar a cabo el análisis de un incidente/ suceso adverso.


Guión docenteExposición teórica con 4 actividades participativas 4 actividades de desarrollo en grupo:

• Descripción de un incidente de seguridad en tu práctica habitual, barreras que lo impidieron y el posible efecto adverso que se pudo producir.

• Descripción de posibles errores en la vida cotidiana y soluciones puestas a los mismos.

• Análisis con espina pescado de un efecto adverso/ análisis con espina de pescado de los incidentes vistos previamente.

• Estudio de la magnitud, trascendencia y barreras para evitar el incidente/ suceso adverso.


Agenda del taller• 16:05h. Conceptos de riesgo/Riesgo asistencial.

• 16:20h. Ejercicio práctico.

• 16:30h. Puesta en común• 16:40h. Ejercicio sobre errores cotidianos.

• 16:50h. Conceptos de error/ práctica segura y gestión de riesgo asistencial.

• 17:05h. Ejercicio análisis suceso adverso con espina de pescado/ magnitud y barreras del suceso

• 17:35h. Puesta en común

• 17:50h. Breve reseña al APEAS. Conclusiones. Evaluación taller


¿Hay pacientesde riesgo?

¿Hay riesgo en lapráctica asistencial ?

¿Cometemos errores?

¿ QUÉ ES RIESGO?


¿Qué es riesgo?


RIESGO:La posibilidad de sufrir un daño o

pérdida


¿Hay riesgo en lapráctica asistencial ?

¿Cometemos errores?

¿QUÉ ES RIESGO?

¿Hay pacientesde riesgo ?


Hace 25 siglos yapreocupaba.

“Es el precio a pagar por los modernos métodos”Barr

“Enfermedades del progreso de la medicina”Mosser


¿De qué partimos?• La información sobre los errores médicos y los eventos adversos

es muy reciente.

• Solo a partir de los años 60 se empezaron a publicar estudios sobre efectos adversos y errores médicos.

• En los 90 se comenzó a disponer de evidencia– Harvard Medical Practice Study (EE.UU) (1991)

– Quality in Australian Healthcare Study (Australia) (1995)– To error is human (IOM – EE.UU) (1999)– An organization with memory (R.U) (2000)– Otros estudios en Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia,

Nueva Zelanda

– En España ENEAS/ APEAS


Cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que

se produzca un daño, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener

consecuencias negativas para los pacientes.

El riesgo asistencial


Medicamentos

Aplicación

de técnicas

innecesarias

Error diagnóstico

Retraso diagnóstico

Seguimiento

pacientes

Infección

nosocomial

5 TAC abdominales

radian de media como

la explosión de

Hiroshima

Reingresos Úlceras de decúbito

Cirugía errónea

CaídasComplicaciónanestésica


Rx a una embarazada

Error en la administraciónde las vacunas: pauta, dosisregistro

Retraso en el diagnóstico

Equivocaciones en losRegistros de historia clínica

Inadecuada atención aun paciente en urgencias

Prescripciones incorrectas: alergiasInteracciones, dosis inadecuadas…

Derivaciones inapropiadas

Úlceras de decúbito

Polimedicados

Infecciones

Resultados anómalos sin

actuación posterior.

Carta de derivación que seretrasa


Paciente Personal asistencial

Entorno Instalaciones Tecnología….


Interacciones para el riesgo asistencial

Errores latentes

Características Errores activos


Decisionesclínicas

Aplicaciónde la decisión

Paciente

•• Comunicación

• Trabajo en equipo

• Cuidados

• …

•• Diagnóstico

• Tratamiento

• Prevención

•• Edad

• Comorbilidad

• Nivel educativo

• Personalidad

•Autonomía…


Errores activos.


El riesgo asistencial. Sucesos adversos


Efecto adverso:

Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso asistencial.

Incidente:

Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido

..

El riesgo asistencial. Sucesos adversos


Sucesos adversos relacionados con el uso de medicamentos (adverse drug events):

Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de medicamentos. Incluye:

– Reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el uso habitual y apropiado de los mismos en la prevención y tratamiento de enfermedades.

– Errores de medicación

debidos a la utilización inadecuada, por omisión o comisión de un medicamento.


CONCEPTOS DE RIESGOASISTENCIAL


• María de 83 años, con ICC y con insuficiencia renal, acude con dificultad a laconsulta con su hija.

• La paciente tiene un poco más de “fatiga”.

• El Dr. Dudas, decide realizar un electrocardiograma pero ese día no está la enfermera habitual así que envía a la paciente al mostrador.

• A lo largo de la mañana, el Dr. recuerda que todavía no ha visto el EKG de María.

• Pregunta en el mostrador y le dicen que ha sido citada para la semana que viene.

• Preocupado llama por teléfono a su domicilio.

• La hija le cuenta lo que ha pasado.

• Se decide que volverán al centro de salud de nuevo en lo que queda de mañana para realizar el EKG.

CASO 1


• ¿ Consideras que existe algún riesgo para la paciente?

SI

NO


• ¿Crees que se ha producido un suceso adverso?

–SI.

–NO.

–¿ Es un efecto adverso?

–¿ Es un incidente?


• El Dr. Dudas esta mañana está además de avisos, por lo que su agenda es algo más corta que otras veces.

• Mientras atiende al Sr. Malasuerte, le llaman por teléfono para valorar la atención de una paciente de 90 años, inmovilizada, que es de un médico de la consulta de por la tarde.

• Parece que el aviso, se trata de una gastroenteritis, pero entra en su historia para valorar si tiene alguna otra enfermedad.

• Sin volver a cambiar de historia clínica hace una receta al Sr. Malasuerte de Naproxeno para una migraña.

• En la historia que tiene abierta no hay antecedentes de alergias ni episodios de ulcus.

• Días más tarde, el Sr. Malasuerte es ingresado en el hospital por una hemorragia digestiva alta secundaria al tratamiento con AINES ( en su historia constaba antecedente de ulcus por AINES)

CASO 2


• ¿ Consideras que existe algún riesgo para la paciente?

SI

NO


• ¿Crees que esto es un suceso adverso?

–SI

–NO.

–¿ Es un efecto adverso?

–¿ Es un incidente?


Actividad 1. Describe un incidente de seguridad del paciente en tu práctica habitual


Actividad 1. Describe el posible efecto adverso ligado a dicho incidente.


Actividad 1. Describe las barreras que impidieron el posible efecto adverso.


La Sra. Plástez, viene por un dolor de garganta.

El Dr. Dudas, le pauta antibiótico.

La paciente es alérgica a ese antibiótico y asíconsta en la historia.

CASO 1


Toma el antibiótico y tieneReacción alérgica

Antes de tomar elantibiótico lee el

prospecto

En la farmacia la conocen y le dicen que no debe tomarlo

PrescripciónMédica.

La paciente diceal Dr. que es alérgica.

El médico se da cuentade la prescripción errónea

El sistema informáticoimpide la prescripción


Analicemos los errores¿Por qué ocurren…?

– Las personas cometemos errores.


ACTIVIDAD 2. Busca una situación de error en tu vida cotidiana..

Situación 1:

Situación 2:

Cuando me quito las gafas, las olvido en cualquiersitio. En ocasiones, cuando no las encuentro tengoque conducir sin ellas.

Cuando voy a comprar siempre se me olvida algunacosa y eso hace que tenga que volver al super…


ACTIVIDAD 2. ¿Tienes solución para ese error cotidiano ?.

Me he comprado un cordón para las gafas y una fundaque puedo pegar en las trabillas del pantalón.

Solución 2:

Solución 1:

Ahora hago una lista siempre y tacho. Nunca voy sin lista a comprar.


ACTIVIDAD 2. Existen múltiples situaciones de error en la vida cotidiana.

LECCIONES:LECCIONES:

�� Errores en nuestra vida cotidiana: unos mErrores en nuestra vida cotidiana: unos máás y otro menoss y otro menos……��Consecuencias de distinto grado.Consecuencias de distinto grado.��Nos permiten conocernos.Nos permiten conocernos.��Se repiten.Se repiten.��Intuitivamente buscamos soluciones para evitarlos..Intuitivamente buscamos soluciones para evitarlos..


Analicemos los errores

¿¿Por quPor quéé ocurrenocurren……??

––Las personas cometemos errores.Las personas cometemos errores.

––El sistema es la causa de que se El sistema es la causa de que se

produzcan erroresproduzcan errores


El sistema nos puede ayudar a confundirnos.

Por favor, cuente los puntos negros:

��Catorce

��Cinco

��Treinta

��Ninguno ��


• Bases científicas del error humano.

• El ser humano es falible.

• No podemos cambiar la condición del ser humano.

• Sí podemos cambiar las condiciones en las que trabaja el ser humano.

• El problema es la interacción del individuo con el sistema.


Errores personales versus errores del sistema


Los desastres ocurren cuando ...

Ocurre una alteración inicial Y ADEMÁS…………………………………

� Las defensas fallan en la detección y/o protección frente a esa alteración inicial.

� Para que esto ocurra habitualmente es necesario que fallen varias defensas.


Modelo explicativo

Fallos latentes Condiciones detrabajo

Fallos deactividad

(actos inseguros)

¡Efecto

Adverso!

• Omisión

• Distracciones

• Errores

• Fallos de atención

• Omisión

• Distracciones

• Errores

• Fallos de atención

Organización

Gestión

Organización

Gestión

• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletos• Escaso nivel de

automatización• Incorrecto mantenimiento de instalaciones• Insuficiente estandarización de procesos, ...








Atención a la salud segura

AtenciAtencióón libre de dan libre de dañños evitables.os evitables.

Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a:Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a:

��reducir la probabilidad de aparicireducir la probabilidad de aparicióón de fallos y n de fallos y errores. errores.

��aumentar la probabilidad de detectarlos cuando aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren.ocurren.

��mitigar sus consecuencias.mitigar sus consecuencias.


Mejorar la seguridad del paciente

depende de un aprendizaje continuo

sobre como interaccionan los

diferentes componentes del sistema


Fases de la Gestión de Riesgos

� IDENTIFICACION� EVALUACION

� FRECUENCIA� GRAVEDAD

� TRATAMIENTO� PREVENCION� ADMINISTRACION� FINANCIACION

TRATAMIENTO

EVALUACION

IDENTIFICACION


ESTAR ATENTOS…, ESTAR ALERTA


Herramientas para identificar riesgos

• LISTAS DE CHEQUEOS• LISTAS ESPECIFICAS. HOJAS

• REGISTROS - DOCUMENTACION• ENTREVISTAS

• BIBLIOGRAFIA

• HERRAMIENTAS DE CALIDAD


Sistemas de notificación ( incidentes/ eventos adversos ).Es un buen sistema de identificación de situaciones de riesgo

Información voluntaria y anónima por escrito de situaciones que han lesionado o podrían haber lesionado a un paciente.

• Se basa en el análisis de:

1. ¿QUÉ HA PASADO?2. ¿POR QUÉ HA PASADO?3. ¿QUÉ HACER PARA EVITARLO?

• NO EN ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE?

Identificar el Riesgo


Limitaciones sistemas de notificación incidentes

� No saber qué hay que comunicar.

� El incidente era poco importante.

� El incidente ya ha ocurrido antes.

� Miedo a problemas legales.

� No tengo tiempo.

� No es una prioridad.

� No sirve para nada.

� No ha demostrado su eficacia.


Herramientas de calidad para identificar riesgo asistencial

VisiVisióón prospectiva n prospectiva (AMFE):(AMFE):

–– Antes de que se produzcanAntes de que se produzcan

–– AnAnáálisis lisis ““a prioria priori””

–– Objetivo: El suceso adverso nunca deberObjetivo: El suceso adverso nunca deberíía ocurrira ocurrir

VisiVisióón retrospectiva n retrospectiva (ACR):(ACR):

–– Una vez se han producidoUna vez se han producido

–– AnAnáálisis lisis ““a posterioria posteriori””

–– Objetivo: El suceso adverso no deberObjetivo: El suceso adverso no deberíía volver a ocurrira volver a ocurrir


Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)

•• Estudio sistemEstudio sistemáático y proactivo de los procesos:tico y proactivo de los procesos:

–– ¿¿QuQuéé puede fallar? (puede fallar? (failurefailure modesmodes))

–– ¿¿Por quPor quéé puede ocurrir? (puede ocurrir? (failurefailure causes)causes)

–– ¿¿QuQuéé consecuencias tiene el fallo? (consecuencias tiene el fallo? (failurefailure effectseffects))

•• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos productos

a fin de identificar posibles fallos en su empleo a fin de identificar posibles fallos en su empleo


Análisis de las Causa Raíz ACR

• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos

adversos o incidentes a fin de determinar los factores subyacentes

que han contribuido a su aparición.

• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y

procesos, más que conductas individuales).

• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para

disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.


Objetivos del análisis de causas raíz

•• ¿¿QuQuéé ocurriocurrióó??

•• ¿¿Por quPor quéé paspasóó??

•• ¿¿Puede evitarse que ocurra otra vez?Puede evitarse que ocurra otra vez?


ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas

• Técnica del grupo nominal

• Lluvia de ideas

• Diagrama de Ishikawa

• Tablas de análisis

• Diagrama de los ¿Por qué?

• …


Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)

PROBLEMAPROBLEMA(efecto)(efecto)

TareasFactores

individualesFactores

ambientalesRecursos

Comunicación Formación ycapacidad

Forma de trabajo enequipo

Factores delpaciente

Organización


Caso nº 3. Establece las posibles causas del siguien te suceso adverso.


• Carmen es hipertensa y tiene tos con el IECA que toma.

• Su médico cambia la medicación a losartán.

• Al cabo de unos meses cuando vuelve por la consulta nos pide el medicamento para la tos y pone encima de la mesa un

envase de enalapril.

• Nos reitera que se ha recetado en varias ocasiones desde la

última vez.

• Se comprueba a través del sistema informático y es cierto.

• El médico se da cuenta de que no se cerró la prescripción.

• Carmen ha estado con tos muchos meses.

CASO nº 3


PROBLEMAPROBLEMA(efecto)(efecto)


TareaCondiciones de trabajo

Paciente

Suplente

Falta comunicación

No confirmación

Rutinas de trabajo

No cerrar medicación

Sobrecarga

Comunicación

Error de prescripción

tener prisa

Mal funcionamiento informática

No facilitar hoja medicación No implicación en su

tratamiento

Com. Con enfermería

Falta de alertas sobre prescripciones abiertas


Magnitud del riesgo

Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente –Raro


Trascendencia del riesgo

– Gravedad

Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Pro longaciónde muerte permanente médica o de estancia/

o total quirúrgica reingreso

– Impacto

Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insi gnificante


Matriz de evaluación de riesgos

Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico

Frecuente** ** ** **** ****

Probable** ** ** *** ***

Ocasional* ** ** ** ***

Infrecuent

e * * ** ** ***Rara

* * ** ** **

TRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIASTRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS

PR

OB

AB

ILID

AD

PR

OB

AB

ILID

AD

**** Riesgo

intolerable

*** Riesgo importante

**Riesgo moderado

* Riesgo bajo


Caso nº 3. Establece su magnitud/ trascendencia. Est ablece posibles bar reras.


Ingeniería de los factores humanos

Rama del conocimiento especializada en Rama del conocimiento especializada en el diseel diseñño eficiente y pensando en las o eficiente y pensando en las instalaciones, tecnologinstalaciones, tecnologíías y dispositivos as y dispositivos con el fin de mejorar la seguridad y la con el fin de mejorar la seguridad y la fiabilidad de los procesos. fiabilidad de los procesos.

Wade J, Ross Baker G, Fraser P et al. Building a Safer System: A National Integrated Strategy for Improving Patient Safety in Canadian Health Care. Ottawa: National Steering Committee on Patient Safety, 2002 (disponible en http://www.patientsafetyinstitute.ca/resources/publications_new.html )


Pensando en las personasPensando en las personas…………..

• Dispositivos de manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender.

• Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos.

• Limitación de los dispositivos y equipos utilizados.

• Reducir la dependencia de la memoria: check-lists, recordatorios, protocolos y sistemas de ayuda a

la decisión,...

• Automatización en alarmas, monitorización de pacientes,…

• Mejorar la visibilidad y la forma de dar la información.

• Estandarización en indicación de fechas, dosis,…

• Diseño adaptado a los pacientes.

• Programas de mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología y vigilancia de

incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías médicas.

• Condiciones ambientales: silencio, iluminación, mobiliario, ergonomía,...

• Salud física y psíquica de los profesionales: fatiga, estrés,…


Medidas de mejora en el etiquetado


SEGURIDAD CLÍNICAEN ATENCIÓN PRIMARIA


48 Centros de salud

452 Profesionales

251 Médicos de Familia

49 Pediatras

152 DUE

96.047 Consultas

ESTUDIO APEAS


ObjetivosMejorar el conocimiento en relaciMejorar el conocimiento en relacióón con la seguridad del paciente en APn con la seguridad del paciente en AP

•• Magnitud, trascendencia e impacto de los EAMagnitud, trascendencia e impacto de los EA

•• CaracterCaracteríísticas de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la asticas de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la apariciparicióón n

de EA evitables. de EA evitables.

•• Factores que contribuyen a la apariciFactores que contribuyen a la aparicióón de EAn de EA

Incorporar a la agenda de los equipos de AP objetivos y actividaIncorporar a la agenda de los equipos de AP objetivos y actividades encaminadas a la des encaminadas a la

mejora de la seguridad del paciente.mejora de la seguridad del paciente.

Identificar los EA de mayor trascendencia para diseIdentificar los EA de mayor trascendencia para diseññar estrategias preventivas que ar estrategias preventivas que faciliten la gestifaciliten la gestióón del riesgo asistencial y la minimizacin del riesgo asistencial y la minimizacióón de los EA en AP.n de los EA en AP.


Estudio APEAS. Conclusiones

• Baja frecuencia de EA, de carácter leve.

• El 70% de los EA son evitables

• Múltiples causas: fármacos, comunicación, gestión y cuidados

• Peor curso evolutivo como consecuencia más común


Estudio APEAS.

Aportaciones para la práctica

• Estandarizar la información sobre fármacos.

• Actualización permanente de los procedimientos

y cuidados

• Mayor entrenamiento en la entrevista clínica

• Elaborar estrategias para mejorar la seguridad


Elaborar estrategias preventivas de los efectos adversos en atención primaria es altamente efectivo, pudiéndose evitar el 70% de los efectos adversos en general, y el 80% de los efectos adversos graves en particular.

CONCLUSIÓN

donde estn los pacientes y las prcticas de riesgo

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